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1、高血壓合并糖尿病的規(guī)范化治療 2 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療 3 我國糖尿病患病率在迅速增長 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 http:/ 2.28 5.5 10.5036912 1980年 1994年 2001年 2007-2008年糖尿病患病率（%） 超過60%的糖尿病患者合并高血壓 Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873 12.7 16.68.1 10.30481216 男性 女性患者比例（%） 糖尿病糖尿病合并高血壓63.8% 62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例： N=19,374 納入健康體檢19374例，

2、年齡在60歲及以上的 人群，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。 2021-5-6 我國門診超過1/3的高血壓患者合并糖尿病 胡大一等 中華心血管雜志2010: 38(3): 230-238 一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例 高血壓合并糖尿病患病率37.2% 6 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療 7 高血壓合并糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上

3、隨機(jī)血糖檢測 11.1或 2.空腹血糖（FPG） 7.0或3.葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖 11.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)人群 診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病 收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg糖尿病 收縮壓130mmHg和/或舒張壓80mmHg注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2小時血糖12.2 mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L 注：無在靜息（安靜）狀態(tài)下，進(jìn)行非同日三次血

4、壓測量，均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓中國2型糖尿病防治指南（2010年版） 8 高血壓合并糖尿病:均屬于“高?！比巳焊哐獕夯颊咝难茱L(fēng)險水平分層其它危險因素和病史 高血壓1級 2級 3級無 低危 中危 高危1-2個其他危險因素 中危 中危 很高危3個其他危險因素或靶器官損害 高危 高危 很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 中 國 高 血 壓 防 治 指 南 2010 9 糖尿病 + 高血壓 = 事件風(fēng)險顯著增加糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風(fēng)險至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風(fēng)險將增加7.2倍 中 國 高 血 壓 防 治 指 南

5、 2010 1+12 10 高血壓合并糖尿病的其它危險因素不可控性危險因素 可控性危險因素增齡 血脂異常男性性別 吸煙早發(fā)心血管家族史 超重/肥胖種族 缺乏運動精神緊張 糖 尿 病 患 者 多 重 心 血 管 危 險 因 素 綜 合 管 理 中 國 專 家 共 識 11 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療 12 高血壓合并糖尿病需進(jìn)行多種心血管因素的綜合干預(yù)高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)2010 中國高血壓防治指南 綜合治

6、療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的最有效措施。本指南更加強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要性2010中國2型糖尿病防治指南 13 多種心血管因素的綜合干預(yù)措施糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識建議多重心血管危險因素綜合管理應(yīng)包括：生活方式管理血糖管理血壓管理 血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療 糖 尿 病 患 者 多 重 心 血 管 危 險 因 素 綜 合 管 理 中 國 專 家 共 識 14 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療 15 飲 食脂肪 1. 不超

7、過總能量的30%2. 飽和脂肪酸不應(yīng)超過總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸3. 膽固醇攝入量14-16mmol/L,明顯的低血糖或血糖波動較大暫時不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。 18 控 制 體 重 中 國 高 血 壓 防 治 指 南 2010 目標(biāo) 手段措施體重指數(shù)：BMI24 kg/m腰圍：男性90cm 女性85cm3-6個月內(nèi)減重5%-10% 1. 減少總的食物攝入量。2. 增加足夠的活動量。3. 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。 19 戒煙 中 國 高 血 壓 防 治 指 南 2 0 1 0 目標(biāo) 手段措施放棄吸煙科學(xué)戒煙 1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處2.為有意戒煙者提供戒煙幫

8、助。一般推薦突然戒煙法，戒煙日完全戒煙3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合4.公共場所禁煙；避免被動吸煙 19 20 不良情緒矯治精神狀況檢查（量表測評） 焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關(guān)性精神緊張正常 非藥物或藥物治療 重癥患者精神心理科醫(yī) 生協(xié)助診治病情評估的常規(guī)內(nèi)容避免過度關(guān)注,樹立可防治的信心重視疾病危害,樹立終身治療的觀念 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 21 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療 22 降糖治療的目標(biāo)值HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南

9、將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險增加新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血紅蛋白 23 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療 24 高血壓是最重要的心血管疾病危險因素 中華心血管病雜志. 2006;

