《藥物治療在血管疾病中的重要地位-吳慶華》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《藥物治療在血管疾病中的重要地位-吳慶華（34頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、藥 物 治 療 在 血 管 疾 病 中 的重 要 地 位 首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 安 貞 醫(yī) 院血 管 外 科吳 慶 華 心 腦 血 管 病 是 目 前 我 國(guó) 發(fā) 病 率 , 致 殘 率 和 死 亡 率 最 高 的 疾 病 每 年 我 國(guó) 約 有 300萬 人 死 于 心 腦 血 管 疾 病 ， 占 全 部 死 亡 原 因 的 40%左 右 近 5年 來 心 腦 血 管 疾 病 死 亡 率 仍 呈 明 顯 上 升 趨 勢(shì) 第 三 次 居 民 死 亡 主 要 原 因 ， 2008.04.29， 中 華 人 民 共 和 國(guó) 衛(wèi) 生 部血 管 疾 病 的 高 發(fā) 病 率 和 高 致

2、 死 率 藥 物 治 療 可 延 遲 病 情 的 進(jìn) 展 ， 可 以 使 約 20 的 患 者 免 于 手 術(shù) 治 療 對(duì) 接 受 血 管 重 建 手 術(shù) 的 患 者 ， 應(yīng) 用 抗 血 小 板 藥 可 減 少 血 管 重 建 的 失 敗 降 壓 藥 物 可 有 效 預(yù) 防 心 血 管 事 件 ， 其 效 果 大 小 主 要 取 決 于 降 壓 程 度Graeme J,et al. Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease. JAMA.2006;295(5):547-553藥 物 在 血 管 病 治 療 中 的 作 用 抗 血 小 板 、

3、 他 汀 類 、 ACEI類 藥 分 別 可 以 降 低26%、 26%和 25 的 心 血 管 事 件 （ 心 梗 、 卒 中 、血 管 源 性 死 亡 ） 血 糖 控 制 越 好 ， 糖 尿 病 的 小 血 管 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 越 少 ， 頸 動(dòng) 脈 內(nèi) 膜 中 層 增 厚 進(jìn) 展 減 慢 他 汀 類 藥 物 使 LDL-C每 降 低 1.0 mmol/L， 主 要 血管 事 件 的 5年 發(fā) 生 率 約 降 低 1/5 Daniel G Hackam ， et al. Vascular protection in peripheral artery disease: systemat

4、ic review and modelling studyHeart. Heart. 2009 Jul;95(13):1098-102. 藥 物 在 血 管 病 治 療 中 的 作 用 藥 物 在 血 管 病 治 療 中 的 作 用 抗 血 小 板 藥 物 抗 凝 藥 物 控 制 危 險(xiǎn) 因 素 的 藥 物 藥 物 治 療 原 則 異 常 的 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 表 達(dá) vWF和 P選 擇 素 ， 促 進(jìn) 其 與 血 小 板 的 黏 附 黏 附 的 血 小 板 依 次 促 進(jìn) 白 細(xì) 胞 的 黏 附 白 細(xì) 胞 也 可 通 過 P選 擇 素 直 接 與 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 發(fā) 生 黏 附 黏 附 的

5、血 小 板 釋 放 PDGF（ 促 絲 狀 分 裂 因 子 ） 促 進(jìn) 血 栓 的 增 長(zhǎng) 、 低 密 度 脂 蛋 白 氧 化 和 泡 沫 細(xì) 胞 形 成動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 形 成 與 血 小 板 的 沉 積 P選 擇 素 P選 擇 素 泡 沫 細(xì) 胞 白 細(xì) 胞 黏 附 與 侵 潤(rùn)脂 質(zhì) 沉 積 和 代 謝 異 常 ： 氧 化 作 用 vWFPDGF 阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁Epoprostenol貝前列腺素鈉PGI 2增加Epoprostenol貝前列腺素鈉Thromboxane A2環(huán)氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa 受體凝血酶阿 昔 單 抗引

