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1、 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù) 歷 史 發(fā) 展 1984年 （ 1987年 文 獻(xiàn) 正 式 報(bào) 告 ） 法 國 神 經(jīng) 放 射 醫(yī)生 Galibert和 Deramong首 先 對(duì) C2椎 體 血 管 瘤 用15G穿 刺 針 穿 刺 注 射 骨 水 泥 治 療 ， 獲 得 滿 意 止 痛效 果 ， 將 該 方 法 命 名 為 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù) 。 1990年 Deramong將 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù) 應(yīng) 用 于 骨 質(zhì)疏 松 性 椎 體 壓 縮 性 骨 折 并 取 得 滿 意 的 止 痛 效 果 和強(qiáng) 化 椎 體 的 作 用 -開 創(chuàng) 了 這 類 骨 折 治 療 新 紀(jì) 元 。

2、歷 史 發(fā) 展 1994年 美 國 Jensen醫(yī) 師 首 先 將 經(jīng) 皮 椎 體 成形 術(shù) 引 進(jìn) 美 國 治 療 骨 質(zhì) 疏 松 性 椎 體 壓 縮 骨折 ， 并 迅 速 被 美 國 介 入 放 射 學(xué) 和 骨 外 科 學(xué)界 廣 泛 認(rèn) 同 。 1994年 Wong和 Reiley等 設(shè) 計(jì) 球 囊 擴(kuò) 張 后 凸成 形 術(shù) （ 經(jīng) 皮 椎 體 后 凸 成 形 術(shù) ） 歷 史 發(fā) 展1999年 東 南 大 學(xué) 附 屬中 大 醫(yī) 院 在 國 內(nèi) 率 先開 展 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù)這 一 技 術(shù) ， 該 院 2001年 5月 舉 辦 首 屆 全 國 經(jīng)皮 椎 體 成 形 術(shù) 專 題 研討

3、 會(huì) 和 手 術(shù) 演 示 會(huì) 。 椎 體 成 形 術(shù) 椎 體 后 凸 成 形 術(shù)此 法 在 椎 體 成 形 基礎(chǔ) 上 ， 先 用 特 制 的氣 囊 將 壓 縮 椎 體 復(fù)位 ， 然 后 在 低 壓 下注 入 骨 水 泥 ， 減 少滲 漏 椎 體 后 凸 成 形 術(shù) 兩 者 比 較椎 體 成 形 椎 體 后 凸 成 形疼 痛 去 除 ： 90% 疼 痛 去 除 ： 90%穩(wěn) 定 骨 折 穩(wěn) 定 骨 折不 能 矯 正 后 凸 畸 形恢 復(fù) 椎 體 高 度 差 矯 正 后 凸 畸 形恢 復(fù) 椎 體 高 度 好（ 急 性 骨 折 ）高 壓 注 入 ， 骨 水 泥 滲 漏 率 較 高 危 險(xiǎn) 性 較 大

4、 擴(kuò) 張 產(chǎn) 生 空 間明 顯 減 少 骨 水 泥 漏 出 率 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥最 佳 適 應(yīng) 癥 ：具 有 疼 痛 癥 狀 的 原 發(fā) 或繼 發(fā) 性 的 椎 體 骨 質(zhì) 疏 松性 壓 縮 骨 折 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥擴(kuò) 大 到 ： 有 癥 狀 的 椎 體 血 管 瘤 ； 椎 體 漿 細(xì) 胞 瘤 、 椎體 骨 髓 瘤 或 淋 巴 瘤 、 溶 骨 性 椎 體 轉(zhuǎn) 移 瘤 等 姑 息 性 治 療 胸 腰 椎 創(chuàng) 傷 性 骨 折 禁 忌 癥絕 對(duì) 禁 忌 癥 ： 無 癥 狀 的 穩(wěn) 定 性 骨 折 其 他 治 療 方 法 有 效 者 對(duì) 骨 量 減 少 但 無 急 性 骨 折 跡 象 者 的 預(yù) 防

