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1、指 引 導(dǎo) 絲 規(guī) 范 操 作與 并 發(fā) 癥 的 處 理 及 預(yù) 防四 川 省 人 民 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科李 剛 主 要 內(nèi) 容 指 引 導(dǎo) 絲 的 規(guī) 范 操 作 指 引 導(dǎo) 絲 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 及 處 理 主 要 內(nèi) 容 指 引 導(dǎo) 絲 的 規(guī) 范 操 作 指 引 導(dǎo) 絲 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 及 處 理 介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能 頭 端近 段 推 送 桿 核 芯 錐 體 護(hù) 套涂 層核 芯PCI指 引 導(dǎo) 絲 作 為 介 入 治 療 的 最 基 本 平 臺 ,在 整 個PCI過 程 中 起 著 舉 足 輕 重 的 作 用 。 正 確 選 用 導(dǎo) 引 導(dǎo)絲 是 PCI成 功 的 關(guān)

2、鍵 之 一 。 5 介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能 支 撐 力 ： 垂 直 導(dǎo) 絲 用 力 使 得 導(dǎo) 絲 發(fā) 生 彎 曲 的 力 柔 韌 性 ： 導(dǎo) 絲 本 身 隨 血 管 彎 曲 程 度 變 化 的 能 力 跟 蹤 性 ： 導(dǎo) 絲 沿 血 管 解 剖 結(jié) 構(gòu) 走 行 的 能 力 扭 控 性 : 從 導(dǎo) 絲 近 端 到 導(dǎo) 絲 尖 端 傳 遞 扭 矩 的 能 力 (目 標(biāo) 是 1:1 傳 導(dǎo) ) 觸 覺 反 饋 ： 從 導(dǎo) 絲 近 端 感 受 導(dǎo) 絲 頭 端 接 觸 物 體 及 對 物 體 性 狀 的 反 饋 可 視 性 ： 導(dǎo) 絲 局 部 不 透 放 射 線 ， 利 于 導(dǎo) 絲 在 體 內(nèi) 的 定 位

3、 6 介入導(dǎo)絲設(shè)計決定了其產(chǎn)品性能核 芯 直 徑核 芯 錐 體 核 芯 材 質(zhì)頭 端 類 型 護(hù) 套 涂 層支 撐 力 /柔 順 性操 控 性跟 蹤 性 /柔 順 性支 撐 力 /操 控 性跟 蹤 性 /頭 端 硬 度 /觸 覺 反 饋 /操 控 性 跟 蹤 性 /光 滑 性 跟 蹤 性 /可 視 性 /光 滑 性操 控 性 /可 視 性 /柔 順 性 n 左 手 小 指 、 無 名 指 和 中 指與 大 魚 際 握 住 Y接 頭 ； 大 拇指 和 食 指 捏 住 指 引 導(dǎo) 絲 ，操 控 導(dǎo) 絲 的 進(jìn) 出 距 離 n 右 手 大 拇 指 和 食 指 捏 住 旋 鈕 ， 操 控導(dǎo) 絲 的 旋

4、 轉(zhuǎn) 速 度 和 度 數(shù)指 引 導(dǎo) 絲 的 規(guī) 范 操 作 ： 標(biāo) 準(zhǔn)姿 勢 n 左 手 小 指 、 無 名 指 和 中 指 與大 魚 際 握 住 Y接 頭 ； 大 拇 指和 食 指 捏 住 指 引 導(dǎo) 絲 ， 操 控導(dǎo) 絲 的 進(jìn) 出 距 離 n 右 手 大 拇 指 和 食 指 捏 住 旋 鈕 ， 操 控導(dǎo) 絲 的 旋 轉(zhuǎn) 速 度 和 度 數(shù)指 引 導(dǎo) 絲 的 規(guī) 范 操 作 ： 標(biāo) 準(zhǔn)姿 勢 n 指 引 導(dǎo) 絲 的 操 作 為 什么 要 左 手 控 制 導(dǎo) 絲 的前 進(jìn) 與 后 退 ， 而 不 是由 右 手 在 旋 轉(zhuǎn) 的 同 時操 縱 導(dǎo) 絲 前 進(jìn) 與 后 退 ？ 進(jìn) 出 距 離 控

