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1、深靜脈血栓形成的治療和護理 病因 1856年 ， Virchow提 出 深 靜 脈 血 栓 形 成 （ DVT）的 三 大 因 素 （ 1） 血 流 滯 緩 （ 2） 靜 脈 壁 損 傷 （ 3） 血 液 高 凝 狀 態(tài) 血 流 滯 緩 1985年 ， Kakkar指 出 血 流 滯 緩 可 能 是 造 成 血 栓 形 成 的重 要 因 素 。 他 的 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 靜 脈 淤 血 后 造 成 局 部 組 織缺 氧 ， 導 致 凝 血 酶 積 聚 ， 并 由 于 細 胞 的 破 壞 而 釋 放 血清 素 和 組 織 胺 ， 這 些 物 質(zhì) 均 可 誘 發(fā) 血 栓 的 形 成 。 因 手

2、術(shù) 或 重 病 臥 床 ， 長 時 間 行 走 或 長 時 間 乘 車 船 旅 行 、產(chǎn) 程 過 長 等 都 可 使 血 流 滯 緩 ， 極 易 引 起 下 肢 DVT。 靜 脈 壁 損 傷 在 生 理 條 件 下 ， 靜 脈 內(nèi) 皮 細 胞 層 提 供 最 佳 抗 血 栓表 面 。 在 內(nèi) 皮 細 胞 的 覆 蓋 物 中 ， 含 有 大 量 的 肝 素 ，因 此 它 具 有 良 好 的 抗 凝 作 用 ， 并 能 防 止 血 小 板 的黏 附 。 內(nèi) 皮 細 胞 表 面 還 含 有 一 種 具 有 強 烈 抗 凝 作 用 的 蛋白 質(zhì) C的 存 在 。 血 液 高 凝 狀 態(tài) 血 液 高 凝

3、 狀 態(tài) 的 發(fā) 生 包 括 先 天 性 和 后 天 性 兩 種 ，過 去 一 百 多 年 來 ， 人 們 的 研 究 重 點 主 要 是 后 天 性因 素 。 幾 十 年 來 ， 先 天 性 凝 血 疾 病 的 發(fā) 生 已 逐 漸被 人 們 所 認 識 。 后 天 性 高 凝 狀 態(tài) 組 織 和 細 胞 的 損 傷 見 于 休 克 、 創(chuàng) 傷 、 手 術(shù) 、 組 織壞 死 和 輸 血 反 應 等 藥 物 所 致 見 于 長 期 使 用 雌 激 素 導 致 血 管 內(nèi) 溶 血 等副 作 用 ， 肝 素 治 療 病 人 有 5%產(chǎn) 生 肝 素 血 小 板 抗 體 疾 病 所 致 見 于 紅 細

4、胞 增 多 癥 、 白 血 病 、 癌 腫 、 糖尿 病 、 高 胱 氨 酸 尿 癥 、 高 脂 血 癥 、 紅 斑 狼 瘡 、 妊 娠 和膿 毒 血 癥 等 先 天 性 高 凝 狀 態(tài) 血 栓 抑 制 劑 的 缺 乏 ： 血 纖 維 蛋 白 原 異 常 ： 纖 維 蛋 白 溶 解 異 常 ： DVT的 臨 床 表 現(xiàn) 和 分 型 1、 上 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 ： 腫 脹 ， 脹 痛2、 上 、 下 腔 靜 脈 血 栓 形 成 ： 上 腔 ： 縱 隔 或 肺 腫 瘤 所 致 ，上 肢 靜 脈 回 流 障 礙 表 現(xiàn) ， 面 頸 部 腫 脹 ， 球 結(jié) 膜 充 血 水腫 ， 眼 瞼

5、腫 脹 ， 胸 背 以 上 淺 靜 脈 廣 泛 擴 張 。 下 腔 ： 下肢 深 靜 脈 血 栓 向 上 蔓 延 所 致 ， 下 肢 深 靜 脈 回 流 障 礙 ，軀 干 淺 靜 脈 擴 張 ， 布 -加 （ Budd-Chiari)綜 合 征3、 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 ： 中 央 型 ： 髂 -股 V， 起 病 急 ，發(fā) 熱 ， 壓 痛 ， 條 索 狀 物 ， 大 腿 ， 股 部 和 下 腹 壁 淺 靜 脈曲 張 ， 股 白 腫 ， 股 青 腫 。 周 圍 型 ： 股 靜 脈 以 下 ， 癥狀 輕 微 ， 僅 小 腿 部 疼 痛 ， 壓 痛 及 輕 度 腫 脹 ， Homans