5、 性應(yīng) 用 靶 椎 體 骨 髓 炎 無 骨 質(zhì) 疏 松 癥 的 急 性 創(chuàng) 傷 性 椎 體 骨 折 患 有 凝 血 障 礙 性 疾 病 者 對(duì) 骨 水 泥 或 顯 影 劑 過 敏 者 禁 忌 癥相 對(duì) 禁 忌 癥 與 椎 體 壓 縮 無 關(guān) 的 神 經(jīng) 壓 迫 引 起 的 根 性 痛 脊 柱 骨 折 造 成 椎 管 容 積 變 小 腫 瘤 侵 入 硬 膜 外 腔 造 成 椎 管 容 積 變 小 彌 漫 性 腰 背 痛 ， 影 像 學(xué) 和 臨 床 表 現(xiàn) 均 不 能確 定 致 痛 椎 體 。 椎 體 后 壁 骨 質(zhì) 破 壞 或 不 完 整 者 椎 體 壓 縮 程 度 大 于 80%， 確 實(shí) 無

6、 安 全 穿 刺入 路 者 體 質(zhì) 虛 弱 ， 不 能 較 長 時(shí) 間 俯 臥 而 難 以 難 受手 術(shù) 者 治 療 經(jīng) 驗(yàn) 的 積 累 與 適 應(yīng) 癥 范 圍 的 不 斷 擴(kuò) 大禁 忌 癥 已 發(fā) 生 改 變從 前 的 禁 忌 癥 已 變 為 相 對(duì) 禁 忌 癥 或 適 應(yīng) 癥 治 療 目 的 增 強(qiáng) 椎 體 強(qiáng) 度 和 穩(wěn) 定 性 防 止 塌 陷 緩 解 腰 背 疼 痛 恢 復(fù) 椎 體 高 度 脊 柱 壓 縮 性 骨 折 注 入 骨 水 泥 可 能 的 止 痛 機(jī) 制患 椎 強(qiáng) 化 后 剛 度 和 強(qiáng) 度 恢 復(fù) ， 消 除 了骨 折 微 動(dòng)調(diào) 配 的 灌 注 劑 中 的 未 聚 合 的

7、單 體 有 細(xì)胞 毒 性 ， 對(duì) 周 圍 感 覺 神 經(jīng) 末 稍 有 作 用PMMA聚 合 過 程 中 產(chǎn) 生 的 熱 對(duì) 神 經(jīng) 末稍 有 破 壞 作 用患 椎 內(nèi) 壓 下 降 也 可 能 是 止 痛 的 原 因 之一 患 患 椎 強(qiáng) 化 后 剛 度 和 強(qiáng) 度 恢 復(fù) ， 消除 了 骨 折 微 動(dòng) 手 術(shù) 椎 體 的 確 定 X線 片 上 往 往 不 能 判 斷 脊 柱 骨 折 處 于 骨 質(zhì) 愈 合的 哪 個(gè) 階 段 多 椎 體 的 骨 折 可 能 發(fā) 生 于 不 同 時(shí) 期 ， 并 非 每 個(gè)被 壓 縮 椎 體 都 是 責(zé) 任 椎 體 ， 需 要 手 術(shù) 治 療 MRI在 判 斷 骨

8、折 椎 體 是 否 愈 合 及 選 擇 手 術(shù) 椎 體時(shí) 起 重 要 作 用 急 性 期 或 亞 急 性 期 （ 2-30天 之 間 的 骨 折 ） ： T1WI呈 低 信 號(hào) ， T2WI呈 高 信 號(hào)晚 期 （ 30天 以 后 ） ： T1WI和 T2WI上 表 現(xiàn) 等 信 號(hào) 。 當(dāng) 椎 體 T1WI、 T2WI無 信 號(hào) 改 變 ， 即 使 X線 片椎 體 有 壓 縮 改 變 ， 亦 說 明 椎 體 骨 折 已 愈 合 ， 椎體 已 處 于 穩(wěn) 定 狀 態(tài) ， 為 非 責(zé) 任 椎 體 ， 可 不 予 治療 。 相 反 對(duì) 于 X線 片 椎 體 無 明 顯 壓 縮 ， 但 MRI有 顯著