5、制 在 1-2cm n 可 以 控 制 導(dǎo) 絲 進(jìn) 出 的距 離 雙 手 操 作 ： 控 制 導(dǎo) 絲 進(jìn) 出 距離 n 指 引 導(dǎo) 絲 的 操 作 為 什么 建 議 使 用 旋 鈕（ torquer） ， 而 不 是使 用 右 手 的 大 拇 指 和食 指 搓 轉(zhuǎn) ？ n 可 以 掌 控 導(dǎo) 絲 旋 轉(zhuǎn) 的度 數(shù)?30力臂增大 使 用 旋 鈕 ： 掌 控 導(dǎo) 絲 旋 轉(zhuǎn) 度數(shù) 導(dǎo) 絲 操 作 的 基 本 技 巧 （ 一 ）熟 悉 導(dǎo) 絲 的 分 類 /結(jié) 構(gòu) /功 能根 據(jù) 病 變 類 型 /解 剖 特 點 /介 入 方 案 選 擇 導(dǎo) 絲熟 悉 你 習(xí) 慣 使 用 的 導(dǎo) 絲根 據(jù) 病 變

6、特 點 /解 剖 特 征 塑 形 仔 細(xì) 讀 片 血 管 走 行 路 徑 標(biāo) 志 物“ 激 流 險 灘 ”選 擇 合 適 的 投 照 體 位 功 夫 在 詩 外 ！導(dǎo) 絲 操 作 的 基 本 技 巧 （ 二 ） 導(dǎo) 絲 操 作 的 基 本 技 巧 （ 三 ）慢 ！ ！頭 端 來 回 轉(zhuǎn) 動保 持 頭 端 在 塑 形 狀 態(tài)看 清 楚 導(dǎo) 絲 走 行保 持 觸 覺 反 饋 ， 無 阻 力 感 主 要 內(nèi) 容 指 引 導(dǎo) 絲 的 規(guī) 范 操 作 指 引 導(dǎo) 絲 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 及 處 理 導(dǎo) 絲 進(jìn) 入 夾 層 ， 致 急 性 閉 塞導(dǎo) 絲 穿 孔 、 血 管 破 裂導(dǎo) 絲 斷 裂導(dǎo) 絲

7、不 慎 帶 出 冠 脈指 引 導(dǎo) 絲 常 見 并 發(fā) 癥 導(dǎo) 絲 進(jìn) 入 夾 層 ， 致 急 性 閉 塞導(dǎo) 絲 穿 孔 、 血 管 破 裂導(dǎo) 絲 斷 裂導(dǎo) 絲 不 慎 帶 出 冠 脈指 引 導(dǎo) 絲 常 見 并 發(fā) 癥 術(shù) 中 繼 發(fā) 性 冠 脈 夾 層 發(fā) 生 率 為 25%60%1n美 國 國 立 心 肺 血 液 病 研 究 所(NHLBI)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 約 45 的 病例 在 PCI后 立 即 造 影 可 見 冠 狀 動脈 夾 層 1 . 王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧; 2 . 楊毅寧等,臨床心血管病雜志, 2 0 0 6 -2 , 2 2 (2 ) 45%31%38%N

8、HLBI2 25%60%不 同 研 究 方 法 和 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 術(shù) 中 冠 脈夾 層 發(fā) 生 率 NHLBI將 血 管 內(nèi) 膜 撕 裂 分 為 6型 NHLBI Classification System for Coronary Artery Dissections分 型 特 點 血 管 造 影 示 意 圖 急 性 閉 塞發(fā) 生 率 (%)A 管 腔 內(nèi) 有 X線 可 透 區(qū) ， 少 量 或 無 造 影 劑滯 留 0B 雙 腔 （ 管 ） 樣 改 變 ， 少 量 或 無 造 影 劑 滯 留 3C 管 腔 外 有 造 影 劑 滯 留 ， 或 見 撕 裂 的 內(nèi)膜 片 10D 螺 旋 形 造

9、 影 劑 充 盈 缺 損 30E 內(nèi) 膜 撕 裂 伴 持 續(xù) 的 造 影 劑 充 盈 缺 損 9F 引 起 遠(yuǎn) 端 血 流 障 礙 或 血 管 完 全 閉 塞 69 I. 邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II. 中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙 的下層 IV. 假腔型在冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張III. 無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不 能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26% 6%17% IVUS下 冠 脈 夾 層 分 為 4型 輕 度 夾 層 A、 B型 極 少 導(dǎo) 致 缺 血 并 發(fā) 癥 可 不 予 處 理中

