《《婦產(chǎn)科學》溫醫(yī)大：妊娠期糖尿病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《婦產(chǎn)科學》溫醫(yī)大：妊娠期糖尿?。?8頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、妊 娠 期 糖 尿 病溫 州 醫(yī) 學 院 附 屬 第 三 醫(yī) 院 婦 產(chǎn) 科 林 琳 病 例v24歲 ， 孕 33周v出 現(xiàn) 嚴 重 的 羊 水 過 多v孕 28周 后 出 現(xiàn) 血 糖 升 高v前 次 妊 娠 孕 38周 死 胎 ？ 診 斷 ？ 治 療 目 的 與 要 求掌 握 糖 尿 病 合 并 妊 娠 、 妊 娠 期 糖尿 病 的 定 義 、 篩 查 和 診 斷妊 娠 期 糖 尿 病 產(chǎn) 科 處 理 原 則妊 娠 期 糖 尿 病 對 母 兒 的 影 響 概 念糖 尿 病 合 并 妊 娠妊 娠 期 糖 尿 病 （ gestational diabetes mellitus, GDM） 妊 娠

2、 期 糖 尿 病 （ GDM）流 行 病 學v我 國 的 發(fā) 生 率 為 1% 5%， 近 年 來 有 明 顯 的 增高 趨 勢 ， 尤 其 診 斷 標 準 降 低 后 發(fā) 生 率 明 顯 增 加 。vGDM對 母 兒 均 有 較 大 危 害 ， 雖 然 大 多 數(shù) GMD患 者 產(chǎn) 后 糖 代 謝 能 恢 復 正 常 ， 但 中 年 以 后 患 2型 糖 尿 病 的 機 會 增 加 ， 所 以 必 須 引 起 重 視 。 妊 娠 期 糖 代 謝 的 特 點 （ 一 ）胎 兒 能 量 來 自 母 體 葡 萄 糖 ; 孕 期 腎 血 流 量 及 腎 小 球 濾 過 率 均 增 加 ， 但 腎 小

3、 管 對 糖 的 再 吸 收 率 不 能 相 應 增 加 ， 導 致 部 分 孕 婦 排 糖 量增 加 ; 雌 激 素 和 孕 激 素 增 加 母 體 對 葡 萄 糖 的 利 用 妊 娠 期 糖 代 謝 的 特 點 （ 二 ）v到 妊 娠 中 晚 期 ， 孕 婦 體 內(nèi) 抗 胰 島 素 樣 物 質(zhì) 增 加v為 了 維 持 正 常 糖 代 謝 水 平 ， 胰 島 素 需 求 量 就 必 須 相應 增 加 。 v高 血 糖 可 使 胚 胎 發(fā) 育 異 常 ， 流 產(chǎn) 發(fā) 生 率 達15%-30% 。v合 并 妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 的 可 能 性 較 非 糖 尿 病 孕婦 高 2-4倍 。

4、v未 很 好 控 制 血 糖 的 孕 婦 易 發(fā) 生 感 染 。妊 娠 期 糖 尿 病 對 母 兒 的 影 響對 孕 婦 的 影 響1 v羊 水 過 多 的 發(fā) 生 率 明 顯 上 升 ， 較 非 糖 尿 病 孕 婦多 10倍v難 產(chǎn) 、 產(chǎn) 道 損 傷 、 手 術(shù) 產(chǎn) 的 機 率 增 高 ， 產(chǎn) 程 長 ，易 發(fā) 生 產(chǎn) 后 出 血v易 發(fā) 生 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒v再 次 妊 娠 ， 復 發(fā) 率 高 達 33-69%妊 娠 期 糖 尿 病 對 母 兒 的 影 響對 孕 婦 的 影 響1 v巨 大 胎 兒 發(fā) 生 率 高 達 25%-42% v胎 兒 生 長 受 限v易 發(fā) 生 流

