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1、(Renal Insufficiency)腎 功 能 不 全 內(nèi) 容 概 念 急 性 腎 衰 慢 性 腎 衰 尿 毒 癥 v 泌 尿 功 能 （ 排 泄 代 謝 終 產(chǎn) 物 ）v 維 持 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡v 內(nèi) 分 泌 功 能腎 臟 的 生 理 功 能(Physiological function of the kidneys) 腎 臟 泌 尿 功 能 嚴(yán) 重 障 礙 ， 不 能 維 持 內(nèi)環(huán) 境 穩(wěn) 定 ， 并 造 成 :腎 功 能 衰 竭 的 概 念(Concept of renal failure)v 代 謝 產(chǎn) 物 及 毒 性 物 質(zhì) 蓄 積v 水 、 電 解 質(zhì)

2、 和 酸 堿 平 衡 紊 亂v 腎 臟 內(nèi) 分 泌 功 能 障 礙 (Acute renal failure)第 一 節(jié) 急 性 腎 功 能 衰 竭 各 種 原 因 引 起 腎 臟 泌 尿 功 能 在 短 期 內(nèi)急 劇 降 低 ， 水 、 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 紊 亂 及代 謝 廢 物 蓄 積 的 病 理 過 程 。急 性 腎 功 能 衰 竭 的 概 念(Concept of acute renal failure) 一 、 病 因(Causes) 病 因 舉 例腎 前 因 素 失 血 ， 脫 水 ， 休 克腎 性 因 素 急 性 腎 小 球 腎 炎 ， 腎 小 管 阻 塞腎 后 因

3、 素 尿 路 阻 塞 1、 腎 前 因 素(Prerenal acute renal failure)有 效 循 環(huán) 血 量 腎 血 管 收 縮 腎 血 流 灌 注 急 劇 GFR腎 前 性 急 性 腎 功 能 衰 竭(功 能 性 腎 衰 ) 腎 小 球 損 傷 腎 間 質(zhì) 疾 患GFR腎 性 急 性 腎 功 能 衰 竭(器 質(zhì) 性 腎 衰 )2、 腎 性 因 素(Intrarenal acute renal failure)腎 小 管 壞 死 腎 實(shí) 質(zhì) 損 害 3、 腎 后 性 因 素(Postrenal acute renal failure)尿 路 急 性 梗 阻 二 、 發(fā) 病 機(jī)

4、制 (Pathogenesis) v 腎 缺 血v 腎 小 管 阻 塞 v 原 尿 反 流v 細(xì) 胞 損 傷 1、 腎 缺 血 (Renal ischemia)1.1 腎 灌 注 壓 降 低 (decrease in renal perfusion pressure) 1.2 腎 血 管 收 縮 (contraction of renal vessels) 2、 腎 小 管 阻 塞(Obstruction of renal tubules )原 尿 排 出 受 阻少 尿 管 腔 內(nèi) 壓 升 高GFR腎 小 管 阻 塞 3、 原 尿 反 流(Reflux of urine)腎 小 管 壞 死基

5、底 膜 斷 裂原 尿 反 流 至腎 間 質(zhì)間 質(zhì) 水 腫 4、 急 性 腎 功 能 衰 竭 時 的 細(xì) 胞 損 傷(Cell damage in acute renal failure)v 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 損 傷 v 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 損 傷 三 、 臨 床 表 現(xiàn)(Manifestations)v 少 尿 型v 非 少 尿 型 1、 少 尿 型 急 性 腎 功 能 衰 竭(Oliguric acute renal failure)v 少 尿 期 (oliguric stage) v 多 尿 期 (diuretic stage) v 恢 復(fù) 期 (recovery stage) 1.

6、1 少 尿 期 (oliguric stage) (1)尿 的 變 化(alteration of urine)v 尿 量 少 尿 或 無 尿v 尿 質(zhì) 與 腎 小 管 損 害 有 關(guān) ： 蛋 白 尿 、紅 細(xì) 胞 尿 、 管 型 (2) 氮 質(zhì) 血 癥(azotemia ) 腎 功 能 衰 竭 時 ， 由 于 GFR 降 低 ， 尿 素 、 肌酐 、 尿 酸 等 含 氮 的 代 謝 產(chǎn) 物 在 體 內(nèi) 蓄 積 ， 血中 非 蛋 白 氮 含 量 增 加 ， 稱 為 氮 質(zhì) 血 癥 。v 概 念 (3) 水 中 毒(water intoxication) 少 尿 、 無 尿腎 排 水 分 解 代

7、 謝 內(nèi) 生 水 輸 液 多血 容 量 水 中 毒 (4)高 鉀 血 癥(hyperkalemia) 尿 排 鉀 分 解 代 謝 ， 細(xì) 胞 內(nèi) 鉀 釋 放 酸 中 毒 使 鉀 從 細(xì) 胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 至 細(xì) 胞 外 (5)代 謝 性 酸 中 毒(metabolic acidosis)GFR酸 性 產(chǎn) 物 排 出 腎 小 管 泌 H+及 泌NH3能 力 NaHCO3重 吸收 分 解 代 謝 固 定 酸產(chǎn) 生 代 謝 性 酸 中 毒 1 . 2多 尿 期(diuretic stage) 腎 血 流 量 和 腎 小 球 濾 過 功 能 逐 漸 恢 復(fù) 腎 小 管 阻 塞 解 除 滲 透 性 利 尿