10、度 夾 層 無 明 顯 缺 血 征 象 或 癥 狀 C型 可 伴 有 嚴(yán) 重 的 癥 狀 和 體 征 ，并 使 急 性 心 肌 梗 死 、 再 次 急診 冠 脈 旁 路 搭 橋 術(shù) 和 死 亡 風(fēng)險 增 加 5-10倍 ， 被 認(rèn) 為 是 有意 義 的 冠 脈 夾 層 需 要 馬 上 處 理重 度 夾 層 有 缺 血 征 象 或 癥 狀 的 C型D至 F型其 他 指 征 長 夾 層 （ 長 度 10mm）和 導(dǎo) 致 殘 余 狹 窄 50%的夾 層 增 加 缺 血 并 發(fā) 癥 的 危 險 即 使 沒 有 血 流 障礙 也 是 置 入 支 架的 合 理 指 征假 腔 型 夾 層 IVUS分 型 I

11、V型 ， 冠 狀 動 脈內(nèi) 腔 與 夾 層 之 間 無 交 通 相連 導(dǎo) 致 急 性 閉 塞 發(fā) 生 的 主 要 原因 之 一 。 假 腔 一 旦 形 成 ， 真腔 可 能 受 壓 阻 塞 。 中 膜 暴 露血 小 板 凝 聚 ， 血 小 板 形 成 導(dǎo)致 急 性 閉 塞 發(fā) 生 需 要 馬 上 處 理 E、 F型 也 有 可 能 是 血 栓 導(dǎo) 致 ， 冠 脈 造 影 不 易 從 形 態(tài) 上 與 血 栓 形 成 所 鑒 別 ， 必 要 時 需 要 行IVUS檢 查 冠 脈 夾 層 分 型 與 預(yù) 后 的 關(guān) 系 患 者 女 性 ， 58 歲 ， 廣 泛 前 壁 心 肌 梗 死 1 個 月 ，

12、 再 發(fā) 心 絞 痛 2w 3支 血 管 病 變 ， 合 并 糖 尿 病 左 前 降 支 中 段 ( LAD-D) 分 叉 病 變 是 1 個 月 前 心 肌 梗 死 罪 犯 病 變 ; 左 旋 支 ( LCX) 局 限 病 變 ， 處 于 轉(zhuǎn) 折 處 ; 右 冠 狀 動 脈 ( RCA) 兩 處 局 限 嚴(yán) 重 狹 窄 病 例 一 ：指 引 導(dǎo) 絲 操 作 粗 暴 導(dǎo) 致 夾 層 所 致 血 管 急 性 閉 塞 采 用 Cullotte技 術(shù) ， 置 入 2 枚 DES病 例 一 ：指 引 導(dǎo) 絲 操 作 粗 暴 導(dǎo) 致 夾 層 所 致 血 管 急 性 閉 塞 Stablizer super

13、soft 導(dǎo) 絲 到 達(dá) 病 變 處 通 過 困 難 ，造 影 顯 示 LCX 閉 塞 換 用 workhorse， 頭 端 塑 形 一 小 彎 (約 60 ，半 徑 約 5mm)， 導(dǎo) 絲 到 達(dá) 病 變 遠(yuǎn) 端 ， 頭 端 打 彎病 例 一 ：指 引 導(dǎo) 絲 操 作 粗 暴 導(dǎo) 致 夾 層 所 致 血 管 急 性 閉 塞 采 用 LV 氏 方 法 （ 回 撤 球 囊 同 時 注 射 對 比劑 ） ， 證 實 導(dǎo) 絲 遠(yuǎn) 端 在 血 管 真 腔 內(nèi) Final Result病 例 一 ：指 引 導(dǎo) 絲 操 作 粗 暴 導(dǎo) 致 夾 層 所 致 血 管 急 性 閉 塞 男 性 ， 61 歲 ，

14、LCX多 處 嚴(yán) 重 狹 窄 病 變 ， 中 間 支 近 端 嚴(yán) 重 狹 窄病 例 二指 引 導(dǎo) 絲 通 過 病 變 后 未 確 認(rèn)在 真 腔 Whisper，2 .0 mm Balloon LCX 遠(yuǎn)端不顯影病 例 二指 引 導(dǎo) 絲 通 過 病 變 后 未 確 認(rèn)在 真 腔 導(dǎo) 絲 遠(yuǎn) 端 不 在 血 管 真 腔 內(nèi) ， 夾 層 形 成 Workhorse導(dǎo) 絲 塑 形 一 較 大 彎 曲 (約 45 ，半 徑 約 6-7 mm)通 過 夾 層 進(jìn) 入 LCX遠(yuǎn) 端 真 腔病 例 二指 引 導(dǎo) 絲 通 過 病 變 后 未 確 認(rèn)在 真 腔 親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層 + 疏水涂層疏水導(dǎo)

