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1、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction) 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 進(jìn) 程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 的 發(fā) 展 進(jìn) 程 發(fā) 病 機(jī) 制冠 心 病 的 基 本 病 變 : 冠 脈 內(nèi) 的 粥 樣 斑 塊 形 成 。n 穩(wěn) 定 型 的 斑 塊 具 有 較 小 的 脂 質(zhì) 核 心 和 較 厚 的 纖維 帽 ;n 不 穩(wěn) 定 型 的 斑 塊 則 具 有 較 大 的 脂 質(zhì) 核 心 和 薄 的纖 維 帽 , 斑 塊 較 小 , 且 斑 塊 內(nèi) 巨
2、 噬 細(xì) 胞 及 炎 癥產(chǎn) 物 較 多 , 易 于 破 裂 。n 斑 塊 破 裂 是 血 栓 形 成 和 血 管 痙 攣 的 主 要 誘 發(fā) 因素 , 在 不 穩(wěn) 定 斑 塊 破 裂 的 基 礎(chǔ) 上 血 栓 形 成 是 急性 心 梗 發(fā) 生 的 主 要 病 理 生 理 機(jī) 制 。 斑 塊 破 裂 斑 塊 破 裂 的 結(jié) 局 : 血 栓 形 成脆 性 斑 塊 阻 塞 性 血 栓 自 發(fā) 或 促 發(fā) 破 裂 非 阻 塞 性 血 栓 無(wú) 癥 狀UANSTEMI猝 死 STEMI猝 死限 制 血 栓 因 素 :A: 小 斑 塊 破 裂B: 高 血 流C: 纖 溶 活 性 增 加 促 進(jìn) 血 栓 因 素
3、 :A: 大 斑 塊 破 裂B: 血 管 痙 攣 , 血 流 減 少C: 纖 溶 活 性 降 低D: 促 凝 狀 態(tài) 纖 維 蛋 白 原 VII因 子 、 血 小 板 活 性 臨 床 表 現(xiàn)先 兆 : 胸 悶 或 胸 痛 加 重 , 或 起 病 前 1 2周 出現(xiàn) 新 發(fā) 生 的 心 絞 痛疼 痛 : 最 常 見(jiàn) 的 起 始 癥 狀其 他 癥 狀 : 15-20%無(wú) 疼 痛 , 表 現(xiàn) 為 胃 腸 道 癥狀 、 暈 厥 、 急 性 左 心 衰 、 休 克 、 意 識(shí) 障 礙 、猝 死全 身 癥 狀 : 發(fā) 熱 、 白 細(xì) 胞 增 高 和 血 沉 增 快 臨 床 表 現(xiàn)心 律 失 常 : 室 性
4、 、 室 上 性 心 律 失 常 及 AVB等低 血 壓 和 休 克 : 早 期 可 由 低 血 容 量 、 迷 走 神經(jīng) 張 力 增 高 或 疼 痛 引 起 , 與 心 臟 有 關(guān) 的 原 因是 心 臟 泵 衰 竭 及 心 律 失 常 。 其 定 義 為 : 1) 收縮 壓 90mmHg, 或 高 血 壓 病 人 收 縮 壓 較 以 往下 降 80mmHg, 低 血 壓 持 續(xù) 30min以 上 ; 2) 有器 官 灌 注 不 足 的 表 現(xiàn) 。 3) 尿 量 rV2rV3, 而 rV3rV4;出 現(xiàn) 的 Q波 其 深 度 及 寬 度 都 未 能 達(dá) 到 心 肌 梗 死 的 診 斷 標(biāo)準(zhǔn) ;
5、心 肌 梗 死 的 圖 形 被 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 、 預(yù) 激 綜 合 征 所 掩 蓋 。 心 肌 壞 死 標(biāo) 志 物 檢 測(cè) 急 性 心 肌 梗 死 的 血 清 標(biāo) 記 物 心 肌 鈣 蛋 白 肌 紅 蛋 白 cTnI cTnT CK-MB MB同 功 酶 分 子 量 ( KD) 17 23 33 86 86 最 早 出 現(xiàn) 時(shí) 間 ( 小 時(shí) ) 1 2 2-4 3-4 2-4 100 敏 感 時(shí) 間 ( 小 時(shí) ) 4 8 8-12 8-12 6-10 高 峰 時(shí) 間 ( 小 時(shí) ) 4 8 10-24 10-24 6-12 持 續(xù) 時(shí) 間 ( 天 ) 0.5-1.0 5-10 5-