8、 腎 臟 代 償 性 排 出 體 內(nèi) 多 余 水 分 1 . 3 恢 復(fù) 期 (recovery stage) 2、 非 少 尿 型 急 性 腎 功 能 衰 竭(Nonoliguric acute renal failure) v 無 明 顯 少 尿v 尿 比 重 低v尿 鈉 含 量 低v 氮 質(zhì) 血 癥v 多 無 高 鉀 血 癥特 點(diǎn) (Chronic renal failure)第 二 節(jié) 慢 性 腎 功 能 衰 竭 各 種 慢 性 腎 臟 疾 病 使 腎 單 位 發(fā) 生 進(jìn) 行 性 破壞 ， 不 能 維 持 內(nèi) 環(huán) 境 穩(wěn) 定 ， 造 成 : v 代 謝 廢 物 潴 留v 水 、 電 解

9、 質(zhì) 與 酸 堿 平 衡 紊 亂v 腎 內(nèi) 分 泌 功 能 障 礙慢 性 腎 功 能 衰 竭 的 概 念(Concept of chronic renal failure) 一 、 病 因(Causes) 以 慢 性 腎 小 球 腎 炎 最 為 常 見 慢 性 腎 小 球 腎 炎(chronic glomerulonephritis) v 代 償 期 (compensation stage)v 失 代 償 期 (decompensation stage) 二 、 發(fā) 展 過 程(Progress) 1、 代 償 期v CCr在 正 常 30%以 上（ clearance rate of end

10、ogenous creatinine,內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 )v 無 氮 質(zhì) 血 癥v 無 臨 床 癥 狀 腎 功 能 不 全 期 (stage of renal insufficiency)2、 失 代 償 期腎 功 能 衰 竭 期 (stage of renal failure)尿 毒 癥 期 (stage of uremia) v CCr降 至 正 常 值 的 25%30%v 中 度 氮 質(zhì) 血 癥v 多 尿 、 輕 度 貧 血2.1 腎 功 能 不 全 期 (stage of renal insufficiency) v CCr降 至 正 常 值 的 20%25%v 較 重 的

11、氮 質(zhì) 血 癥v 嚴(yán) 重 貧 血 、 水 與 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 紊 亂2.2 腎 功 能 衰 竭 期(stage of renal failure) v CCr降 至 正 常 值 20%以 下v 嚴(yán) 重 的 氮 質(zhì) 血 癥v 嚴(yán) 重 全 身 中 毒 癥 狀v 明 顯 水 、 電 解 質(zhì) 與 酸 堿 平 衡 紊 亂2.3 尿 毒 癥 期 (stage of uremia) 三 、 發(fā) 病 機(jī) 制(Pathogenesis)v 健 存 腎 單 位 學(xué) 說v 矯 枉 失 衡 學(xué) 說v 腎 小 球 過 度 濾 過 學(xué) 說v 腎 小 管 -間 質(zhì) 損 傷 四 、 臨 床 表 現(xiàn)(Clini

12、cal manifestations) 1、 泌 尿 功 能 障 礙(Urinary dysfunction)v 尿 量v 尿 比 重 和 滲 透 壓v 尿 液 成 分 1.1 尿 量(urine volume)多 尿polyuria 少 尿 、 無 尿oliguria,anuria 1 . 2 尿 比 重 和 滲 透 壓 (urine specific gravity and osmolality)早 期 尿 濃 縮 功 能 障 礙稀 釋 功 能 正 常 低 滲 尿低 比 重 尿尿 濃 縮 、 稀 釋 功 能均 喪 失 等 滲 尿晚 期 1 . 3 尿 液 成 分(urine compone

13、nt) 蛋 白 尿血 尿膿 尿 2、 氮 質(zhì) 血 癥(Azotemia)BUN: 與 腎 功 能 損 害 不 平 行CCr : 靈 敏 反 映 GFR變 化 3、 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿平 衡 紊 亂(Disturbances of water, electrolyte and acid-base balance) 3 . 1 水 代 謝 障 礙(disturbance of water metabolism) 脫 水 水 潴 留 3.2 鈣 磷 代 謝 障 礙(disturbances of calcium and phosphate metabolism) 血 磷 血 鈣 腎 性

14、骨 營 養(yǎng) 不 良 (renal osteodystrophy) 高 磷 磷 酸 鹽 排 出 受 阻PTH 溶 骨 活 性 骨 磷 釋 放 低 鈣 Ca2+ P = 常 數(shù) （ 35-40）1、 25-（ OH )2 VD3鈣 吸 收 障 礙 3.3 代 謝 性 酸 中 毒(metabolic acidosis) 晚 期 : GFR極 低 ， 固 定 酸 排 出 早 期 : 腎 小 管 重 吸 收 H CO3- 促 紅 細(xì) 胞 生 成 素 減 少 溶 血 鐵 吸 收 利 用 障 礙 出 血3.4 腎 性 貧 血(Renal anemia) (Uremia)第 三 節(jié) 尿 毒 癥 急 、 慢 性 腎 功 能 衰 竭 發(fā) 展 到 最 嚴(yán) 重 階段 ， 內(nèi) 源 性 毒 性 物 質(zhì) 在 體 內(nèi) 潴 留 ， 引 起 一系 列 自 體 中 毒 癥 狀 。尿 毒 癥 的 概 念(concept of uremia) v 胍 類 化 合 物 (guanidine compound) v 尿 素 (urea) v 胺 類 (amines) 發(fā) 病 機(jī) 制(Mechanisms)