15、絲親水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層 + 親水涂層超滑導(dǎo)絲聚合物護(hù)套外層 + 親水涂層Fielder, WhisperBMW Universal II (Hybrid) Runthrough, Rinato, Intuition Intuition 誤 區(qū) ： 親 水 導(dǎo) 絲 vs. 疏 水 導(dǎo) 絲 聚合物護(hù)套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面 易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好 跟蹤性好操控性好聚 合 物 護(hù) 套 導(dǎo) 絲 （ 超 滑 導(dǎo) 絲 ） 易 到 達(dá) 血 管 遠(yuǎn) 端 ， 但 也 容 易 進(jìn) 入 內(nèi) 膜 下 ， 造

16、成 夾 層誤 區(qū) ： 親 水 導(dǎo) 絲 vs. 疏 水 導(dǎo) 絲 軟 導(dǎo) 絲 反 復(fù) 粗 暴 操 作 也 可 能 產(chǎn) 生 夾 層 ！ 硬 導(dǎo) 絲 通 過 鈣 化 、 扭 曲 病 變 時 損 傷 、 刺 破 血 管 壁 CTO病 變 ， 導(dǎo) 絲 易 進(jìn) 入 內(nèi) 膜 下 造 成 夾 層指 引 導(dǎo) 絲 致 夾 層 產(chǎn) 生 的 原 因 夾 層 處 理 的 指 引 導(dǎo) 絲 操 作 要點p夾 層 處 理 應(yīng) 選 用 頭 端 柔 軟 ， 操 控 性 好 的 導(dǎo) 絲 ， 避 免 使 用 超 滑導(dǎo) 絲 ， 例 如 Whisper， PT， Pilot 等 系 列p考 慮 夾 層 形 成 后 的 形 態(tài) ， 塑 形

17、并 操 作 指 引 導(dǎo) 絲 避 開 夾 層 近 端入 口p塑 形 角 度 建 議 在 60 以 上 ， 甚 至 接 近 90p如 果 不 能 確 認(rèn) 夾 層 形 成 特 點 ： 快 速 旋 轉(zhuǎn) 、 緩 慢 推 進(jìn) ， 適 時 后退 調(diào) 整 夾 層 處 理 的 常 用 方 法p低 壓 力 球 囊 再 擴 張 抵 壓 力 、 較 長 時 間 球 囊 再 擴 張 （ 4atm，2-3min） ， 閉 合 撕 裂 內(nèi) 膜 ； 近 年 已 較 少 使 用p冠 脈 支 架 最 好 的 措 施p緊 急 CABG 無 法 置 入 支 架 ， 血 流 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 ， 尤 其 是 多 支冠 脈 病 變

18、 發(fā) 生 嚴(yán) 重 內(nèi) 膜 撕 裂 夾 層 處 理 的 常 用 方 法 導(dǎo) 絲 進(jìn) 入 夾 層 ， 致 急 性 閉 塞導(dǎo) 絲 穿 孔 、 血 管 破 裂導(dǎo) 絲 斷 裂導(dǎo) 絲 不 慎 帶 出 冠 脈指 引 導(dǎo) 絲 常 見 并 發(fā) 癥 病 例 三 病 例 三 穿 孔 及 血 管 破 裂 處 理 的 常 用方 法p 球 囊 封 堵p 心 包 穿 刺 術(shù)p 覆 膜 支 架p 封 堵 分 支 血 管 導(dǎo) 絲 進(jìn) 入 夾 層 ， 致 急 性 閉 塞導(dǎo) 絲 穿 孔 、 血 管 破 裂導(dǎo) 絲 斷 裂導(dǎo) 絲 不 慎 帶 出 冠 脈指 引 導(dǎo) 絲 常 見 并 發(fā) 癥 回 旋 支 中 段 閉 塞 ， OM開 口 狹

19、窄 左 冠 給 右 冠 逆 向 供 血病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 右 冠 中 段 CTO， 斷 端 呈 鼠 尾 狀病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 6F JR 4.0， PT2 MS不 能 通 過 閉 塞 段 用 力 推 送 并 持 續(xù) 旋 轉(zhuǎn) 導(dǎo) 絲 ， 頭 部 出 現(xiàn) 明 顯彎 曲病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 不 能 確 認(rèn) 導(dǎo) 絲 是 否 到 達(dá) 遠(yuǎn) 端 血 管 真 腔 回 撤 PT2 MS困 難 ， 左 右 旋 轉(zhuǎn) 緩 慢 退 出 后發(fā) 現(xiàn) 頭 端 導(dǎo) 絲 斷 裂病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 Miracle 6,1.5x20

