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1、下肢靜脈血栓的護(hù)理 外科 張艷芳 下肢靜脈血栓 靜脈血栓（venous thrombosis）是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。 靜脈血栓分為下肢靜脈血栓、上肢靜脈血栓、門(mén)靜脈血栓等。其主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的靜脈血液回流障礙引起的一系列的癥狀。 下肢靜脈血栓又可以分為淺靜脈血栓和深靜脈血栓。淺靜脈血栓一般可在一個(gè)月左右消失，通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。僅個(gè)別患者可發(fā)展為深靜脈血栓。 下肢深靜脈血栓 深 靜 脈 血 栓 形 成 （ Deep Vein Thrombosis DVT） ， 是 指 血 液 在 深 靜 脈 系 統(tǒng) 內(nèi) 不

2、正 常 凝 結(jié) ， 堵塞 管 腔 ， 導(dǎo) 致 靜 脈 回 流 障 礙 的 一 種 疾 病 。 DVT是 臨 床 上 常 見(jiàn) 的 周 圍 血 管 疾 病 ， 通 常 出 現(xiàn) 在 下肢 ， 如 骨 盆 、 大 腿 和 小 腿 等 部 位 ， 于 是 可 以 把 下肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 簡(jiǎn) 稱(chēng) 為 下 肢 DVT。 下 肢 DVT可 按 出 現(xiàn) 部 位 分 為 ： 小 腿 DVT和 髂 股 DVT。 通 常 所 說(shuō) 的 “ 深 靜 脈 血 栓 ” ， 即 是 指 下 肢 DVT。 導(dǎo)致下肢DVT的主要因素 靜脈血流滯緩 靜脈壁的損傷 血液高凝狀態(tài) 其它因素 下肢DVT的類(lèi)型 周?chē)停盒⊥?

3、中央型：髂骨 混合型：周?chē)拖蚪膫?cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展 下肢DVT的癥狀表現(xiàn) 本病最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮o脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。 體檢有以下幾個(gè)特征： 患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)常致組織張力增高。 壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。 Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為

4、陽(yáng)性。這是由于腓腸肌及比目魚(yú)肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)刺激小腿血全靜脈而引起。 淺靜脈曲張。深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1 2 周后可形成淺靜脈曲張。 下肢DVT的癥狀表現(xiàn) 根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下： 1 .小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診。常見(jiàn)的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽(yáng)性淺靜脈壓常屬正常。 2 .股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在。體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高2

5、 3 倍，Homans征陽(yáng)性或陰性。 3 .髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2 3 倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾 也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。 下肢DVT高危人群 高危人群如果沒(méi)有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會(huì)為4 0 %8 0 % 髖部骨折及術(shù)后 下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的 原發(fā)下肢血管疾病 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 下肢D

6、VT的治療 手術(shù)治療靜脈切開(kāi)取栓 藥物治療靜脈溶栓加抗凝治療 介入治療導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療 下腔靜脈濾器置放 中醫(yī)中藥 下肢DVT的護(hù)理 下肢靜脈血栓是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。輕者可以致殘，喪失勞動(dòng)能力；重者可以發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重影響預(yù)后和生活質(zhì)量，有效的護(hù)理對(duì)減輕患者的痛苦和促進(jìn)康復(fù)非常重要。 下肢DVT的護(hù)理 心理護(hù)理 常規(guī)護(hù)理 患肢護(hù)理 注意出血傾向 特殊護(hù)理 中藥用藥護(hù)理 溶栓的護(hù)理 抗凝的護(hù)理 恢復(fù)期護(hù)理 心理護(hù)理 精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理： 俗話(huà)說(shuō)：“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒”。要主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病

7、的信心。 憂(yōu)郁型患者的護(hù)理：護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)安慰，說(shuō)明憂(yōu)則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。 煩躁易怒型患者的護(hù)理：護(hù)士要給予耐心說(shuō)服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療 。 常規(guī)護(hù)理 密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。 抬高患肢，早期活動(dòng) 戒煙酒 積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等原發(fā)病 保持大便通暢 ，避免屏氣用力。 避免碰撞傷肢：在護(hù)理過(guò)程中囑患者注

8、意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。 預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。 飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。 患肢護(hù)理 室溫保持在2 5 攝氏度左右注意患肢保暖 患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng) 正確使用彈力繃帶 每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況 測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2 0 3 0 ，以利靜脈

9、回流，減輕水腫。 注意出血傾向 監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗(yàn) 皮膚及黏膜有無(wú)出血、有無(wú)肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血 女性病人有無(wú)陰道出血 觀察病人有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血 靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血 特殊護(hù)理 下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時(shí)將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術(shù)后、產(chǎn)后及長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護(hù)理中要注意患者大便不可過(guò)干，病情嚴(yán)重的患者不要過(guò)早下床活動(dòng)，嚴(yán)格禁止局部推拿、按摩

10、。 在血栓行成1 2 周及溶栓治療過(guò)程中應(yīng)臥床休息，采取床頭床尾抬高1 5 2 5 的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用 。 放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個(gè)很好的方法 。 中藥用藥護(hù)理 急性期下肢靜脈血栓患者，按照祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證原則應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時(shí)告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的方法。對(duì)確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時(shí)服用。 溶栓的護(hù)理 流質(zhì)無(wú)渣飲食 不刷牙 禁止活動(dòng)、患肢抬高制動(dòng)，防

11、止栓子脫落 觀察全身新老穿刺點(diǎn)并給予加壓包扎 用藥后每2 h觀察患膚色澤、溫度、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)用皮尺精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者立即報(bào)告醫(yī)生 如出現(xiàn)片狀紅斑者應(yīng)即停藥，急查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間，并隔日檢查凝血酶原時(shí)間，每周監(jiān)測(cè)纖維蛋白原2次。 抗凝的護(hù)理 半流飲食、軟飯、無(wú)骨無(wú)刺。 可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷3 0 秒。 適當(dāng)活動(dòng)患肢（抗凝2 4 h）后，先床上再床下（用彈力繃帶綁腿）并做好安全工作。 吃華法令時(shí)少吃含VitK的食物。 恢復(fù)期護(hù)理 患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不

12、可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感疲勞為度。 健康宣教和出院指導(dǎo) 注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季時(shí)保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。 飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食。 出院后仍需穿彈力襪3 6 個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)。 臥床時(shí)抬高患肢。 堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)。 禁煙。 定期門(mén)診復(fù)查，隨診，如有不適及時(shí)就診。 做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，但過(guò)量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。 下肢DVT的預(yù)防 戒煙,控制原發(fā)疾病 偏癱患者避免患側(cè)輸液 盡量避免下肢輸液 盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間 推廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療 盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