6、（ +） 混 合 型 ： 全 下 肢 檢 查 和 診 斷 突 發(fā) 肢 體 腫 脹 ， 脹 痛 ， 淺 靜 脈 擴 張1、 靜 脈 最 大 流 出 率 測 定 ： 血 管 彩 色 多 普 勒 ， 壓 力 袖 阻 斷 靜 脈 ， 放 開 后 記 錄 靜 脈 最 大 流 出 率3、 靜 脈 造 影 ： X線 征 象 ： 閉 塞 和 中 斷 充 盈 缺 損 再 通 側(cè) 支 循 環(huán) 形 成 靜 脈 造 影 在 診 斷 急 性 下 肢 DVT方 面 準 確 性 最 高 ， 是 診 斷 金 標 準 ；但 卻 是 一 種 創(chuàng) 傷 性 檢 查 ， 有 一 定 的 并 發(fā) 癥 。 早 在 1942年 Homan就

7、 指 出 ， 靜 脈 造 影 會 導 致 血 栓 形 成 。 1976年 Albrechtsson和 Olsson的 研 究 也 證 實 靜 脈 造 影確 能 誘 發(fā) 深 靜 脈 血 栓 形 成 。 血 管 彩 色 多 普 勒 是 一 種 無 創(chuàng) 傷 性 檢 查 方 法 ， 既 可 了 解 深 靜 脈 血 栓 形成 的 范 圍 和 程 度 ， 又 可 測 定 深 靜 脈 系 統(tǒng) 血 流 速 度 的變 化 。 1991年 Grosser做 了 一 個 有 關(guān) 彩 色 多 普 勒 超 聲 和 靜脈 造 影 對 DVT診 斷 價 值 的 研 究 ， 發(fā) 現(xiàn) 兩 者 之 間 無 明顯 差 異 ， 彩

8、超 診 斷 的 敏 感 性 和 特 異 性 在 髂 股 血 栓 形成 達 到 98%， 在 小 腿 腓 腸 靜 脈 血 栓 形 成 達 到 96%。 目 前 已 取 代 靜 脈 造 影 而 成 為 DVT的 主 要 檢 查 方 法 。 治 療 DVT的 治 療 抗 凝 治 療溶 栓 治 療手 術(shù) 治 療介 入 放 射 治 療 抗 凝 治 療 普 通 肝 素 （ UFH） 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 華 法 令 （ Warfrin） 普 通 肝 素 （ UFH） 1916年 由 Maclean發(fā) 現(xiàn) 。 1936年 作 為 抗 凝 劑 首 次 用 于 人 類 。 是 一 種 多 糖 鏈

9、混 合 物 ， 分 子 量 在 5， 00030， 000u之 間 ， 經(jīng) 化 學 或 酶 促 解 聚 后 ， 可 分 解 為 分 子 量 在 4，0006， 500u之 間 的 化 合 物 ， 即 低 分 子 肝 素 。 UFH通 過 激 活 抗 凝 血 酶 （ AT- ） 而 發(fā) 揮 抗 凝 作 用 ， 但 這 種 作 用 是 非 特 異 性 的 ， 血 漿 蛋 白 可 與 AT- 競 爭 性 結(jié) 合 UFH， 從 而 減 弱 其 抗 凝 活 性 ， 導 致 UFH生 物 利 用 度 下 降 。 普 通 肝 素 （ UFH） 半 衰 期 較 短 ， 約 1小 時 用 藥 過 量 可 致 自