10、 34(12): 1133-8. 中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發(fā)病危險的比較（n=30378）1.914 1.75 1.732 1.387 1.29 1.19100.51.01.52.02.5 高血壓 吸煙 高TC 低HDL-C 肥胖 糖尿病急性冠心事件的相對風(fēng)險 降壓獲益及降壓目標(biāo)臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg。UKPDS研究收縮壓每 10mmHg 糖尿病并發(fā)癥 12% 死亡風(fēng)險 15% ADVANCE研究 平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡事件 14% 強(qiáng)

11、化降壓（收縮壓120mmHg） vs.常規(guī)降壓 （收縮壓140mmHg） 患者并未進(jìn)一步獲益不良事件反而顯著增加中國高血壓防治指南2010 ACCORD研究 26 降壓藥物的應(yīng)用時機(jī)BP 140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療3個月血壓仍未達(dá)標(biāo) 非藥物治療+藥物治療SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病中 國 高 血 壓 防 治 指 南 2010 27 中國糖高共識推薦高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑 基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排

12、泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物 2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用 糖 尿 病 患 者 多 重 危 險 因 素 綜 合 管 理 中 國 專 家 共 識 專 家 委 員 會 .中 華 高 血 壓 雜 志 2010; 18(12): 1177-83 28 使腎臟近曲小管血管緊張素原表達(dá)增高, 使系膜細(xì)胞合成Ang增多 RAS激活 血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮 血壓升高糖尿病腎病 RAS激活使糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)困難和腎病發(fā)展糖尿病時腎臟局部的Ang降解速度減慢高血糖 腎臟局部產(chǎn)生

13、的Ang可直接導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足突細(xì)胞的損害, 促進(jìn)蛋白尿的形成 趙俐麗,國外醫(yī)學(xué) 老年醫(yī)學(xué)分冊,2008; 29(4): 168-72Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-15 29 RAS抑制劑，新一代降壓藥物降壓同時全面保護(hù)心腎RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓升高 冠狀動脈收縮心肌收縮增加左心室肥厚心臟損傷腎小球毛細(xì)血管阻力增加系膜和足突細(xì)胞損害腎病發(fā)生、發(fā)展 趙俐麗等,國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊. 2008; 29 (4): 168-72Barra S, et al. Expert Opin. Pharm

14、acother. 2009; 10(2): 173-89卒中 血管病變 視網(wǎng)膜病變心臟損傷 腎病RAS抑制劑 30 血管緊張素原 肝臟血管緊張素 I血管緊張素 II腎素 ACERAS和血管緊張素II生成及作用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：主要存在于肺部,但在身體其它部位也有存在;同時使緩激肽失活 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 腎素：將血管緊張素原分 解成血管緊張素I 血管緊張素原：主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮 血管和心肌間質(zhì)纖維化 血管舒張水鈉

15、分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長 細(xì)胞分化AT1 AT2 其它AT受體 直接途徑非ACE途徑 31 血管緊張素原腎素血管緊張素 IACE血管緊張素 IIAT1 AT2血管舒張水鈉分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化直接途徑ARB血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高 血壓降低非ACE途徑 其它AT受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ARB特異性阻斷AT1，不影

16、響AT2降壓更完全，同時保護(hù)靶器官 ARB：血管緊張素II受體阻滯劑 32 血管緊張素原腎素血管緊張素 IACE血管緊張素 IIAT1 AT2直接途徑 ACEI 緩激肽 降解產(chǎn)物 咳嗽、血管神經(jīng)性水腫血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高 血壓降低非ACE途徑 其它AT受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACE ACEI阻斷不完全，會產(chǎn)生干咳等副作用

17、 ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化 33 安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg2 周 8 周-12.7 -9.5 -20.3 -14.6-0-5-10-15-20與基線相比血壓下降值(mmHg) 收縮壓舒張壓黃潔等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96圖中所示的研究是一項隨機(jī)對照研究,入選137例輕中度高血壓患者隨機(jī)分為厄貝沙坦組(150mg每日一次)和貝那普利組(10mg每日一次),治療4周后,SeDBP90mmHg的患者劑量加倍,繼續(xù)服用四周,評估厄貝沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓

18、的療效和安全性. 34Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 安博維降壓達(dá)標(biāo)率顯著高于其它ARB5040302010 0 -3 -2 -1 0 321安博維氯沙坦纈沙坦坎地沙坦單藥治療達(dá)標(biāo)*的患者比例% 相對于起始治療時間（季度）*血壓140/90mmHgn=3490 P 0.01，安博維與其它ARBs相比一項在加拿大進(jìn)行的回顧性真實世界研究納入17萬例成年高血壓患者,比較了以ARB為基礎(chǔ)的降壓治療方案與不含ARB降壓治療方案的血壓達(dá)標(biāo)率及心血管事件發(fā)生率.觀察ARB、ACEI、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、利尿劑5種常見的單藥治療的

19、血壓達(dá)標(biāo)率,以及各種ARB單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率. 35與基線相比血壓 下降值(mmHg) 04812安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng)收 縮 壓 舒 張 壓-12.2 -12 -9.4 -9.6 安博維150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92) Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9P=0.806P=0.885多中心,隨機(jī),雙盲,平行研究.經(jīng)過3周,單盲,安慰劑導(dǎo)入期后,181例患者1：1隨機(jī)接受安博維150mg和氨氯地平5mg,治療4周.觀察4周后兩組的血壓變化情況. 安博維可顯著改善胰

20、島素抵抗研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用安博維150mg/天，治療12個月 HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于評價胰島素敏感性。 HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴(yán)重 Hypertens Res2006; 29: 849856 與基線比較：*P 0.05; *P 0.01 6.9 6.2 * 5.7 *86420 基線 6個月 12個月HOMA指數(shù) 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識強(qiáng)調(diào)“及早聯(lián)合降壓” 聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施 若患者血壓水平超過目標(biāo)值20/10mmHg，可

21、以直接啟動聯(lián)合治療 為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 38 中國高血壓及糖尿病指南對高血壓合并糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦2010中國高血壓防治指南血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療首先考慮使用ARB或ACEI，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖脂 代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時,也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ) 2010中國2型糖尿病防治指南 如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即140/90 mm Hg，即應(yīng)開始藥物治療 為達(dá)到降

22、壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ARB或ACEI為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、利尿劑等 39 厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同增效 強(qiáng)效降壓 孫 寧 玲 主 編 .高 血 壓 治 療 學(xué) .北 京 ;人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 :2009 安博諾厄貝沙坦 氫氯噻嗪阻斷AT1受體 抑制水,NA+重吸收 降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)NA+含量擴(kuò)張外周血管 抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排NA+ 促進(jìn)水,NA+排泄,降低血容量 擴(kuò)張外周血管強(qiáng)效降壓 安博諾起始治療中重度高血壓合并糖尿病患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓合并糖尿病患者 Neut

23、el JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34 -0-10-20-30 收縮壓 舒張壓-26.9 -17.8治療7-8周后與基線相比 血壓下降數(shù)值(mmHg) 2021-5-6 安博諾治療高血壓合并糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高 63%1007550 250 77%達(dá)標(biāo)率() Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006; 8(7): 470-480*DBP80mmHg 代謝綜合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亞組分析 安博諾對血鉀的影響0.1mEq/L1 Kochar M, et al AJH 1999;

24、12(8): 797-805孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621 厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3 -0.4 100mg/天 300mg/天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的 平均變化(mEq/L)2 使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥3 聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失3安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義安博諾說明書 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量

25、白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療 44 血脂管理（一） 改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi) 血脂控制目標(biāo) LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時機(jī) 當(dāng)嚴(yán)格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)標(biāo)，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物 發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何, 均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會 45 血脂管理（二） 高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適

26、應(yīng)證： 1.確診CVD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何； 2.無CVD但40歲均需用他汀，無論血脂水平如何； 3.無CVD且年齡2.6也建議用他??； 4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可以LDL-C降低30-40% 為治療目標(biāo)； 5.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益， 一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療 47 類別 點收集(mg/g肌酐) 24小時收集(mg/24h)

27、定時收集(ug/min)正常蛋白尿 30 30 20微白蛋白尿(MAU) 30-300 30-300 20-200大量蛋白尿 300 300 200蛋白尿定義 AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98 48 MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MAU