6、14 2-4 0.5-1.0 其 他 檢 查白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)血 沉超 聲 心 動(dòng) 圖 : 了 解 心 室 壁 的 動(dòng) 作 和 左心 室 功 能 , 診 斷 室 壁 瘤 、 乳 頭 肌 功 能失 調(diào) 、 室 間 隔 穿 孔 等 。 放 射 性 核 素 檢 查 : “ 熱 點(diǎn) ” 或 “ 冷 點(diǎn) ”掃 描 或 照 相 冠 脈 造 影 急 性 冠 脈 綜 合 征 -冠 脈 造 影 診 斷 根 據(jù) WHO的 標(biāo) 準(zhǔn) , 心 肌 梗 死 的 診 斷 必 須 具備 下 列 三 項(xiàng) 中 的 兩 項(xiàng) : n 胸 痛 或 不 適 的 臨 床 表 現(xiàn)n 連 續(xù) 的 心 電 圖 演 變n 心 肌 標(biāo) 志 物 的
7、動(dòng) 態(tài) 變 化對(duì) 老 年 病 人 , 突 然 發(fā) 生 嚴(yán) 重 心 律 失 常 、 休克 、 心 力 衰 竭 而 原 因 未 明 , 或 突 然 發(fā) 生 較重 而 持 續(xù) 較 久 的 胸 悶 或 胸 痛 者 , 都 應(yīng) 考 慮本 病 的 可 能 。 應(yīng) 短 期 內(nèi) 進(jìn) 行 心 電 圖 和 血 清心 肌 酶 等 心 肌 標(biāo) 志 物 測(cè) 定 的 動(dòng) 態(tài) 觀 察 以 確定 診 斷 。 以 有 無(wú) ST段 抬 高作 為 分 類(lèi) 標(biāo) 準(zhǔn) 的 意 義 強(qiáng) 調(diào) 了 早 期 干 預(yù) 的 重 要 性 : 近 年 來(lái) 我 們 已 經(jīng) 有了 避 免 心 肌 梗 死 或 限 制 梗 死 面 積 的 有 效 早 期 干預(yù)
8、 方 法 ( 抗 栓 、 溶 栓 、 介 入 干 預(yù) ) , 應(yīng) 在 Q波出 現(xiàn) 之 前 早 期 干 預(yù) , 而 ST段 抬 高 時(shí) 是 干 預(yù) 的 早期 標(biāo) 記 。 對(duì) 干 預(yù) 措 施 的 選 擇 有 指 導(dǎo) 意 義 : ST段 抬 高 者 應(yīng)盡 早 再 灌 注 治 療 ( 溶 栓 或 直 接 PTCA) ; ST段不 抬 高 者 不 能 溶 栓 , 應(yīng) 在 有 效 抗 栓 治 療 的 基 礎(chǔ)上 進(jìn) 行 危 險(xiǎn) 分 層 , 據(jù) 此 決 定 是 否 進(jìn) 行 介 入 干 預(yù) 。 鑒 別 診 斷 心 絞 痛 急 性 心 包 炎 急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 (S Q T ) 急 腹 癥 主 動(dòng) 脈
9、夾 層 分 離 早 期 常 規(guī) 處 理吸 氧 : 開(kāi) 始 2-3小 時(shí) 應(yīng) 常 規(guī) 給 氧 。臥 床 : 對(duì) 無(wú) 胸 痛 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 穩(wěn) 定 的 病 人 臥 床 12小 時(shí) ,無(wú) 并 發(fā) 癥 的 穩(wěn) 定 病 人 臥 床 不 必 超 過(guò) 12-24小 時(shí) 。 但 應(yīng) 適當(dāng) 限 制 病 人 活 動(dòng) 。避 免 Valsalva動(dòng) 作 。 保 持 大 便 通 暢 。硝 酸 甘 油 : 心 衰 、 大 面 積 前 壁 梗 死 、 持 續(xù) 缺 血 或 高 血壓 ; 再 發(fā) 心 絞 痛 或 持 續(xù) 肺 水 腫 病 人 主 張 靜 脈 用 藥 。 不宜 靜 脈 用 硝 酸 甘 油 的 情 況 為
10、: SBP90mmHg, 嚴(yán) 重 心動(dòng) 過(guò) 緩 (HR半 小 時(shí) , 含 服 硝 酸 甘 油 不 緩 解 相 鄰 兩 個(gè) 或 多 個(gè) 導(dǎo) 聯(lián) ST段 抬 高 (0.1mV以上 ), 或 新 出 現(xiàn) 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 發(fā) 病 180/110mmHg, 正 在 使 用治 療 量 的 抗 凝 藥 , 近 24周 有 創(chuàng) 傷 史 或 大 手 術(shù)史 , 創(chuàng) 傷 性 及 長(zhǎng) 時(shí) 間 ( 10min)肺 復(fù) 蘇 , 不 能加 壓 的 血 管 穿 剌 , 24周 內(nèi) 的 內(nèi) 出 血 , 以 前 ( 5天 2年 ) 內(nèi) 使 用 過(guò) 鏈 激 酶 , 孕 婦 , 活 動(dòng) 性 潰 瘍和 慢 性 重 度 高 血