10、 發(fā) 性 出 血 ， 表 現(xiàn) 為 黏 膜 出 血 （ 血 尿 、 消 化 道 出 血 ） 、 關(guān) 節(jié) 積 血 和 傷 口 出 血 等 ， 故 用 藥 期 間 應 監(jiān) 測 出 、 凝 血 時 間 （ BT、 CT） 或 部 分 凝 血 活 酶 時 間 （ PTT） ， 若 CT30分 鐘 或 PTT100秒 均 表 明 用 藥 過 量 。 出 血 嚴 重 時 可 用 硫 酸 魚 精 蛋 白 靜 注 中 和 ， 通 常 1mg魚 精 蛋 白 能 中 和 100單 位 UFH。 普 通 肝 素 的 用 法 5%GS 500ml + 肝 素 10， 000IU 靜 滴 維 持 24小 時 NS 100

11、 ml + 肝 素 5， 000IU 靜 滴 ， 1小 時 內(nèi) 滴 完 ， 每 天 2次 使 用 肝 素 是 應 維 持 凝 血 時 間 在 正 常 值 的 2倍 左 右 持 續(xù) 用 藥 710天 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 1980年 由 Holmen首 先 報 道 。 分 子 量 4， 0006， 500D 能 特 異 性 地 與 抗 凝 血 酶 結(jié) 合 ， 不 受 血 漿 蛋 白 的 影 響 ， 低 劑 量 LMWH即 能 發(fā) 揮 出 色 的 抗 凝 活 性 。 半 衰 期 較 長 ， 為 UFH的 24倍 。 皮 下 注 射 ， 可 根 據(jù) 體 重 調(diào) 整 劑 量 ， 不 需

12、要 實 驗 室 監(jiān) 測 ， 即 使 在 門 診 治 療 也 非 常 安 全 。 出 血 危 險 性 小 低 分 子 肝 素 的 用 法 皮 下 注 射 持 續(xù) 用 藥 710天 華 法 令 （ Warfrin） 為 香 豆 素 類 口 服 抗 凝 藥 其 抗 凝 活 性 通 過 阻 斷 維 生 素 K環(huán) 氧 化 物轉(zhuǎn) 變 為 氫 醌 形 式 ， 致 使 凝 血 因 子 、 、 、 的 -羥 化 作 用 產(chǎn) 生 障 礙 ， 導 致 產(chǎn)生 無 凝 血 活 性 的 、 、 、 因 子 的前 體 ， 從 而 抑 制 血 液 凝 固 。 華 法 令 的 用 法 華 法 令 口 服 后 1224小 時 出

13、 現(xiàn) 抗 凝 血 作 用 ， 其 半 衰期 長 ， 約 為 4050小 時 ， 因 此 若 由 肝 素 改 口 服 華 法令 時 必 須 在 停 用 肝 素 前 24小 時 給 予 ， 以 保 持 抗 凝 的連 續(xù) 性 。 開 始 時 可 予 3mg， 每 天 2次 。 2天 后 根 據(jù) 凝 血 酶 原 時間 （ PT） 或 凝 血 酶 原 活 性 來 確 定 維 持 量 。 一 般 應 使 PT保 持 在 2530秒 左 右 凝 血 酶 原 活 性 應 為正 常 值 的 2540%。 對 于 急 性 下 肢 DVT， 口 服 抗 凝 藥 應 維 持 36個 月 ，以 防 止 復 發(fā) 。 華

14、法 令 用 藥 過 量 的 處 理 用 藥 過 量 可 發(fā) 生 出 血 副 反 應 ， 常 見 的 有 ： 鼻 衄 ， 齒齦 出 血 ， 皮 膚 瘀 斑 、 血 尿 、 子 宮 出 血 、 便 血 、 傷 口及 潰 瘍 處 出 血 等 若 有 出 血 或 PT超 過 正 常 值 的 2 5倍 ， 凝 血 酶 原 活性 降 至 正 常 值 的 15%以 下 時 ， 應 立 即 停 藥 。 嚴 重 者 可 以 VitK 1020mg加 5%GS40ml緩 慢 靜 注 ，或 口 服 VitK 820mg， 用 藥 后 6小 時 PT可 恢 復 至 安全 水 平 。 溶 栓 治 療 溶 栓 治 療 深