6、替 瑞 林替 羅 非 班拉 米 非 班 ADPRecetorADP噻 氯 匹 啶氯 吡 格 雷GP IIb-IIIa受體纖維蛋白原 環(huán) 氧 酶 （ COX） 抑 制 劑 阿 斯 匹 林 消 炎 痛 保 泰 松 影 響 cAMP代 謝 制 劑 腺 苷 酸 環(huán) 化 酶 （ AC） 激 動(dòng) 劑 前 列 腺 素 E1 PGI 2 磷 酸 二 酯 酶 （ PDE） 抑 制 劑 雙 嘧 達(dá) 莫 （ 潘 生 丁 ） 西 洛 他 唑 （ cilostazol） 潘 通 （ pentomer）抗 血 小 板 藥 物 膜 受 體 抑 制 劑 - 纖 維 蛋 白 原 受 體 （ GP IIb-IIIa） 抑 制 劑

7、 單 抗 7E3（ abciximab） 環(huán) 肽 （ integrelin） 埃 替 巴 肽 - ADP受 體 拮 抗 劑 噻 氯 吡 啶 （ ticlopidin） 氯 吡 格 雷 （ clopidogel）抗 血 小 板 藥 物 抗 血 小 板 藥 物 抗 血 小 板 治 療 對(duì) 照 試 驗(yàn) 薈 萃 分 析 證 實(shí) 抗 血 小板 藥 可 使 心 血 管 事 件 的 發(fā) 生 危 險(xiǎn) 降 低 約 1/4 有 間 歇 性 跛 行 的 PAD患 者 和 行 外 周 血 管 手 術(shù) 的患 者 同 樣 明 顯 獲 益 下 肢 血 管 旁 路 術(shù) 的 816名 患 者 中 ， 服 用 阿 斯 匹 林 的

8、 患 者 減 少 了 22 的 旁 路 血 管 阻 塞 風(fēng) 險(xiǎn) Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients published correction appears in BMJ. 2002;324:141. BMJ. 2002;324:71-86. 氯

9、吡 格 雷 （ 75mg/日 ） 與 阿 斯 匹 林 （ 325mg/日 ） 相 比 ，前 者 在 降 低 心 血 管 事 件 的 風(fēng) 險(xiǎn) 方 面 ， 略 有 優(yōu) 勢(shì)（ 5.83 vs5.32 ） 在 PAD患 者 亞 組 中 ， 與 阿 斯 匹 林 比 較 ， 氯 吡 格 雷 發(fā) 生心 血 管 事 件 的 相 對(duì) 危 險(xiǎn) 降 低 23.8 如 果 患 者 有 無 法 耐 受 阿 斯 匹 林 病 史 ， 或 6個(gè) 月 內(nèi) 剛 進(jìn)行 冠 脈 支 架 植 入 史 ， 可 考 慮 使 用 氯 吡 格 雷 代 替 阿 斯匹 林 抗 血 小 板 藥 物 -氯 吡 格 雷CAPRIE Steering C

10、ommittee.A randomized,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events(CAPRIE).Lancet 1996,3481:329-1339. 研 究 表 明 西 洛 他 唑 可 改 善 最 大 行 走 距 離 和 無 痛 行 走 距 離 能 抑 止 平 滑 肌 細(xì) 胞 增 殖 及 血 小 板 聚 集 阿 司 匹 林 同 時(shí) 服 用 能 明 顯 降 低 再 狹 窄 的 發(fā) 生 率 西 洛 他 唑 對(duì) 合 并 心 力 衰 竭 的 PAD患 者 屬 禁 忌Thom

11、pson PD, Zimet R, Forbes WP, Zhang P. Metaanalysis of results from eight randomized, placebocontrolled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002;90: 1314-1319.抗 血 小 板 藥 物 -西 洛 他 唑 血 小 板 激 活 時(shí) 釋 放 5-HT， 可 引 起 血 小 板 聚 集和 血 管 收 縮 對(duì) 慢 性 下 肢 動(dòng) 脈 閉 塞