11、壓 。絕 對(duì) 禁 忌 癥 : ST段 上 抬 , 發(fā) 病 時(shí) 間 超 過(guò) 24小 時(shí) , 胸 痛 已 緩 解 ; 只 有 ST段 下 移 。 AMI的 溶 栓 治 療藥 物 選 擇 :UK 150萬(wàn) IU/30 60min 內(nèi) 靜 滴SK 150萬(wàn) IU/3060min內(nèi) 靜 滴 ( 有 抗原 性 , 需 皮 試 , 用 藥 前 給 地 塞 米 松 ,半 年 內(nèi) 不 能 重 復(fù) 使 用 。 )tPA 100mg/90min 冠 脈 溶 栓 再 通 指 征直 接 指 征 冠 脈 造 影 -TIMI試 驗(yàn) 指 標(biāo) 0級(jí) : 無(wú) 再 灌 注 , 或 閉 塞 遠(yuǎn) 端 無(wú) 血 流 1級(jí) : 造 影 劑
12、部 分 通 過(guò) 閉 塞 部 位 , 梗 塞 區(qū) 供 血 冠 脈 充 盈 不 全 2級(jí) : 部 分 再 灌 注 或 造 影 劑 完 全 充 盈 遠(yuǎn) 端 但 較 正 常 冠 脈 充 盈 緩 慢 3級(jí) : 完 全 再 灌 注 , 充 盈 及 清 除 迅 速 溶 栓 再 通 間 接 指 標(biāo)一 、 ST段 于 2小 時(shí) 內(nèi) 回 降 50%二 、 胸 痛 于 23小 時(shí) 內(nèi) 基 本 消 失三 、 23小 時(shí) 內(nèi) 出 現(xiàn) 再 灌 注 心 律 失 常四 、 血 清 CK-MB酶 峰 提 前 (14h內(nèi) ), CK在 16h內(nèi)四 項(xiàng) 中 有 2項(xiàng) 或 以 上 為 再 通 , 但 二 、 三 項(xiàng) 組合 不 宜 直
13、 接 PTCA適 應(yīng) 癥 :1) 作 為 溶 栓 治 療 的 替 代 手 段 ,但 必 須 由 有 經(jīng) 驗(yàn) 的 醫(yī) 生 快速 操 作 。2) 對(duì) 于 溶 栓 治 療 有 出 血 禁 忌 癥 但 適 合 再 灌 注 治 療 的 病 人3) 合 并 心 源 性 休 克 的 病 人 , 且 年 齡 75歲 , 在 休 克 發(fā) 生18小 時(shí) 內(nèi) 進(jìn) 行 。 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 腔 內(nèi) 血 管 成 形 術(shù) (Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 (Percutaneous coronary
14、intervention, PCI) NSTEMI的 治 療抗 栓 不 溶 栓 :( l) 抗 血 小 板 : 阿 斯 匹 林 、 噻 氯 匹 啶 或 氯 吡 格雷 、 血 小 板 GP b/ a受 體 拮 抗 劑( 2) 抗 凝 : 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素介 入 治 療 的 應(yīng) 用 : 早 期 PTCA主 要 用 于 這 類(lèi) 病人 的 高 危 亞 組 , 即 有 持 續(xù) 或 反 復(fù) 的 自 發(fā) 或 誘 發(fā)性 胸 痛 發(fā) 作 , 胸 痛 時(shí) 心 電 圖 有 ST段 明 顯 壓 低 ,TnT/TnI升 高 , 出 現(xiàn) 休 克 、 嚴(yán) 重 肺 水 腫 或 持 續(xù)低 血 壓 的 病 人
15、。 心 衰 的 處 理 (一 )一 般 處 理 : 限 制 活 動(dòng) 、 限 制 輸 液 速 度 、 鎮(zhèn)靜 、 慎 用 阻 滯 劑 。血 壓 正 常 或 偏 高 時(shí) : 擴(kuò) 血 管 治 療 : 硝 酸 甘 油 、 硝 普 鈉 、 ACEI 利 尿 劑 : 速 尿 正 性 肌 力 藥 物 : 24小 時(shí) 內(nèi) 慎 用 洋 地 黃 , 可選 用 米 力 農(nóng) 、 多 巴 酚 丁 胺 心 衰 的 處 理 (二 )血 壓 低 及 休 克 時(shí) : 多 巴 胺 血 壓 70mmHg可 選 用 去 甲 腎 上 腺 素 或 阿 拉 明擴(kuò) 血 管 藥 物 : 在 升 壓 藥 同 時(shí) 加 硝 普 鈉正 性 肌 力 藥
