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1、 病例n患者 應(yīng)明楊 男，24歲n主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時入院。n現(xiàn)病史：患者一年前開始反復(fù)出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。一年前確診為型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬由于自身原因，拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測血糖，一直未重視。服藥后，自覺食量有所下降，但仍有反復(fù)多飲多尿。四天前開始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費力。在當?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查治療。今一小時前嗜睡，由120急診送入。 n既往史： 患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認結(jié)核肝炎等病史，否認藥物

2、食物過敏史。n 個人史：原籍出生并長大，否認煙酒嗜好。n家族史： 否認家族中有類似病史。 n體格檢查： T 37.5 、R 12次/分、P161次/分、 BP 145/80mmHg嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見瘀點瘀斑及破潰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙側(cè)瞳孔等圓等大，D3MM,對光反射遲鈍?？诖缴囿w干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級。 n輔助檢查n GLU 23.6mmol/L, K+5.8mmol/L, CO2CP 1.8mmol/

3、L ,血常規(guī)：WBC 22.3X109L ，血氣分析 PH 6.92、PCO2 14 。n 尿常規(guī) GLU 2+ , KET 2+ 主要內(nèi)容n診斷n治療n護理 一、診斷n起病特點n病因n發(fā)病機理n臨床表現(xiàn)n實驗室檢查n主要診斷依據(jù) 2.發(fā) 病 誘 因n感染:是最常見最主要的誘因n飲食不當、胃腸疾患： 尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導(dǎo)致嚴重失水和進食不足而DKA。n治療不當（Insulin中斷或不適當減量）n各種應(yīng)激情況 （AMI、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等） n拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。 胰島素 升糖激素

4、血糖高但利用障礙脂肪動員游離脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羥丁酸pH正常：酮癥pH7.35：酮癥 酸中毒血漿滲透壓滲透性利尿嚴重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒 昏迷惡心、嘔吐 n原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。n消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。n呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH7.2時可引起深而快的呼吸；當pH7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。 n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠

5、，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。n脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。n誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn) 11 的 成 年 人 DKA合 并 急 性 胰 腺 炎 （ AP）甘 油 三 酯 （ TG) l1 3 mmol L時 ， 可 發(fā) 生 高 脂 血 癥 (HL)性 AP 診斷標準 n DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽

6、降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 輸液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥加強護理 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 (DKA)（一）補液 是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。改善有效組織灌注，使胰島素的生物效應(yīng)得到充分發(fā)揮。擴容、改善低血容量、糾正休克腎血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮體排出擴容后使拮抗胰島素的激素減少，抑制脂肪分解、消除酮體 初步診斷n糖尿病酮癥酸中毒 急診處理n 1.半臥位，吸氧。n 2.立即開通靜脈通道，起初采用雙通道輸液，轉(zhuǎn)入后給予三通道快速輸液。一管為 NS 250ml +RI 30u ,以每小時40滴靜脈滴注，一管為 NS 500ml，

7、第三管為林格氏液。n 3.啟用 胰島素泵 NS30ML+RI30U, 以每小時4ml 泵入。 n 4.5%碳酸氫鈉125ml靜滴。維持3管快速補液。n 5.第一小時補液達1500ml 以上。n 6.1小時后復(fù)查血糖 19.8mmol/L,尿量逐漸增多。同時復(fù)查血氣 PH 7.12。n 7.第二小時開始，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，對答切題，反復(fù)訴口干。復(fù)查電解質(zhì)： K4.6MMOL/L, GLU 17.8MMOL/L,胰島素泵改為每小時2ml泵入。 n 8.第三個小時，估計液體總?cè)肓窟_3500以上，復(fù)測血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐漸下降至110次/分。開始給予補鉀。n 9.復(fù)測血氣 PH 7.23 .癥狀明顯改善。血糖下降至 12MMOL/L時，開始給予補5%GS+ RI +10%氯化鉀。n 10.安慰患者，解除緊張情緒，配合治療。 轉(zhuǎn)歸n經(jīng)急診處理：n T.37.6 P110次|分 BP 136|82HHmg 血氣 PH 7.23 GLU12mmol/L 病情基本穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。