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1、1 動 脈 血 氣 分 析 操 作 2 最 薄 弱 的 環(huán) 節(jié) - 分 析 前 階 段 分 析 前 階 段 是 一 個 主 要 的 導 致 誤 差 的 階 段 , 且 經(jīng) 常 被 忽 視 。 由 于 氣 體 的 不 穩(wěn) 定 性 和 新 陳 代 謝 , 血 氣 參 數(shù) 特 別 容 易 受 分 析 前 階 段 誤差 的 影 響 。 分 析 前 誤 差 可 能 會 影 響 測 量 的 結(jié) 果 影 響 病 人 的 診 斷 和治 療 3 正 確 處 理 樣 本 的 重 要 性“Collection of a blood specimen, as well as its handling and tran
2、sport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” 血 樣 的 采 集 、 處 理 和 運 送 , 是 臨 床 實 驗 室 分 析 是 否 準 確 , 以及 最 終 是 是 否 正 確 處 理 患 者 的 關(guān) 鍵 因 素 。 NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards 美 國 臨 床 實 驗 室 標 準 委 員 會 NCCLS
3、Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard一 個 不 準 確 的 結(jié) 果 , 比 沒 有 結(jié) 果 更 糟 糕 ! 4 完 整 填 寫 化 驗 單 選 擇 采 樣 器 病 人 呼 吸 狀 況 動 脈 留 置 管 準 備分 析 前 階 段 準 備采 樣儲 存 運 輸上 機 上 機 前 準 備 輸 入 必 要 信 息 部 位 選 擇 如 何 采 樣 儲 存 條 件 注 意 事 項 5 準 備 -完 整 填 寫 化 驗 單 - 注 明 體 溫患
4、者 體 溫 對 測 定 值 的 影 響 儀 器 的 “ 溫 度 校 正 ” 功 能 , 可 將 測 量 值 校 正 到 患 者 的 實 際 溫 度 ( 測 量 室的 穩(wěn) 定 為 37度 ) PaO2 PaCO2 pH體 溫 高 于 37 時 , 體 溫 每 1 7.2% 4.4% 0.015體 溫 低 于 37 時 , 體 溫 每 1 7.2% 不 明 顯 不 明 顯 6 吸 氧 對 PaO2有 直 接 的 影 響 采 血 前 , 如 患 者 情 況 允 許 , 應 停 止 吸 氧 30分 鐘 或 者 采 血 時 記 錄 給 氧 濃 度 當 改 變 吸 氧 濃 度 時 , 要 經(jīng) 過 15分
5、鐘 以 上 的 穩(wěn) 定 時 間 再 采 血 機 械 通 氣 病 人 , 取 血 前 30分 鐘 呼 吸 機 設(shè) 置 應 保 持 不 變 摘 自 楊 小 麗 .血 氣 分 析 有 關(guān) 問 題 探 討 .心 血 管 康 復 醫(yī) 學 雜 志 , 1999, 8( 1) :57-59. 注 明 吸 氧 濃 度準 備 -完 整 填 寫 化 驗 單 - 7 含 脂 肪 乳 劑 的 血 標 本 會 嚴 重 干 擾 血 氣 電 解 質(zhì) 測 定 , 還 會 影 響 儀 器 的 性 能 盡 量 在 輸 注 乳 劑 之 前 取 血 , 或 在 輸 注 完 脂 肪 乳 劑 12h后 ( 血 漿 中 已 不存 在 乳
6、糜 ) 才 能 送 檢 血 氣 申 請 單 上 必 須 注 明 病 人 使 用 脂 肪 乳 劑 及 輸 注 結(jié) 束 時 間 堿 性 藥 物 大 劑 量 青 霉 素 鈉 鹽 氨 芐 青 霉 素準 備 -完 整 填 寫 化 驗 單 - 注 明 使 用 的 特 殊 藥 物采 血 應 盡 量 在 病 人 用 藥 前 進 行 8 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋 作 用 9 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋 作 用 0.05 mL0.45 mL 0.55 mL 1.0 mL 1.05 mL 全 血稀 釋 5 % 10 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋
7、 作 用 0.05 mL0.45 mL 0.55 mL 0.60 mL 血 漿稀 釋 10% 11 電 解 質(zhì) 1 0 %準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋 作 用pCO2 5 % 12 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋 作 用 - - 13 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋 作 用 14 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 稀 釋 作 用 15 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 電 解 質(zhì) 結(jié) 合 作 用 Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-ba
8、lanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33. 16 準 備 采 樣 器 的 選 擇 肝 素 的 鈣 結(jié) 合 樣 本 正 確 的 cCa2+ 應 為 1.15mmol/L 如 使 用 50 I.U. 的 未 經(jīng) 離 子 平 衡 的 固 體肝 素 時 , 測 得 的 濃 度 是 1.08 mmol/L 降 低 0.07 mmol/L, 相 當 于 cCa 2+ 參
9、考 范 圍 (1.15 - 1.29 mmol/L)的50% 1 .1 5 1 .0 8正 常 值 參 考 范 圍 1 .1 51 .2 9 17 準 備 采 樣 器 的 選 擇 -理 想 肝 素 電 解 質(zhì) 平 衡 肝 素 部 分 平 衡 : 中 和 了 部 分 負 電 荷 , 呈 弱 陰 性 全 平 衡 : 中 和 所 有 負 電 荷 , 呈 電 中 性電 解 質(zhì) 平 衡肝 素 易 溶 合 , 可 觀 察 18 準 備 采 樣 器 的 選 擇 -血 氣 針 對 比 PICO 70 A B C 類 型 固 體 肝 素 鋰 固 體 肝 素 鋰 固 體 肝 素 鋰 固 體 肝 素 鋰平 衡 化
10、專 利 的 、 唯 一 的 電 解 質(zhì) 平 衡 化處 理 過 的 肝 素 : 鉀 ( K +) 、 鈉( Na+)、 鈣 ( Ca2+) 只 有 鈣 ( Ca2+) 平 衡 的 肝素 無 電 解 質(zhì) 平 衡 化 處 理 無 電 解 質(zhì) 平 衡 化 處 理濃 度 60IU/ML 30 IU/mL 7 IU/mL或 100 IU/mL 7 IU/mL或 100 IU/mL混 合 均 勻 的 分 布 在 采 樣 器 內(nèi) 的 纖 維片 上 , 利 于 肝 素 和 樣 本 的 混 合 、 噴 灑 在 管 壁 上 , 不 易 混 合 一 個 固 體 肝 素 球 在 管 壁上 ; 不 易 溶 解 , 和 樣
11、 本混 合 困 難 塊 狀 肝 素 放 置 在 采 血 針 的乳 頭 管 壁 內(nèi) 側(cè) , 容 易 造 成堵 塞 不 易 混 合針 筒 無 硅 膠 涂 層 有 硅 膠 涂 層 有 硅 膠 涂 層 有 硅 膠 涂 層密 封 帽 無 死 腔 , 完 全 封 閉 不 密 封 , 不 能 隔 絕 空 氣 ,易 污 染 有 死 腔 殘 留 密 封 19 準 備 采 樣 器 的 選 擇 -雷 度 血 氣 針 PICO全 電 解 質(zhì) 平 衡 肝 素 , 排 除 電 解 質(zhì) 測 量 錯 誤固 體 高 濃 度 肝 素 , 充 分 抗 凝 同 時 無 稀 釋 誤 差 先 進 的 氣 道 設(shè) 計 , 快 速 充 盈
12、并 排 除 氣 泡 干 擾斜 面 短 滑 , 不 易 刺 穿 動 脈 20 要 獲 悉 病 人 呼 吸 的 真 實 情 況 , 病 人 最 好 處 于 穩(wěn) 定 的 通 氣 狀 態(tài) 至 少 休 息 5分 鐘 通 氣 設(shè) 置 保 持 20-30分 鐘 不 變 穿 刺 所 致 的 疼 痛 和 焦 慮 可 能 會 影 響 呼 吸 的 穩(wěn) 定 , 采 血 時 應 注意 盡 量 減 輕 疼 痛 21 準 備 -動 脈 留 置 管 準 備 動 脈 導 管 中 使 用 的 液 體 必 須 完 全 排 除 , 以 避 免 血 樣 的 稀 釋 推 薦 排 出 量 相 當 于 導 管 死 腔 體 積 3-6倍連 續(xù)