12、 癥 患 者 的 疼 痛 治 療 效 果 明 顯 可 改 善 日 常 生 活 中 的 行 走 能 力 不 良 反 應(yīng) 有 胃 腸 道 反 應(yīng) ， 皮 疹 等 ， 但 發(fā) 生 率 不 高 ，癥 狀 不 重Hiroshi Matsuo et al. Effects of the 5-HT2A Antagonist Sarpogrelate on Walking Ability in Patients with Intermittent Claudication as Measured Using the Walking Impairment Questionnaire。 Annals of Vas

13、cular Diseases Vol. 1 (2008) , No. 2 pp.102-110 5-HT2A受 體 拮 抗 劑 -安 步 樂 克 腹 股 溝 下 肢 體 動(dòng) 脈 重 建 ： 包 括 自 體 大 隱 靜 脈 移 植和 人 工 血 管 旁 路 術(shù) 都 推 薦 術(shù) 前 就 開 始 服 用 阿 斯 匹林 75 100mg/天 Grade 1A 頸 動(dòng) 脈 狹 窄 行 動(dòng) 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù) 患 者 推 薦 服 用 阿 斯匹 林 75 100mg/天 Grade 1A 下 肢 介 入 治 療 ， 不 論 是 否 放 置 支 架 均 推 薦 長(zhǎng) 期 口服 阿 斯 匹 林 75 100m

14、g/天 Grade 1C抗 血 小 板 藥 物 -阿 斯 匹 林ACCP8 抗 栓 和 溶 栓 治 療 的 循 證 指 南 （ 2008年 6月 ） 藥 物 在 血 管 病 治 療 中 的 作 用 抗 血 小 板 藥 物 抗 凝 藥 物 控 制 危 險(xiǎn) 因 素 的 藥 物 藥 物 治 療 原 則 抗 凝 藥 物間 接 凝 血 酶 抑 制 劑 ： 肝 素 、 低 分 子 肝 素直 接 凝 血 酶 抑 制 劑 ： 阿 加 曲 班 通 過 直 接 抑 制 凝 血 酶 活 性 ， 抑制 纖 維 蛋 白 的 產(chǎn) 生 ， 血 小 板 聚 集 及 血 管 收 縮 ，改 善 高 凝 狀 態(tài)香 豆 素 類 ：

15、華 法 令 新 抗 凝 藥 適 應(yīng) 證Fondaparinux（ Arixtra璜 達(dá) 肝癸 鈉 ） 預(yù) 防 靜 脈 血 栓 栓 塞 髖 骨 折 全 髖 置 換 膝 置 換 術(shù)Lepirudi（ Refludan重 組 水 蛭素 ） 肝 素 誘 發(fā) 性 血 小 板 減 少 (HIT）Argatroban（ 阿 加 曲 班 ） HIT, PTCA過 程 中 的 HITBivalirudin（ Angiomax比 伐盧 定 ） PTCA新 抗 凝 藥 的 適 應(yīng) 證（ 美 國(guó) FDA 批 準(zhǔn) ） 常 用 藥 物 為 華 法 令 與 肝 素 類 藥 物 肝 素 、 低 分 子 肝 素 很 少 用 作

16、 長(zhǎng) 期 抗 凝 治 療 ，而 作 為 圍 手 術(shù) 期 抗 凝 治 療 的 一 種 過 渡 。 WAVE臨 床 試 驗(yàn) 證 明 ： 抗 血 小 板 聯(lián) 合 華 法 令 在 預(yù)防 心 血 管 并 發(fā) 癥 方 面 并 不 比 單 獨(dú) 用 抗 血 小 板 藥治 療 更 有 效 ， 而 且 增 加 危 及 生 命 的 出 血 風(fēng) 險(xiǎn)抗 凝 藥 物 下 肢 急 性 DVT的 初 始 抗 凝 治 療 推 薦 在 治 療 的 第 1天 開 始 聯(lián) 合 用 (Grade 1A)華 法 林 和 UFH/ LMWH或 fondaparinux至 少 5天 ，待 INR值 穩(wěn) 定 24小 時(shí) 并 2.0后 停 用

