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1、腦卒中康復(fù)的重要性 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 邢曉紅 我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó) 中 國(guó) 3個(gè) 城 市 的 卒 中 發(fā) 病 率Stroke. 2006;37:63-68我 國(guó) 每 年 新 發(fā) 腦 卒 中 200萬(wàn) 人 ， 卒 中 死 亡 人 數(shù) 165萬(wàn) 人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ 每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)） 3個(gè) 國(guó) 家 每 年 卒 中 死 亡 人 數(shù)中 國(guó) 印 度 俄 羅 斯

2、 年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年） 北 京 長(zhǎng) 沙 上 海 020406080100120140160 05010015020076.1 150135 165 77 51 腦 卒 中 病 人 腦卒中是一個(gè)高復(fù)發(fā)疾病 列寧共發(fā)生4次卒中1922年 ， 列 寧 第 一 次 發(fā) 生 卒中 ， 他 的 右 側(cè) 肢 體 偏 癱 ； 同年 12月 ， 列 寧 再 一 次 發(fā) 生 卒中 ， 這 次 卒 中 終 止 了 他 社 會(huì)工 作 ； 次 年 三 月 ， 卒 中 又 一次 襲 擊 了 他 ， 這 次 卒 中 奪 走了 他 左 側(cè) 肢 體 的 活 動(dòng) 能 力 和語(yǔ) 言 能 力 ； 1924年 1月 21日

3、 ，列 寧 經(jīng) 歷 了 他 人 生 的 最 后 一次 卒 中 ， 這 次 卒 中 的 并 發(fā) 癥將 這 位 偉 大 革 命 導(dǎo) 師 的 生 命引 向 終 點(diǎn) 。 中國(guó)是腦卒中復(fù)發(fā)率最高的國(guó)家之一中 國(guó) 城 市 急 診 卒 中 登 記 研 究 （ n=1091） 與 加 拿 大 卒 中 登 記 的 比 較 房 顫 高 血 壓 心 肌 梗 死 糖 尿 病 高 脂 血 癥 卒 中 史 /TIA史 吸 煙 地 區(qū)中 國(guó)加 拿 大構(gòu) 成 比 （ ） 高 危 因 素 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.08.8 13.0 58.556.013.016.3 22.017

4、.9 29.0 41.520.016.921.0 復(fù)發(fā)造成的殘疾和死亡是倍增的腦 卒 中 發(fā) 作腦 卒 中 復(fù) 發(fā)腦 卒 中 復(fù) 發(fā) 一，腦血管病的概念 腦血管病是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床綜合征。包括有：腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中腦梗死包括：腦血栓形成、腦梗塞和腔隙性腦梗死。 二、腦血管病的危險(xiǎn)因素高血壓是在最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。心臟病糖尿病短暫性腦缺血吸煙和酗酒高脂血癥年齡、性別、氣候、家族史等。 三、腦血管病的康復(fù)定義 腦血管病的康復(fù)是指采取一切措施防殘疾的的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦血管病患者重返到正常的社會(huì)

5、生活中。 康復(fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整周圍環(huán)境和社會(huì)條件以利于他們重返社會(huì)。 康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)有患者本人、他們的家屬和他們所在的社區(qū)。 腦 血 管 病 的 康 復(fù) 治 療 小 組 康 復(fù) 醫(yī) 生 物 理 治 療 師 作 業(yè) 治 療 師 語(yǔ) 言 治 療 師 心 理 治 療 師 矯 形 支 具 師 社 會(huì) 工 作 者 康 復(fù) 護(hù) 士 四、腦血管病康復(fù)醫(yī)療的主要內(nèi) 容預(yù)防、認(rèn)識(shí)和處理腦血管病時(shí)各種神經(jīng) 功能缺損和醫(yī)學(xué)合并癥、并發(fā)癥，避免“廢用綜合癥”和“誤用綜合癥”。使患者最大限度地生活獨(dú)立和提高生活質(zhì)量。使患者和家屬在心理上最大限度地適應(yīng)。通過(guò)社會(huì)的參與預(yù)防繼發(fā)性的殘疾。預(yù)防腦

6、血管病的再發(fā)。 五、腦血管病的主要康復(fù)目的預(yù)防殘疾的發(fā)生和改善功能、語(yǔ)言交流、 認(rèn)知及其他受損的功能。盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力。使患者在精神心理和社會(huì)上再適應(yīng)，以恢復(fù)其自立的能力、社會(huì)活動(dòng)和人際關(guān)系 ，提高患者的生存質(zhì)量。 六、腦血管病康復(fù)的適應(yīng)癥腦血管病病情穩(wěn)定48小時(shí)后有一定的認(rèn)知功能可以完成學(xué)習(xí)任務(wù)有一定的交流能力可以和治療師完成交流性活動(dòng)。有維持主動(dòng)活動(dòng)性康復(fù)的最基本體力。 六、腦血管病康復(fù)的禁忌癥病情過(guò)于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、高顱壓、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過(guò)高、神經(jīng)學(xué)癥狀仍在發(fā)展中等。伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥、急性心梗等。嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償