9、 信 號(hào) 改 變 者 應(yīng) 考 慮 為 責(zé) 任 椎 體 ， 予 以 手 術(shù) 。 手 術(shù) 時(shí) 機(jī) 選 擇 早 期 ： 相 關(guān) 學(xué) 者 主 張 須 經(jīng) 保 守 治 療 4周 后疼 痛 癥 狀 仍 不 能 緩 解 ， CT或 MRI檢 查 排 除其 他 原 因 所 致 的 疼 痛 方 可 行 椎 體 成 形 術(shù) 治療 。 近 來 ： 越 來 越 多 學(xué) 者 主 張 不 需 保 守 治 療 ，一 旦 明 確 診 斷 盡 快 性 椎 體 成 形 術(shù) 治 療 ， 可迅 速 消 退 劇 烈 的 腰 背 部 疼 痛 ， 使 患 者 在 短期 內(nèi) 即 能 恢 復(fù) 正 常 生 活 。 手 術(shù) 入 路 經(jīng) 椎 弓 根

10、 途 徑 （ T10-L5) 經(jīng) 椎 弓 根 旁 （ T10以 上 胸 椎 ） 單 側(cè) 椎 體 側(cè) 方 （ 頸 椎 ） 椎 體 后 凸 成 形 器 械 經(jīng) 椎 弓 根 途 徑 椎 體 定 位 ： 正 側(cè) 位 脊 柱 呈 標(biāo) 準(zhǔn) 正 位 ： 左 右 兩 側(cè) 椎 弓 根 投 影 對(duì) 稱 ，棘 突 投 影 位 于 椎 體 正 中 央 進(jìn) 針 點(diǎn) ： 椎 弓 根 外 側(cè) 緣 中 點(diǎn) 略 偏 足 側(cè) 的 體 表 投影 向 外 旁 開 1.5-2cm。 進(jìn) 針 方 向 ： 向 矢 狀 面 成 10 -15 經(jīng) 椎 弓 根 途 徑 側(cè) 位 ： 針 尖 至 椎 弓 根 的 1/2；正 位 ： 針 尖 位 于

11、椎 弓 根 影 的 中 線 處 側(cè) 位 ： 針 尖 至 椎 體 后 緣 ；正 位 ： 針 尖 位 于 椎 弓 根 的 內(nèi) 側(cè) 緣 側(cè) 位 ： 針 尖 至 椎 體 前 中 1/3交 界 處 ； 正 位 ： 針 尖 位 于 椎 體 中線 略 偏 對(duì) 側(cè) 經(jīng) 椎 弓 根 途 徑 骨 鉆 建 立 通 道 ： 鉆 頭 尖 到 達(dá) 椎 體 前 1/3處 鉆 動(dòng) 骨 鉆 時(shí) 可 聞 及 鉆 動(dòng) 骨 質(zhì) 的 沙 沙 聲 用 帶 芯 的 骨 水 泥 填 充 器 探 測 ， 證 實(shí) 椎 體 前 緣 皮 質(zhì)未 破 經(jīng) 椎 弓 根 途 徑 放 入 可 擴(kuò) 張 球 囊 ， 確 保 球 囊 位 于 椎 體 內(nèi) （ 擴(kuò) 張

12、 前 透 視 ） 擴(kuò) 張 球 囊 ： 先 加 入 2ml左 右 造 影 劑 ， 同 時(shí) 時(shí) 觀 察 壓 力 表 ， 后 每 次 增 加 造 影 劑 0.5 ml， 透 視 至 椎 體 擴(kuò) 張 到 滿 意 程 度 ， 球 囊 系 統(tǒng) 壓 力 控 制 在 15個(gè) 大 氣 壓 左 右 。 注 意 ： 擴(kuò) 張 球 囊 時(shí) 對(duì) 側(cè) 骨 鉆 要 抽 出 球 囊 停 止 加 壓 ：A.終 板 抬 高 ， 達(dá) 到 治 療 時(shí) B.球 囊 靠 近 骨 皮 質(zhì) 或 終 板 時(shí) C.對(duì) 比 劑 已 注 入 4ML D.擴(kuò) 張 壓 力 已 達(dá) 到 15個(gè) 大氣 壓 左 右 經(jīng) 椎 弓 根 途 徑 注 入 骨 水 泥