13、 采 自 同 一 病 人 PaO 2 PaCO2 pH K+ Na+ Cl- Ca2+ tHb cGlu mmHg mmol/L樣 本 A 放 掉 推 薦 劑 量 溶 液 116.7 50.5 7.271 3.8 130 101 1.00 6.2 9.6樣 本 B 僅 放 掉 1ml鹽 溶 液 ,導 管 看 上 去 紅 色 129.3 35.9 7.275 2.5 137 113 0.61 4.6 6.9 22 采 樣 -常 用 動 脈 穿 刺 部 位肱 動 脈股 動 脈橈 動 脈 橈 動 脈 - 首 選p易固定,便于操作,病人易接受p尺動脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱 動 脈 : 不 易 固 定
14、 , 滾 滑 , 不 易 操 作股 動 脈 p 易 固 定 , 操 作 復 雜p 解 剖 位 置 較 深 , 易 感 染 23 準 備 就 緒 后 , 采 血 者 用 中 指 和 食 指 , 沿 著 動 脈 的走 向 , 固 定 橈 動 脈 , 并 感 受 其 搏 動針 頭 的 三 角 斜 面 朝 上 , 按 動 脈 的 流 向 , 和 動 脈 平行 , 以 大 約 30-45度 的 角 度 刺 入 皮 膚動 作 輕 緩 , 勿 一 下 用 力 過 猛 , 穿 透 動 脈采 樣 部 位 的 選 擇患 者 平 臥 位 , 穿 刺 側(cè) 大 腿 稍 外 展 外 旋同 上 法 固 定 股 動 脈 ,
15、感 受 其 搏 動空 針 保 持 90 角 , 垂 直 刺 入 動 脈 , 皮 膚 進 針 部 位 應 在 脈 搏 搏 動 感 最 強 處緩 慢 進 針 直 到 看 見 鮮 血 進 入 針 芯橈 動 脈 股 動 脈 24 輕 緩 退 出 針 頭一 手 抽 出 針 頭 的 同 時 , 另 一 只 手 要 拿 著 紗 布 ,準 備 加 壓 止 血加 壓 止 血 橈 動 脈 至 少 在 5分 鐘 以 上 , 避 免 皮 下 血腫 的 產(chǎn) 生 。 肱 、 股 動 脈 加 壓 時 間 要 延 長如 果 抗 凝 動 能 不 好 , 則 至 少 應 在 10分 鐘 以 上 ,并 觀 察 穿 刺 部 位 有
16、無 出 血 跡 象 25 采 樣 -動 靜 脈 血 混 合即 使 只 混 合 了 少 量 的 靜 脈 血 , 也 會 使 結(jié) 果 發(fā) 生 明 顯 誤 差 , 尤 其 是pO 2和 sO2 可 能 發(fā) 生 于 , 如 , 在 定 位 到 動 脈 之 前 穿 到 了 靜 脈 靜 脈 動 脈 pO2 = 4 0 mmHg sO2 = 7 6 % pO2 = 1 0 0 mmHg sO2 = 9 8 %pO2 = 100 mmHg sO2 = 9 8 % 26 采 樣 -氣 泡 的 影 響甚 至 很 小 氣 泡 可 能 嚴 重 影 響 樣 本 pO2 一 個 相 對 注 射 器 內(nèi) 血 量 0.5 -
17、1.0 % 的 氣 泡可 能 造 成 顯 著 誤 差抽 取 樣 本 后 , 氣 泡 應 盡 早 排 除 在 和 肝 素 混 勻 之 前 在 樣 本 冷 藏 之 前 Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determi
18、nations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49. 27 采 樣 -氣 泡 的 影 響氣 泡 的 影 響 , 取 決 于 : 氣 泡 相 對 樣 本 體 積 的 大 小 樣 本 原 先 氧 狀 態(tài)空 氣 氧 分 壓 150mmHg 儲 存 情 況 連 續(xù) 采 自 同 一 病 人 PaO2mmHg樣 本 A - 沒 氣 泡- 立 即 分 析 71樣 本 B - 加 100 L空 氣- 0-4度 冷 存 30分 鐘 , 混 合 3分 鐘 88.3 28 采 樣 -采 集 動 脈 血 標 本 后充 分 混