5、 產(chǎn) 和 早 產(chǎn)v胎 兒 畸 形 率 高 于 非 糖 尿 病 孕 婦 。 妊 娠 期 糖 尿 病 對 母 兒 的 影 響對 胎 兒 的 影 響2 高 胰 島 素 血 癥 糖 蛋 白 質(zhì) 脂 肪 合 成 增 加 胎 兒 肩 胸 部 脂 肪 異 常 沉 積 糖孩 心 血 管 畸 形 和 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 畸 形 最 常 見 v新 生 兒 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 發(fā) 生 率 增 高 v新 生 兒 低 血 糖妊 娠 期 糖 尿 病 對 母 兒 的 影 響對 新 生 兒 的 影 響3 診 斷如 孕 婦 存 在 以 下 情 況 應 警 惕 糖 尿 病 的 可 能 ： v糖 尿 病 家 族 史v有 不 明

6、 原 因 的 死 胎 、 死 產(chǎn) 、 流 產(chǎn) 史 、 巨 大 兒 、 畸胎 、 羊 水 過 多 、 外 陰 陰 道 假 絲 酵 母 菌 病v肥 胖 ， 體 重 90v年 齡 大 于 35歲v妊 娠 期 有 “ 三 多 ” 癥 狀 ： 多 飲 、 多 食 、 多 尿 大 多 數(shù) 妊 娠 期 糖 尿 病 患 者 無 明 顯 臨 床 表 現(xiàn)病 史 及 臨 床 表 現(xiàn) 糖 尿 病 合 并 妊 娠 的 診 斷v妊 娠 前 已 確 診v高 危 者 達 到 以 下 任 一 標 準 ： (1)空 腹 血 糖 7.0mmol/l。 (2)糖 化 血 紅 蛋 白 6.5%。 (3) 伴 有 典 型 高 血 糖 或

7、 高 血 糖 危 象 癥 狀 ， 任 意 血 糖11.1mmol/l； 如 果 無 高 血 糖 癥 狀 ， 任 意 血 糖11.1mmol/l需 要 次 日 復 測 上 述 1或 2確 診 。 實 驗 室 檢 查 診 斷 糖 尿 病 高 危 因 素v肥 胖 （ 尤 其 重 度 肥 胖 ）v一 級 親 屬 患 2型 糖 尿 病vGDM史 或 大 于 胎 齡 兒 分 娩 史v多 囊 卵 巢 綜 合 征 患 者v早 孕 期 空 腹 尿 糖 反 復 陽 性 妊 娠 期 糖 尿 病 的 診 斷 (1)OGTT試 驗 (葡 萄 糖 耐 量 試 驗 ） v妊 娠 24 28周 及 以 后 進 行v禁 食 至

8、 少 8小 時 至 次 日 晨 （ 最 遲 不 超 過 上 午 9點 ）v晨 間 口 服 75g葡 萄 糖 +300ml水 ， 5分 鐘 內(nèi) 服 完v正 常 值 ： 空 腹 5.1mmol/L 1小 時 10.0mmol/L 2小 時 8.5mmol/L（ 達 到 或 超 過 任 意 一 項 即 可 診 斷 ） 診 斷實 驗 室 檢 查 妊 娠 期 糖 尿 病 的 診 斷 (2) （ 3） 診 斷實 驗 室 檢 查 妊 娠 期 糖 尿 病 的 診 斷 診 斷 White分 級 處 理 方 案級 別 起 病 年 齡 病 程 血 管 病 變 治 療A 妊 娠 期 出現(xiàn) 或 發(fā) 現(xiàn) 任 何 無 60

9、-90%飲 食 控 制B 20歲 10年 無 胰 島 素 治 療C 10-19歲 10-19年 無 胰 島 素 治 療D 10歲 20年 單 純 性 視 網(wǎng) 膜 病 變 胰 島 素 治 療F 任 何 任 何 糖 尿 病 性 腎 病 胰 島 素 治 療R 任 何 任 何 增 生 性 視 網(wǎng) 膜 病 變 胰 島 素 治 療H 任 何 任 何 臨 床 冠 心 病 胰 島 素 治 療 T 有 腎 移 植 史 胰 島 素 治 療 vA1級 ： 經(jīng) 飲 食 控 制 ， 空 腹 血 糖 5.3mmol/l， 餐 后 2小 時 血 糖 6.7mmol/lvA2級 ： 經(jīng) 飲 食 控 制 ， 空 腹 血 糖 5