16、: 首 選 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 、 米 力 農(nóng) , 必 要 時(shí) 用 洋 地 黃主 動(dòng) 脈 內(nèi) 氣 囊 反 搏 、 緊 急 PTCA或 CABG 心 律 失 常 治 療 (一 )房 顫 對(duì) 伴 嚴(yán) 重 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 障 礙 或 難 控 制 的 心 肌 缺 血 者 需 電 復(fù) 律 。 快 速 洋 地 黃 化 以 減 慢 快 速 心 室 率 或 改 善 左 室 功 能 。 對(duì) 無(wú) 左 室 功 能 不 全 ,支 氣 管 痙 攣 疾 病 及 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 者 靜 脈 用 阻 滯 劑 減 慢 心 率 。 給 予 肝 素 。如 果 阻 滯 劑 無(wú) 效 或 禁 用 時(shí) ,可 用
17、 異 搏 定 或 硫 氮 唑 酮 靜 脈 注 射 減 慢 心 室 率 。 心 律 失 常 治 療 (二 )室 速 利 多 卡 因 : 1 1.5 mg/kg靜 脈 推 注 ,每 5-10分 鐘 重 復(fù) ,總 量 至 3mg/kg左 右 ,繼 以 2-4mg/min靜 脈 滴 注 。 普 魯 卡 因 酰 胺 : 20 30mg/min IV,總 量 至 12 17mg/kg。 繼 以 1 4mg/min靜 脈 滴 注 。 胺 碘 酮 : 150mgIV,繼 以 1mg/min靜 滴 注 6小 時(shí) 維 持 。 補(bǔ) 充 鉀 、 鎂 50J開(kāi) 始 同 步 直 流 電 復(fù) 律 ( 需 短 時(shí) 麻 醉 )
18、 。注 意 : 對(duì) 下 壁 心 梗 時(shí) 的 加 速 性 室 性 自 主 節(jié) 律 慎 用 抑 制 藥 物 心 律 失 常 治 療 (三 )心 動(dòng) 過(guò) 緩1.阿 托 品 : 有 癥 狀 的 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 緩 ( 心 率 50次 /分 伴 低血 壓 、 缺 血 和 室 性 逸 搏 心 律 ) 心 室 停 搏房 室 結(jié) 水 平 有 癥 狀 的 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ( 二 度 I型 AVB或 三 度 AVB伴 窄 QRS逸 搏 心 律 )房 室 阻 滯 在 結(jié) 下 水 平 ( 前 壁 梗 塞 伴 寬 QRS形室 性 逸 搏 ) 阿 托 品 通 常 無(wú) 效 2.氨 茶 堿 : 靜 脈 滴 注 ,
19、 注 意 室 性 心 律 失 常3.異 丙 腎 上 腺 素 : 1mg加 入 500ml液 體 中 靜 滴4.起 搏 器 : 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 緩 ( 50次 /分 ) 伴 低 血 壓 (SBP80 mm Hg) 且 對(duì) 藥 物 無(wú) 反 應(yīng) 。 二 度 II型 AVB及 三 度 AVB。 雙 束 支 阻 滯 ( 交 替 束 支 阻 滯 ,或 右 束 支 阻 滯 伴 交 替 左 前 分 支 及 左 后 分 支 阻 滯 ,不 論 發(fā) 生 時(shí) 間 )新 發(fā) 生 的 或 時(shí) 間 不 定 的 LBBB,LBBB 左 前 分 支 阻 滯 ,RBBB 左 后 分 支 阻 滯 RBBB或 LBBB伴 一 度 AVB。心 律 失 常 治 療 (四 ) 心 梗 的 二 級(jí) 預(yù) 防A (Asprin):阿 司 匹 林 : 0.1 Q d (ACEI,心 衰 時(shí) )B (-blocker): -阻 滯 劑C (Cholesterol Lowering): 首 要 目 標(biāo) LDL降 至 2.6