17、肝 素(Grade 1C) 對(duì) 于 合 并 嚴(yán) 重 腎 衰 的 急 性 DVT患 者 推 薦 普 通肝 素 (Grade 2C) ACCP8 抗 栓 和 溶 栓 治 療 的 循 證 指 南 （ 2008年 6月 ） 繼 發(fā) 于 一 過 性 危 險(xiǎn) 因 素 的 DVT初 次 發(fā) 作 推 薦 使 用 華 法 林 3個(gè) 月 優(yōu) 于 更 短 期 的 應(yīng) 用 (Grade 1A) 不 明 原 因 性 DVT初 次 發(fā) 作 遠(yuǎn) 端 +孤 立 血 栓 ： 推 薦 至 少 使 用 華 法 林 3個(gè) 月 (Grade 1A) 近 端 +無 出 血 風(fēng) 險(xiǎn) +良 好 監(jiān) 測(cè) ： 推 薦 長(zhǎng) 期 抗 凝 (Grad

18、e 1A) ACCP8 抗 栓 和 溶 栓 治 療 的 循 證 指 南 （ 2008年 6月 ） 不 明 原 因 性 DVT第 二 次 發(fā) 作 推 薦 長(zhǎng) 期 抗 凝 治 療 (Grade 1A) 合 并 癌 癥 的 DVT 推 薦 最 初 36個(gè) 月 用 LMWH的 長(zhǎng) 期 抗 凝 治 療 (Grade 1A) 推 薦 不 限 期 抗 凝 治 療 或 直 至 腫 瘤 消 除 (Grade 1C) ACCP8 抗 栓 和 溶 栓 治 療 的 循 證 指 南 （ 2008年 6月 ） 抗 凝 治 療 的 強(qiáng) 度 服 用 華 法 令 長(zhǎng) 期 抗 凝 的 目 標(biāo) INR為 2.5 范 圍 2-3(G

19、rade 1A) 對(duì) 于 原 因 不 明 者 的 DVT， 在 3個(gè) 月 后 目 標(biāo) INR范圍 是 1.5-1.9同 時(shí) 減 少 監(jiān) 測(cè) 次 數(shù) (Grade 1A) 不 建 意 將 INR調(diào) 在 3.1-4.0 (Grade 1A) ACCP8 抗 栓 和 溶 栓 治 療 的 循 證 指 南 （ 2008年 6月 ） 出 血 危 險(xiǎn) 出 血 危 險(xiǎn) 在 抗 凝 治 療 的 第 一 個(gè) 月 較 高 ， 然 后 逐 漸 下 降 在 抗 凝 開 始 時(shí) ， 出 血 經(jīng) 常 發(fā) 生 在 原 有 損 傷 的 部 位 中 國(guó) 人 的 INR調(diào) 節(jié) 范 圍 應(yīng) 進(jìn) 一 步 研 究 藥 物 在 血 管 病

20、 治 療 中 的 作 用 抗 血 小 板 藥 物 抗 凝 藥 物 控 制 危 險(xiǎn) 因 素 的 藥 物 藥 物 治 療 原 則 危 險(xiǎn) 因 素 控 制 目 標(biāo) 降 壓 目 標(biāo) ： 140/90mmHg （ 合 并 糖 尿 病 時(shí) 130/80mmHg ） 降 脂 目 標(biāo) ： LDL 1G/L,HDL 0.4G/L （ 女 性 0.5G/L ） 降 糖 目 標(biāo) ： 糖 化 血 紅 蛋 白 6.5%（ 合 并 糖 尿 病 時(shí) 7% ） Long A ,et al.Peripheral arterial disease with lower limb claudication: Medical tre

21、atment. J Mal Vasc. 2009 Aug 25. Epub ahead of print 降 壓 治 療 5種 重 要 降 壓 藥 (利 尿 劑 、 -阻 滯 劑 、 鈣 通 道 阻 滯劑 、 ACE抑 制 劑 、 血 管 緊 張 素 受 體 拮 抗 劑 )都 可預(yù) 防 心 血 管 事 件 ， 其 效 果 大 小 取 決 于 降 壓 程 度 隨 機(jī) 接 受 雷 米 普 利 (10 mg/d)與 以 后 發(fā) 生 卒 中 、 心肌 梗 死 和 血 管 性 死 亡 相 對(duì) 降 低 25 相 關(guān) 縮 壓 每 降 低 10-12mmHg， 舒 張 壓 每 降 低 5-6mm Hg，發(fā) 生