28、 MAU的診斷通常以3個月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。MAU的檢測方法 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 49微量蛋白尿發(fā)生 率(%)高血壓合并糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為44%DEMAND研究中國數(shù)據(jù) MAU在高血壓合并糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo) 腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因 腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo) 全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志 微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo) Zeeuw DD, et al. J Am

29、Soc Nephrol 2005; 16: 18831885 51 高血壓/糖尿病患者M(jìn)AU篩查和治療流程圖高血壓和（或）糖尿病患者檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍准澳虺Ｒ?guī)MAU陰性 6-12月復(fù)查 MAU陽性 血壓正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血壓患者伴MAU高血壓合并糖尿病患者伴MAU高于目標(biāo)血壓20/10mm Hg應(yīng)用ARB/ACEI +HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 劑量血壓達(dá)標(biāo)（130/80mm Hg）MAU達(dá)標(biāo)（UACR30mg/g） MAU達(dá)標(biāo)（UACR30mg/g）使用ARB或ACEI出現(xiàn)MAU，無論血糖/血壓水平如何均應(yīng)首選ARB/ACEI治療 高血壓與糖尿病患者微量白

30、蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 52終末期腎病微量白蛋白尿 蛋白尿 安博維全程腎臟保護(hù)研究證據(jù)A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄貝沙坦發(fā)病率死亡率評價項目 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-78Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-60 0%-15%-30%-45% -38%安博維300mg安博維150mg對照組 -24%-2%尿白蛋白排泄率% IRMA-2研究證實安博維有效降低微量白蛋白尿 P0

31、.001 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12): 870-78 IRMA-2研究共入選590例高血壓合并2型糖尿病伴持續(xù)性微量白蛋白尿患者,患者隨機(jī)分組,分別接受 安博維300mg、150mg每天一次或?qū)φ战M治療,平均隨訪時間2年,主要終點是出現(xiàn)大量蛋白尿. 研究中的三個治療組均聯(lián)用其它抗高血壓藥物，以使各組獲得相同的目標(biāo)血壓. 54 -0%-12%-24%-36% -23%-35% P=0.004 安博維vs氨氯地平 P=0.006心腎終點事件降低比例% IDNT研究證實比CCB更有效降低心衰風(fēng)險和腎臟終點事件心衰風(fēng)險 安博維vs氨氯地

32、平腎臟終點事件 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12): 851-60Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003; 138: 542-49 研究入選了1,715名高血壓合并糖尿病腎病(尿蛋白 900 mg/天)患者,患者隨機(jī)分組,分別接受安博維300mg、氨氯地平10mg 每天一次或?qū)φ战M治療，平均隨訪時間為2.6年.主要終點是血清肌酐升高翻倍,出現(xiàn)終末期腎病,死亡. 研究中的三個治療組均聯(lián)用其它抗高血壓藥物，以使各組獲得相同的目標(biāo)血壓. 55 1209060300微量蛋白尿水平(mg/24h) 安博維治療3

33、個月基線110.8 45.6ARB顯著降低血壓正常糖尿病患者蛋白尿 Cetinlalp SS, et al. Saudi Med J. 2008; 29(10): 1414-8 P50歲或女60歲，均需用阿司匹林一級預(yù)防；所有已發(fā)生CVD者均需用阿司匹林二級預(yù)防。男50歲或女60歲的無CVD的患者需根據(jù)具體情況確定是否用 一級預(yù)防：無心血管事件史的高血壓合并糖尿病患者二級預(yù)防：已有心血管事件史的高血壓合并糖尿病患者 58 小 結(jié) 高血壓合并糖尿病患者需干預(yù)多重心血管危險因素，主要包括生活方式、血糖、血壓、血脂及血小板的管理及蛋白尿的篩查與干預(yù) 高血壓合并糖尿病患者選擇降壓藥物時，要兼顧藥物的降壓療效、對糖代謝的影響和靶器官的保護(hù)作用，ARB/ACEI被推薦為治療的基石藥物，ARB具有更為充分的研究證據(jù)，推薦首先慮選用 高血壓合并糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)率低，需大力提倡“起始聯(lián)合治療早期達(dá)標(biāo)”，ARB+HCTZ是優(yōu)化聯(lián)合方案 59謝 謝！