15、 靜 脈 血 栓 的 形 成 是 血 小 板 活 化 和 凝 血 系 統(tǒng) 激 活 的共 同 結(jié) 果 ， 血 栓 不 僅 由 纖 維 蛋 白 組 成 ， 還 含 有 大 量激 活 的 血 小 板 。 傳 統(tǒng) 的 溶 栓 治 療 主 要 是 針 對 凝 血 過 程 的 最 終 產(chǎn)物 纖 維 蛋 白 。 溶 栓 治 療 目 前 的 溶 栓 治 療 是 將 抗 血 小 板 藥 物 與 溶 栓 藥 物 聯(lián) 合 應 用 ， 以 加 速 深 靜 脈 血 栓 的 溶 解 。 溶 栓 制 劑 雖 然 經(jīng) 過 幾 十 年 的 發(fā) 展 ， 由 第 一 代 的 鏈 激 酶 （ SK） 和 尿 激 酶 （ UK） 發(fā)

16、展 至 第 三 代 的 重 組 組 織 型 纖 溶 酶 原 激 活 劑 （ rt-PA） ， 但 在 臨 床 上 應 用 最 多 最 廣 泛 的 還 是 尿 激 酶 。 尿 激 酶 （ UK） 由 人 腎 小 管 上 皮 細 胞 分 泌 產(chǎn) 生 ， 并 從 健 康 人 尿 中 提取 的 一 種 蛋 白 水 解 酶 ， 無 抗 原 性 。 低 分 子 量 為 31， 300D， 高 分 子 量 為 54， 700D， 高分 子 量 UK比 低 分 子 量 UK的 作 用 快 2倍 ， 半 衰 期 為 15分 鐘 。 是 一 種 纖 溶 酶 原 直 接 激 活 劑 ， 能 將 纖 溶 酶 激 活

17、成 為纖 溶 酶 ， 纖 溶 酶 再 將 纖 維 蛋 白 降 解 成 可 溶 性 小 分 子片 段 ， 從 而 使 血 栓 溶 解 。 尿 激 酶 （ UK） 與 低 分 子 尿 激 酶 相 比 ， 高 分 子 UK對 底 物 （ 纖 維 蛋 白 ）的 特 異 性 非 常 高 ， 對 纖 維 蛋 白 具 有 更 高 的 溶 解 活 力 ，而 出 血 副 反 應 發(fā) 生 較 少 ； 另 外 它 的 穩(wěn) 定 性 好 ， 能 在 體內(nèi) 保 持 更 高 的 血 藥 濃 度 和 作 用 更 長 的 時 間 。 尿 激 酶 的 用 法 首 劑 20萬 IU UK加 5%GS 200ml靜 滴 ， 1小 時

18、 內(nèi) 滴 完 ， 然 后 將 40萬 60萬 IU UK加 如 5% GS 500ml中 靜 滴 ， 維 持 24小 時 。 對 于 周 圍 型 病 人 ， 可 用 20萬 40萬 IU UK 加 5%GS 500ml中 靜 滴 ， 維 持 24小 時 。 或 20萬 IU UK加 5% GS 200ml 靜 滴 ， 每 天 2次 。 手 術(shù) 治 療 手 術(shù) 治 療 1957年 Mahorner首 次 報 道 取 栓 術(shù) 治 療 下 肢 深 靜 脈 血栓 形 成 。 1963年 Fogarty氣 囊 導 管 問 世 ， 使 急 性 下 肢 DVT手 術(shù)取 栓 成 功 率 明 顯 提 高 。 1

19、968年 Mavor報 道 一 組 病 例 在 發(fā) 病 后 14天 內(nèi) 用Fogarty導 管 取 栓 ， 62%可 以 完 全 清 除 血 栓 。 1984年 Roder報 道 46例 髂 股 靜 脈 血 栓 形 成 取 栓 術(shù) 后隨 訪 10年 ， 其 中 40%無 任 何 癥 狀 ， 27%仍 有 患 肢 輕度 腫 脹 ， 33%肢 體 仍 有 明 顯 腫 脹 。 手 術(shù) 取 栓 時 機 Edwards認 為 取 栓 術(shù) 僅 適 用 于 發(fā) 病 后 7296小 時 內(nèi) Haller報 道 發(fā) 病 10天 內(nèi) 取 栓 術(shù) 有 效 率 為 76 5%， 發(fā) 病1421天 有 效 率 不 足