19、 合 血 樣 - 讓 血 樣 與 抗 凝 劑 充 分 混 合垂 直 方 向 顛 倒 8 次 手 掌 滾 動 8 次 29 采 樣 毛 細 血 管 采 樣采 樣 部 位 :耳 垂指 尖胎 兒 頭 皮大 足 趾腳 后 跟 注 : 大 足 趾 和 腳 后 跟 不 應 用 年 齡 于 大 于 6個 月 的 病 人 30 采 樣 毛 細 血 管 采 樣指 導 原 則 :實 際 取 樣 前 暖 和 穿 刺 部 位 5-10分 鐘 , 溫 度 約 達 42 C,使 穿 刺部 位 動 脈 化 。 否 則 , 血 樣 本 僅 代 表 取 血 局 部 組 織 狀 況 , 而 不 代表 病 人 全 身 狀 況穿 刺
20、 時 避 免 擠 壓 穿 刺 區(qū) ( 防 止 血 液 和 組 織 液 混 合 以 及 溶 血 )去 掉 第 一 滴 血 , 采 集 第 二 滴 血 的 中 心 部 分 , 為 防 止 空 氣 進 入 毛細 管 , 從 血 樣 中 心 取 樣取 樣 后 立 即 與 肝 素 混 勻 , 避 免 血 樣 凝 固 , 混 合 毛 細 管 血 樣 時 可 用 磁 鐵 和 混 合 絲 進 行 樣 本 混 合 31 樣 本 儲 存 由 于 氣 體 的 不 穩(wěn) 定 性 和 血 液 新 陳 代 謝 , 儲 存 時 間 應 盡 量 減 少 -室 溫 下 少 于 10分 鐘 如 需 儲 存 超 過 10分 鐘 ,
21、應 冷 卻 (0-4 C) 來 降 低 新 陳 代 謝 - 在 冰 水 中 冷 卻 樣 本 , 不 要 直 接 放 在 冰 中 估 計 高 pO 2值 的 樣 本 應 立 即 分 析 32 樣 本 儲 存 新 陳 代 謝 繼 續(xù)pO2 因 為 氧 仍 被 消 耗pCO2 因 為 繼 續(xù) 有 CO2生 成pH 起 先 由 于 pCO2的 改 變 和 糖 酵 解cCa 2+ 因 為 pH的 改 變 會 影 響 Ca2+ 和 蛋 白 質(zhì) 的 結(jié) 合cGlu 因 為 葡 萄 糖 被 代 謝 掉cLac 由 于 糖 酵 解 33 樣 本 儲 存 -溶 血 的 影 響 導 致 血 細 胞 內(nèi) 的 K+,移
22、 向 細 胞 外 , 引 起 血 漿 cK+ 升 高 引 起 血 漿 cCa2+降 低 避 免 發(fā) 生 溶 血 在 零 度 以 下 儲 存 樣 本 混 合 時 動 作 過 于 猛 烈 吸 樣 過 猛 K + 150 mmol/L cK+=4mmol/L連 續(xù) 采 自 同 一 病 人 cK+ cCa2+mmol/L樣 本 A ( 立 即 分 析 ) 3.3 1.08 樣 本 B ( 冰 里 冷 存 25分 鐘 , 混 合 5分 鐘 ) 43.6 0.33 34采 樣 針 頂 端 的 血 經(jīng) 常 會 凝 集不 能 代 表 樣 本 放 置 的 血 樣 會 分 離 成 血 漿 和 血 細 胞沉 淀 的
23、 血 樣 不 均 勻 , 不 能 反 映 真 實 情 況混 合 不 充 分 導 致 測 得 的 血 紅 蛋 白 值 無 意 義上 機 -混 勻 , 排 數(shù) 滴 血 35 上 機 -輸 入 患 者 信 息 姓 名 和 編 號 體 溫 ( 默 認 37 C) 吸 氧 狀 況 ( 可 設(shè) 置 默 認 值 ) 36 使 用 固 體 的 電 解 質(zhì) 平 衡 肝 素 采 樣 前 盡 可 能 保 持 病 人 呼 吸 狀 況 一 段 時 間 穿 刺 時 注 意 不 要 意 外 地 將 靜 脈 血 混 到 動 脈 血 ; 排 除 動 脈 插 管 中 死 腔 體 積3-6倍 的 溶 液 采 樣 后 立 即 排 除 任 何 氣 泡 采 樣 后 立 即 充 分 混 合 血 樣 和 肝 素 如 儲 存 不 可 避 免 , 在 室 溫 下 不 超 過 10分 鐘 , 0-4 C 不 超 過 30分 鐘 。 如預 計 樣 本 的 pO 2 值 較 高 , 應 立 即 分 析樣 本 上 機 前 充 分 混 合 排 出 注 射 器 頂 端 的 數(shù) 滴 血 , 再 送 入 分 析 儀輸 入 患 者 相 關(guān) 信 息 注 意 事 項 小 結(jié) 37 更 多 血 氣 相 關(guān) 信 息 網(wǎng) 站 www.bloodgas.org www.deep-雷 度 公 司 全 球 網(wǎng) 站 中 文 網(wǎng) 站 38