22、 卒 中 的 相 對(duì) 危 險(xiǎn) 可 降 低 38 ， 發(fā) 生 冠 脈 事 件的 危 險(xiǎn) 可 降 低 16 Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should-blockers remain firstchoice in the treatment of primary hypertension? a meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-1553. 降 脂 治 療 2年 內(nèi) 服 用 他 汀 類 藥 物 的 下 肢 血 管 重 建 患 者 的 ，血 管 一 期 及 二 期 通 暢 率 均 要 高 于 對(duì) 照 組 （ 94v

23、s83 ， p0.02； 97 vs87 ， P0.02） 服 用 他 汀 治 療 ， 心 血 管 事 件 發(fā) 生 危 險(xiǎn) 性 降 低 20 他 汀 (20-40 mg d)可 顯 著 降 低 新 發(fā) 間 歇 性 跛 行的 發(fā) 生 率 Abbruzzese TA, Havens J, Belkin M. Statin therapy is associated with improved patency of autogenous infrainguinal bypass grafts. J Vasc Surg 2006,39:1178-1185, 降 糖 治 療 糖 化 血 紅 蛋 白 的

24、作 用 獨(dú) 立 于 年 齡 、 吸 煙 狀 況 、 血 壓 和 血 膽 固 醇 水 平 糖 化 血 紅 蛋 白 每 增 加 1 ， 發(fā) 生 PAD的 危 險(xiǎn) 就 增 加 28 ， 發(fā) 生 死 亡 的 危 險(xiǎn) 就 增 加 28 早 期 發(fā) 現(xiàn) 糖 尿 病 和 糖 耐 量 異 常 即 有 效 控 制 血 糖 和 血 管 危 險(xiǎn) 因 素 至 目 標(biāo) 水 平 ， 可 改 善 長(zhǎng) 期 預(yù) 后 Solomon CG. Reducing cardiovascular risk in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:457-458. 其 它 治 療 高 同 型

25、半 胱 氨 酸 ： 葉 酸 ， 維 生 素 12 嗜 酸 細(xì) 胞 增 多 ： 小 劑 量 皮 質(zhì) 類 固 醇 的 短 期 試 驗(yàn) 性 治 療 C-反 應(yīng) 蛋 白 增 高 ： 他 汀 類 藥 纖 維 蛋 白 原 升 高 ： 降 纖 酶 ， 東 菱 迪 芙 免 疫 性 疾 病 ： 激 素 ， 免 疫 抑 制 劑 等 藥 物 在 血 管 病 治 療 中 的 作 用 抗 血 小 板 藥 物 抗 凝 藥 物 控 制 危 險(xiǎn) 因 素 的 藥 物 藥 物 治 療 原 則 藥 物 治 療 原 則 抑 制 血 小 板 聚 集 抑 制 凝 血 酶 活 性 降 低 血 液 黏 度 促 進(jìn) 側(cè) 枝 形 成 改 善 微

26、 循 環(huán) 血 管 外 科 值 得 注 意 的 問 題 我 們 對(duì) 血 管 科 相 關(guān) 藥 物 的 認(rèn) 識(shí) 遠(yuǎn) 沒 有 達(dá)到 應(yīng) 有 的 高 度 和 深 度 血 管 外 科 醫(yī) 師 不 能 只 重 視 手 術(shù) 和 介 入 治療 如 果 沒 有 抗 血 小 板 、 抗 凝 、 溶 栓 等 相 關(guān)藥 物 的 保 駕 護(hù) 航 ， 血 管 外 科 手 術(shù) 無 法 完成 只 有 能 夠 合 理 運(yùn) 用 各 種 血 管 相 關(guān) 藥 物 才能 做 一 名 合 格 的 血 管 外 科 醫(yī) 師 科 學(xué) 合 理 的 應(yīng) 用 藥 物 ,利 用 藥 物 治 療 的 手 段 ,提 高 整 體 治 療 效 果 ,造 福 于 廣 大 患 者 !