20、10%。 Deweese根 據(jù) 血 栓 形 成 后 的 病 理 改 變 指 出 ， 7天 后 血 栓已 機 化 并 與 靜 脈 壁 粘 連 緊 密 ， 因 而 取 栓 術(shù) 只 適 用 于 發(fā)病 7天 以 內(nèi) 。 手 術(shù) 取 栓 方 法 （ 一 ） 先 于 健 側(cè) 腹 股 溝 做 一 小 切 口 ， 經(jīng) 大 隱 靜 脈 的 分 支 插入 7號 Fogarty導 管 至 下 腔 靜 脈 。 取 患 肢 腹 股 溝 切 口 ， 游 離 股 總 、 股 淺 、 股 深 靜 脈 。 手 術(shù) 取 栓 方 法 （ 二 ） 將 插 入 下 腔 靜 脈 的 Fogarty導 管 充 盈 以 阻 斷 下 腔 靜

21、脈 防止 血 栓 脫 落 ， 然 后 經(jīng) 患 側(cè) 股 總 靜 脈 前 壁 切 口 向 近 端 插入 7號 Fogarty導 管 約 25cm， 充 起 球 囊 后 拉 出 髂 靜 脈 及股 總 靜 脈 內(nèi) 血 栓 ， 回 血 滿 意 后 阻 斷 股 總 靜 脈 近 心 端 ，并 取 出 健 側(cè) Fogarty導 管 。 手 術(shù) 取 栓 方 法 （ 三 ） 肢 體 遠 側(cè) 內(nèi) 靜 脈 血 栓 ， 可 用 手 掌 由 小 腿 開 始 循 序 向大 腿 用 力 擠 壓 ， 或 用 驅(qū) 血 帶 擠 壓 法 驅(qū) 出 血 栓 。 取 栓 前 全 身 肝 素 化 ， 一 般 以 5， 000IU肝 素 靜

22、注 。 手 術(shù) 取 栓 方 法 （ 四 ） 取 栓 后 可 向 遠 側(cè) 肢 體 靜 脈 內(nèi) 注 入 UK10萬 IU， 以 溶 解殘 留 血 栓 。 取 栓 后 仍 應 靜 脈 抗 凝 57天 ， 以 后 改 口 服 抗 凝 藥 。 取 栓 后 仍 須 用 小 劑 量 UK溶 解 殘 留 血 栓 或 可 能 繼 發(fā) 的 新鮮 血 栓 。 介 入 放 射 治 療 通 過 介 入 放 射 手 段 插 入 溶 栓 導 管 進 行 選 擇 性 血 管 內(nèi)溶 栓 治 療 適 應 癥 ： 中 央 型 或 混 合 型 患 者 預 防 手 術(shù) 、 制 動 、 血 液 高 凝 狀 態(tài) 的 病 人 ， 給 予 抗

23、 凝 、 祛 聚藥 物 ， 四 肢 主 動 運 動 ， 早 期 下 床 活 動 護 理 常 規(guī) 護 理 1、 密 切 觀 察 患 肢 周 徑 及 顏 色 的 變 化 ： 如 患 肢 周 徑 不 斷 增 加 ， 說 明靜 脈 回 流 受 阻 ;顏 色 加 深 ， 溫 度 升 高 說 明 出 現(xiàn) 感 染 ， 應 及 時 通 知 醫(yī)生 ， 積 極 處 置 。 2、 抬 高 患 肢 ： 急 性 期 囑 患 者 臥 床 休 息 并 抬 高 患 肢 30， 以 利 靜 脈回 流 ， 減 輕 水 腫 。 3、 避 免 碰 撞 傷 肢 ： 在 護 理 過 程 中 囑 患 者 注 意 安 全 ， 嚴 防 再 次

24、 碰 撞傷 。 4、 加 強 靜 脈 血 管 的 保 護 ： 急 性 期 患 者 需 大 量 靜 注 擴 血 管 、 抗 凝 及溶 栓 藥 物 ， 發(fā) 熱 患 者 需 輸 注 抗 生 素 。 為 保 護 靜 脈 血 管 ， 每 日 熱 敷穿 刺 處 2次 ， 預 防 淺 靜 脈 炎 的 發(fā) 生 。 5、 預 防 并 發(fā) 癥 ： 高 熱 患 者 應 加 強 口 腔 護 理 ， 粘 膜 潰 瘍 者 含 化 西 瓜霜 片 ， 口 唇 干 裂 者 涂 石 臘 油 ， 保 持 皮 膚 清 潔 ， 經(jīng) 常 更 換 體 位 ， 防 止 褥 瘡 發(fā) 生 。 6、 飲 食 護 理 ： 應 給 予 高 維 生 素