13、準(zhǔn) 備 四 個(gè) 骨 水 泥 注 入 器 骨 水 泥 呈 牙 膏 狀 開 始 注 入 注 入 骨 水 泥 時(shí) 透 視 填 充 量 :胸 椎 2-4ml， 腰 椎 4-6ml 留 置 骨 水 泥 注 入 器 ， 并 不 時(shí) 轉(zhuǎn) 動(dòng) ， 至 撞 擊 聲 清 脆 時(shí) 可 拔 出 灌 注 骨 水 泥 注 意 事 項(xiàng) 骨 水 泥 在 稀 薄 期 時(shí) 注 射 ， 流 動(dòng) 性 較 大 ， 則 容 易 向 周 圍擴(kuò) 散 滲 漏 ， 甚 至 引 起 肺 栓 塞 死 亡 ； 若 在 團(tuán) 狀 期 的 后 期注 射 骨 水 泥 ， 骨 水 泥 彌 散 欠 佳 ， 且 易 造 成 導(dǎo) 管 堵 塞 實(shí) 踐 中 先 將 骨

14、水 泥 注 入 注 射 套 管 中 ， 然 后 用 骨 水 泥 椎桿 輕 推 套 管 口 ， 若 骨 水 泥 處 于 拉 絲 后 期 、 團(tuán) 狀 期 的 早期 為 注 射 的 良 好 時(shí) 機(jī) 灌 注 骨 水 泥 注 意 事 項(xiàng) 注 射 的 過 程 應(yīng) 在 透 視 監(jiān) 測 下 進(jìn) 行 ， 當(dāng) 骨 水 泥到 達(dá) 椎 體 后 1/5時(shí) 應(yīng) 減 慢 注 射 速 度 ， 一 旦 發(fā)現(xiàn) 骨 水 泥 到 達(dá) 椎 體 后 緣 時(shí) 應(yīng) 立 即 停 止 注 射 。 骨 水 泥 注 射 量 或 填 充 程 度 與 臨 床 止 痛 效 果 并無 直 接 線 性 關(guān) 系 。 因 此 ， 在 灌 注 骨 水 泥 時(shí) 應(yīng)適

15、 可 而 止 ， 盲 目 追 求 盡 可 能 地 充 盈 椎 體 ， 會(huì)使 骨 水 泥 滲 漏 的 風(fēng) 險(xiǎn) 增 高 。 灌 注 骨 水 泥 注 意 事 項(xiàng)胸 椎 注 射 骨 水 泥 2-4ml以 內(nèi) ， 腰 椎 注 射 骨 水泥 4-6ml以 可 獲 得 了 滿 意 的 效 果 。 對(duì) 注 入 較多 骨 水 泥 仍 無 阻 力 感 ， 應(yīng) 警 惕 骨 水 泥 已 經(jīng) 滲漏 至 椎 體 外 術(shù) 后 處 理 患 者 的 搬 運(yùn) ： 保 持 脊 柱 水 平 位 ， 局 部 不 彎曲 ， 不 扭 轉(zhuǎn) ， 回 病 房 后 仰 臥 4-6小 時(shí) ， 以確 保 骨 水 泥 充 分 凝 固 監(jiān) 測 ： 生 命

16、 體 征 1次 /h， 連 續(xù) 6小 時(shí) 平 穩(wěn) 后停 止 監(jiān) 測 對(duì) 癥 處 理 ： 術(shù) 后 1-4天 內(nèi) 如 穿 刺 局 部 及 椎體 內(nèi) 疼 痛 ， 可 能 是 由 于 PMMA聚 合 熱 所 致的 炎 癥 反 應(yīng) ， 可 用 消 炎 痛 或 類 固 醇 消 炎 藥 功 能 鍛 煉 椎 體 成 形 術(shù) 后 1-2天 可 鼓 勵(lì) 患 者 在 床 上 做肢 體 屈 伸 運(yùn) 動(dòng) 鍛 煉 肌 肉 力 量 和 關(guān) 節(jié) 活 動(dòng)度 術(shù) 后 第 二 天 鼓 勵(lì) 患 者 下 床 行 走 專 人 看 護(hù) ， 以 免 發(fā) 生 意 外 行 走 距 離 和 時(shí) 間 以 患 者 耐 受 為 原 則 循 序 漸 進(jìn)