20、mm Balloon支 撐 通 過 閉 塞 段 ， 不 能 確 認(rèn) 是 否 進(jìn) 入 真 腔 ； 斷 裂 導(dǎo) 絲 頭端 進(jìn) 入 右 冠 分 支 血 管病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 不 同 體 位 造 影 ， 確 認(rèn) M6進(jìn) 入 夾 層病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 M6撤 出 閉 塞 段 ， 局 部 造 影 劑 無 外 漏 和 殘 留病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 重 新 進(jìn) 入 M6， +M3x1， 仍 不 能 找 到 真 腔病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 更 換 AL 1.0， M6仍 不 能 通 過 閉 塞 段 到 達(dá) 遠(yuǎn) 端 血

21、管 真 腔病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 保 持 M6， 深 插 AL， 50ml注 射 器 用 力 回 抽 指 引 導(dǎo) 管 ， 回 抽 第 二 次 時 將 斷 裂 的 導(dǎo) 絲 殘 端吸 入 到 指 引 導(dǎo) 管 內(nèi)病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 保 持 注 射 器 負(fù) 壓 ， 一 同 撤 出 GC及 M6病 例 四 ： 右 冠 CTO導(dǎo) 絲 斷 裂 導(dǎo) 絲 斷 裂 處 理 的 常 用 方 法如 果 斷 裂 的 導(dǎo) 絲 頭 端 能 夠 隨 血 流 移 動 時 ， 可 采 用 深 插 指引 導(dǎo) 管 并 負(fù) 壓 回 吸 的 方 法 將 其 吸 出如 果 斷 裂 的 導(dǎo) 絲

22、 殘 端 嵌 頓 在 堅 硬 的 閉 塞 段 無 法 取 出 ， 可不 做 特 殊 處 理 ， 如 果 開 通 了 閉 塞 支 可 用 支 架 將 導(dǎo) 絲 擠 壓到 血 管 壁 上 導(dǎo) 絲 進(jìn) 入 夾 層 ， 致 急 性 閉 塞導(dǎo) 絲 穿 孔 、 血 管 破 裂導(dǎo) 絲 斷 裂導(dǎo) 絲 不 慎 帶 出 冠 脈指 引 導(dǎo) 絲 常 見 并 發(fā) 癥 男 性 ， 41 歲 ， 1個 月 前 在 當(dāng) 地 醫(yī) 院 診 斷 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 ， 予 以 溶 栓 治療 ， 目 前 仍 有 活 動 中 胸 部 不 適 感 覺 左 冠 狀 動 脈 大 致 正 常 ， RCA II 段 有 一 嚴(yán) 重 狹

23、 窄 ， 遠(yuǎn) 端 未 顯 影病 例 五深 插 導(dǎo) 管 致 指 引 導(dǎo) 絲 被 甩 出 6F JR 4.0， Runthrough， 2.5mm 15mm Balloon Stent病 例 五深 插 導(dǎo) 管 致 指 引 導(dǎo) 絲 被 甩 出 將 導(dǎo) 絲 調(diào) 整 至 PDA 并 進(jìn) 行 球 囊 擴 張病 例 五深 插 導(dǎo) 管 致 指 引 導(dǎo) 絲 被 甩 出 深 插 指 引 導(dǎo) 管 ， GC和 GW 一 起 甩 出冠 狀 動 脈 外 PDA 閉 塞 ， 使 用 Workhorse塑 形 在 PDA開口 后 指 向 血 管 下 側(cè)病 例 五深 插 導(dǎo) 管 致 指 引 導(dǎo) 絲 被 甩 出 回 撤 球 囊 ， 推 注 對 比 劑 顯 示 指 引 導(dǎo) 絲 在 血管 真 腔 內(nèi) Final result病 例 五深 插 導(dǎo) 管 致 指 引 導(dǎo) 絲 被 甩 出 規(guī) 范 、 耐 心 、 精 確 操 作 （ 雙 手 ， 使 用 扭 控 器 ） 超 滑 導(dǎo) 絲 不 易 操 控 ， 慎 用 ！ 指 引 導(dǎo) 絲 通 過 病 變 后 應(yīng) 確 認(rèn) 在 真 腔 對 冠 狀 動 脈 病 變 的 充 分 認(rèn) 識 與 評 估 ,對 各 種 導(dǎo) 引 導(dǎo)絲 結(jié) 構(gòu) 特 性 的 精 確 掌 握 、 靈 活 運 用 是 保 障 冠 狀 動脈 介 入 治 療 成 功 的 關(guān) 鍵 。小 結(jié)