25、 、 高 蛋 白 、 高 熱 量 、 低 脂 飲 食 ， 忌食 辛 甘 肥 厚 之 品 ， 以 免 增 加 血 液 粘 稠 度 ， 加 重 病 情 。 護 理 溶 栓 療 法 護 理 本 組 病 人 全 部 采 用 尿 激 酶 作 為 溶 栓 藥 物 。 為 了 提 高 病 患 區(qū) 藥物 的 濃 度 ， 我 們 采 用 患 肢 遠 端 淺 表 靜 脈 給 藥 ， 靜 脈 穿 刺 成 功后 ， 抬 高 患 肢 15 30， 以 利 于 藥 物 向 心 回 流 ;為 了 防 止 藥 物由 淺 表 靜 脈 回 流 ， 增 加 藥 物 在 深 靜 脈 的 濃 度 ， 可 在 脛 骨 中 段或 股 骨

26、中 段 加 止 血 帶 ， 壓 力 以 阻 斷 淺 表 靜 脈 回 流 而 不 影 響 深靜 脈 回 流 為 度 。 尿 激 酶 用 藥 雖 然 安 全 ， 但 文 獻 報 道 有 過 敏 現(xiàn)象 。 所 以 用 藥 時 要 嚴 密 觀 察 。 出 現(xiàn) 過 敏 現(xiàn) 象 時 除 常 規(guī) 給 予 抗過 敏 藥 物 外 ， 還 應 通 知 醫(yī) 生 做 應 急 處 理 。 護 理 取 栓 術(shù) 患 者 護 理 對 取 栓 術(shù) 患 者 ， 臨 床 護 理 分 為 圍 手 術(shù) 期 護 理 及 術(shù) 后 護理 。 圍 手 術(shù) 期 時 間 較 短 ， 除 做 常 規(guī) 心 理 護 理 外 ， 還 應做 到 局 部 備

27、 皮 ， 術(shù) 前 控 制 飲 食 及 認 真 執(zhí) 行 術(shù) 前 用 藥 。術(shù) 后 護 理 ： 注 意 觀 察 傷 口 局 部 是 否 有 出 血 ， 同 時 還 要認 真 觀 察 局 部 皮 色 、 皮 溫 、 知 覺 ， 若 有 異 常 變 化 及 時通 知 醫(yī) 生 護 理 特 殊 護 理 下 肢 靜 脈 血 栓 形 成 最 嚴 重 的 并 發(fā) 癥 為 肺 栓 塞 。 臨 床護 理 時 若 發(fā) 現(xiàn) 患 者 有 咳 嗽 、 胸 悶 、 胸 痛 、 口 唇 紫 紺 、咯 痰 帶 血 等 應 引 起 高 度 重 視 。 除 嚴 密 觀 察 病 人 病 情變 化 外 ， 還 應 及 時 將 情 況 通

28、 知 醫(yī) 生 。 下 肢 靜 脈 血 栓患 者 多 發(fā) 生 于 術(shù) 后 、 產(chǎn) 后 及 長 期 臥 床 、 體 質(zhì) 較 差 的患 者 。 在 護 理 中 要 注 意 患 者 大 便 不 可 過 干 ， 病 情 嚴重 的 患 者 不 要 過 早 下 床 活 動 ， 嚴 格 禁 止 局 部 推 拿 、按 摩 。 護 理 恢 復 期 護 理 患 肢 水 腫 明 顯 減 輕 后 ， 應 適 當 下 床 活 動 ， 增 加 肌 肉 收縮 ， 加 速 靜 脈 血 液 回 流 ， 防 止 新 的 血 栓 形 成 。 運 動 應循 序 漸 進 ， 不 可 操 之 過 急 ， 以 活 動 后 不 感 疲 勞 為 度 。