7、性心功能不全、心絞痛、急性腎衰等。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則 根據(jù)WHO1990腦血管病康復(fù)專家委員會(huì)建議，腦血管病應(yīng)遵循五個(gè)原則正確選擇病例，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥主動(dòng)限性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)及早開始分階段進(jìn)行按照一定的康復(fù)程序進(jìn)行進(jìn)行全面的康復(fù)管理 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則 基本原則的實(shí)踐腦血管病急性期康復(fù)應(yīng)與神經(jīng)科同步進(jìn)行，康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)貫穿于急性期、亞急性期、恢復(fù)期和后遺癥期的全過(guò)程。 住院期間實(shí)施的康復(fù)治療，要延續(xù)到出院后的家庭和社區(qū)。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則一旦病情穩(wěn)定，就應(yīng)當(dāng)在2448小時(shí)開始康復(fù)治療，但必須記住，患者病情不穩(wěn)定時(shí)，一定不要盲目進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，待病情穩(wěn)定后再做。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則

8、康復(fù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)腦血管病患者全面管理，主要內(nèi)容：領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)小組進(jìn)行康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)治療計(jì)劃、評(píng)價(jià)康復(fù)效果、對(duì)患者的預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷、對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)教育。 康 復(fù) 小 組 ： 多 學(xué) 科 小 組 康 復(fù) 小 組 需 要 多 種 學(xué) 科 小 組 完 成 多 種 人 員 配 備 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則對(duì)于單方面損傷，如今有偏癱，只須用物理治療師和作業(yè)治療師。如存在兩方面以上損傷時(shí)，如偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙，需組成康復(fù)小組進(jìn)行訓(xùn)練，小組的治療活動(dòng)必須一致。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則康復(fù)治療主要是主動(dòng)性功能訓(xùn)練，患者要有足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度，康復(fù)醫(yī)護(hù)人員要激發(fā)患者訓(xùn)練的積極性，使患者主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。 七、康

9、復(fù)醫(yī)療的基本原則康復(fù)醫(yī)生要重視患者、配偶和家庭成員的心理問(wèn)題。因?yàn)樾睦韱?wèn)題對(duì)康復(fù)最終結(jié)局有較大的影響。應(yīng)讓家庭成員參與整個(gè)康復(fù)計(jì)劃，這對(duì)康復(fù)效果十分重要。 七、康復(fù)醫(yī)療的基本原則康復(fù)訓(xùn)練首先著眼于喪失功能的恢復(fù)，只有當(dāng)損傷不能恢復(fù)時(shí)，才可采取替代的方法，補(bǔ)償患者的功能缺損，達(dá)到最大程度整體功能恢復(fù)。 八、腦卒中的臨床表現(xiàn)（一） 運(yùn)動(dòng)障礙 1 ，偏癱：多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓。 2 ，共同運(yùn)動(dòng)：共同運(yùn)動(dòng)是指偏癱患者肢體在做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不能做單關(guān)節(jié)的分離活動(dòng)，只能做多個(gè)關(guān)節(jié)的同時(shí)活動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)可分為屈曲型和伸展型 3 ，異常的肌張力：偏癱患者肌張力增高的特點(diǎn)是上肢屈肌張力高，下肢伸肌張力高，足部表現(xiàn)為

10、足下垂合并足內(nèi)翻。 八、腦卒中的臨床表現(xiàn)（二） 感覺(jué)障礙 主要表現(xiàn)為痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、本體覺(jué)和視覺(jué)的減退或喪失。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（三） 言語(yǔ)障礙 （1）失語(yǔ)癥：是由于大腦半球言語(yǔ)區(qū)損 傷所致，表現(xiàn)為聽、說(shuō)、讀、寫的能力障礙。（2）構(gòu)音障礙：是由于腦損傷引起發(fā)音器官的肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而導(dǎo)致的語(yǔ)言形成障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（四） 共濟(jì)障礙是指四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和行走時(shí)的身體平衡發(fā)生障礙。 腦卒中常見(jiàn)的共濟(jì)失調(diào)有 大腦性共濟(jì)失調(diào) 小腦性共濟(jì)失調(diào) 共濟(jì)失調(diào)性偏癱 腦卒中的臨床表現(xiàn)（五） 腦卒中后認(rèn)知障礙的表現(xiàn)形式多種多樣。 常見(jiàn)的認(rèn)知障礙有：注意障礙、記憶障礙、語(yǔ)言障礙、執(zhí)行功能障礙、定

11、向障礙等，患者可出現(xiàn)一種或多種癥狀。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（六） 心理障礙 （1）抑郁心理：腦卒中抑郁心理障礙較多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為情緒低落、自感體力差、記憶力減退、失眠、自責(zé)和內(nèi)疚、食欲差等。 （2）焦躁心理：主要表現(xiàn)為煩惱、固執(zhí)、多疑、嫉妒等。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（六）（3）情感障礙：主要表現(xiàn)為患者不能以正常方式表達(dá)自己的情感，在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)可有哭泣或呆笑，常伴有肌張力明顯增高，動(dòng)作不協(xié)調(diào)等。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（七） 日常生活活動(dòng)能力障礙 腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、認(rèn)知功能等多種功能障礙并存，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（八） 其它障礙 （1）大小便障礙和自主神經(jīng)功能