17、， 逐 步 增 強(qiáng) 強(qiáng) 度 延 長 時(shí) 間 并 發(fā) 癥骨 水 泥 滲 漏 問 題 危 害 ： 水 泥 可 漏 入 椎 管 、 神 經(jīng) 孔 、 周 圍 肌肉 系 統(tǒng) 、 和 血 管 擴(kuò) 散 入 肺 原 因 ： 與 水 泥 太 稀 薄 、 注 射 壓 力 高 、 顯 影 差 、 手 術(shù) 者 缺 乏 耐 心 避 免 ： 骨 水 泥 盡 量 粘 稠 ，灌 注 壓 力 盡 量 小 ， 成 像 條件 要 好 ， 不 急 躁 并 發(fā) 癥感 染 問 題表 現(xiàn) ： 術(shù) 后 感 染 可 能 是 局 部 的 傷 口 感 染 或 者經(jīng) 通 道 擴(kuò) 展 至 椎 旁 軟 組 織 ， 累 及 椎 管 、 椎體 、 椎 間

18、盤原 因 ： 免 疫 抑 制 劑 、 糖 尿 病 、 肥 胖 、 無 菌 操作 不 嚴(yán) 格 并 發(fā) 癥再 骨 折流 行 病 學(xué) ： 新 發(fā) 椎 體 骨 折 30-60%發(fā) 生 在 臨 近 節(jié)段 ， 主 要 與 基 礎(chǔ) 疾 病 骨 質(zhì) 疏 松 癥 有 關(guān)治 療 ： 抗 骨 質(zhì) 疏 松 治 療 并 發(fā) 癥一 過 疼 痛 加 重原 因 ： 可 能 與 手 術(shù) 過 程 的 操 作 ， 高 壓 注 射 骨水 泥 或 骨 水 泥 引 起 的 炎 性 反 應(yīng) 有 關(guān)處 理 ： 用 非 甾 體 抗 炎 藥 治 療 ， 48h內(nèi) 疼 痛 緩解 并 發(fā) 癥5一 過 性 發(fā) 熱原 因 ： 可 能 與 引 起 一 過

19、 性 疼 痛 加 重 的 因 素 有關(guān)處 理 ： 非 甾 體 抗 炎 藥 治 療 ， 48h內(nèi) 緩 解 并 發(fā) 癥6肋 骨 骨 折原 因 ： 穿 刺 過 程 中 胸 廓 被 擠 壓預(yù) 防 ： 穿 刺 過 程 中 使 用 小 錘 將 導(dǎo) 針 輕 輕 敲 入 并 發(fā) 癥7神 經(jīng) 根 癥 狀原 因 ： 骨 水 泥 漏 入 椎 間 孔 靜 脈 或 椎 間 孔處 理 ： 局 部 注 射 類 固 醇 和 局 麻 藥 或 口 服 非 甾體 類 抗 炎 藥 ， 個(gè) 別 病 例 用 藥 物 難 以 解 除 需 手術(shù) 摘 除 椎 間 孔 水 泥 并 發(fā) 癥8有 癥 狀 的 肺 栓 塞原 因 ： 由 于 過 多 注

20、 射 骨 水 泥 或 骨 水 泥 滲 漏 入椎 旁 靜 脈處 理 ： 需 要 肺 部 專 科 醫(yī) 生 進(jìn) 行 處 理 ， 包 括 藥物 治 療 和 抗 凝 治 療 并 發(fā) 癥9死 亡報(bào) 道 ： 無 手 術(shù) 直 接 導(dǎo) 致 死 亡 報(bào) 道 ， 但 有 2例繼 發(fā) 于 一 次 對(duì) 多 個(gè) 椎 體 行 成 形 術(shù) 治 療 ， 死 因不 明 。注 意 ： 同 時(shí) 處 理 多 個(gè) 椎 體 會(huì) 引 起 潛 在 肺 部 損害 的 可 能 。 目 前 建 議 進(jìn) 行 椎 體 成 形 術(shù) 時(shí) 一 次不 應(yīng) 超 過 3個(gè) 節(jié) 段 發(fā) 展 ： Sky骨 膨 脹 器 后 凸 成 形 術(shù) 發(fā) 展 ： Sky骨 膨 脹 器 后 凸 成 形 術(shù) 發(fā) 展 ： 椎 體 擴(kuò) 張 器 后 凸 成 形 術(shù) 擴(kuò)張前高度：大5.3mm；小4.8mm擴(kuò)張后高度：大19mm；小16mm 發(fā) 展 ： 椎 體 擴(kuò) 張 器 后 凸 成 形 術(shù) 發(fā) 展 ： 椎 體 擴(kuò) 張 器 后 凸 成 形 術(shù) 部 分 病 例 部 分 病 例 部 分 病 例