12、障礙。（2）面神經(jīng)功能障礙：額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜等。（3）球麻痹：分為真性和假性球麻痹，主要表現(xiàn)為吞咽功能障礙和構(gòu)音障礙。 腦卒中的臨床表現(xiàn)（九） 廢用綜合征：壓瘡、肩手綜合征、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、肺部感染等。 腦卒中的臨床表現(xiàn) 誤用綜合征：治療方法不當(dāng)引起的異常痙攣模式、異常步態(tài)、足下垂合并足內(nèi)翻、關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、肩髖疼痛、痙攣加重等。 九、康復(fù)評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Brnnstorm運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，fuglmeyel評(píng)測(cè)法日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：Bathel、FIM失語(yǔ)癥評(píng)定：ABC、CRRCAE、BDAE失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等。吞咽障礙評(píng)定：洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙

13、嚴(yán)重程度分級(jí)等。認(rèn)知功能評(píng)定：心理精神方面評(píng)定 十、腦卒中的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療 腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同時(shí)，配合患側(cè)各種感覺(jué)刺激和心理 疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能 訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn) 練等，有助于腦卒中患者受損功能的改 善。 腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療1 、床上正確的體位擺放 ： 患側(cè)臥位 見(jiàn)圖2-1 健側(cè)臥位 見(jiàn)圖2-2 仰

14、臥位 見(jiàn)圖2-3 圖2-1 患側(cè)臥位 圖2-2 健側(cè)臥位 圖2-3 仰臥位 2、患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)目的 防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進(jìn)全身功能恢復(fù) 活動(dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運(yùn)動(dòng)，避免向后運(yùn)動(dòng)，以防肩關(guān)節(jié)回縮強(qiáng)化 圖2-4 肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展 圖2-5 牽張跟腱，預(yù)防足下垂 （二）亞急性期（恢復(fù)早期）康復(fù)治療 本期約相當(dāng)于Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期的2-3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離

15、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。 一般認(rèn)為，發(fā)病后3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。 依據(jù)評(píng)定，針對(duì)個(gè)體情況，靈活使用1、1、Bobath技術(shù)、 2、Brunnstrom技術(shù)、 3、Rood技術(shù)、 4、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF） 等神經(jīng)發(fā)育療法, 按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時(shí)，調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，使其主動(dòng)參與。 康復(fù)治療目標(biāo)：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)分離，重建正確的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)和提高日常生活活動(dòng)能力；合理使用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家

16、庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會(huì)。 1.軟癱強(qiáng)化治療內(nèi)容： Rood感覺(jué)刺激 關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練分離運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)和強(qiáng)化訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí) 如軟癱期長(zhǎng)期不恢復(fù)可用下列方法：聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction) 共同運(yùn)動(dòng)（synergy movement） 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練圖2-6 Bobath握手 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練圖2-7 上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練圖2-8 雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng) 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練 圖2-9 單橋訓(xùn)練 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練 圖2-10 牽張腘繩肌 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練 坐位及平衡訓(xùn)練 床上坐位 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練圖2-13 椅上坐位 握

17、小立柱 2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練 坐-站立 、站-坐位 站立平衡訓(xùn)練 患肢負(fù)重和健腿負(fù)重 Dscn3884.avi 康 復(fù) 教 育 必 要 性 腦 血 管 病 患 者 的 健 康 教 育 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 康 復(fù) 培 訓(xùn)十一、腦血管病的康復(fù)教育 康 復(fù) 教 育 必 要 性臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)許多腦血管病患者及其家屬并不知道卒中的臨床表現(xiàn)及其治療的緊迫性。美國(guó)卒中學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)約40%的公民不知道卒中的先兆，只有1%的人知道卒中史美國(guó)公民死亡的主要原因。德國(guó)只有5%的人知道卒中的先兆。 許多因素延誤卒中患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。在普通人群中對(duì)卒中健康教育的宣傳十分重要。 腦 血 管 病 患 者 的 健 康 教 育促進(jìn)樹立維護(hù)自身健康的意識(shí)和對(duì)自己他人的關(guān)愛(ài)。要改變不良的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒，過(guò)度疲勞等不良習(xí)慣。積極控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防再次卒中的發(fā)生。 醫(yī) 務(wù) 人 員 的 康 復(fù) 培 訓(xùn)康復(fù)教育需培訓(xùn)的另一個(gè)群體是醫(yī)務(wù)人員，包括內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、護(hù)士、導(dǎo)醫(yī)、輔助醫(yī)療的人員。他們?cè)谀X血管病的正確診療過(guò)程中起重要作用，培訓(xùn)的目的：識(shí)別腦血管病的先兆、鑒別腦出血還是腦缺血、處理早期并發(fā)癥、使患者盡快轉(zhuǎn)到卒中單元，進(jìn)行規(guī)范的臨床治療和康復(fù)2質(zhì)量。 再 見(jiàn)祝 大 家 工 作 順 利 !身 體 健 康 ! 祝 大 家 生 活 愉 快 !