10、.3mmol/l， 餐 后 2小 時 血 糖 6.7mmol/l 胰 島 素 治 療 治 療 原 則1 高 危 管 理 2 飲 食 管 理 3 運 動 治 療 4 藥 物 治 療 5 分 娩 處 理 6 新 生 兒 處 理 治 療妊 娠 期 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 控 制 標 準 ： 基 本 治 療 方 案 醫(yī) 學 營 養(yǎng) 治 療v理 想 的 飲 食 控 制 目 標 供 應 母 兒 足 夠 的 營 養(yǎng) 預 防 饑 餓 性 酮 癥 管 住 嘴 醫(yī) 學 營 養(yǎng) 治療 是 治 療GDM的 主 要方 法 飲 食 結(jié) 構(gòu) 合 理v糖 類 50-60%v蛋 白 質(zhì) 20-25%v脂 肪 25-30

11、% 飲 食 治 療 10%在 早 餐午 餐 和 晚 餐 各 占 30%余 30%為 2-3次 加 餐 飲 食 治 療 v進 食 足 量 的 纖 維 素 （ 大 米 、 玉 米 、 大 豆 、 綠 豆 、 青菜 、 白 菜 等 ） 有 利 于 降 低 血 糖 ；v少 量 多 次 進 食 ， 糖 尿 病 孕 婦 的 一 天 飲 食 分 配 到 三 餐和 2-3次 的 點 心 中 ， 其 中 夜 間 臨 睡 前 的 點 心 非 常 重要 ；v單 純 飲 食 控 制 者 每 日 需 監(jiān) 測 血 糖 7次 以 上 ；v水 果 最 好 在 兩 餐 之 間 ， 每 日 量 最 多 不 超 過 200g， 選

12、 擇 含 糖 量 低 或 用 蔬 菜 代 替 水 果 （ 如 番 茄 、 黃 瓜 等 ） 。飲 食 治 療 v蔬 菜 一 天 不 少 于 500g， 綠 色 蔬 菜 不 少 于 50%；v用 胰 島 素 者 ， 夜 間 小 餐 必 須 供 應 小 部 分 的 碳水 化 合 物 （ 5%） ， 以 防 止 低 血 糖 的 發(fā) 生 ；v提 供 充 足 的 微 量 元 素 ， 如 鎂 、 鋅 等 ； 飲 食 治 療 心 率 120次 /分 ， 運 動 時 間 20-30分v功 率 自 行 車v跑 步 機v劃 船 器v太 極 拳 邁 開 腿運 動 療 法 藥 物 治 療仍 有 20%的 患 者 需 要

13、 胰 島 素 治 療vGDM患 者 經(jīng) 飲 食 治 療 3-5天 后 ， 血 糖 及 相應 尿 酮 體 檢 測 提 示 結(jié) 果 未 到 標 準 ， 尤 其 飲食 控 制 后 出 現(xiàn) 饑 餓 性 酮 癥 ， 增 加 熱 量 后 血糖 又 超 標 者 ， 應 及 時 加 用 胰 島 素 治 療 。 藥 物 治 療 妊 娠 不 同 時 期 機 體 對 胰 島 素 需 求 不 同v孕 前 應 用 胰 島 素 控 制 血 糖 的 患 者 ， 如 果妊 娠 早 期 因 早 孕 反 應 進 食 量 減 少 ， 可 產(chǎn)生 低 血 糖 ， 需 要 根 據(jù) 血 糖 監(jiān) 測 情 況 及 時減 少 胰 島 素 用 量

14、 。 藥 物 治 療 隨 妊 娠 進 展 ， 抗 胰 島 素 激 素 分 泌 增 加 ， 胰 島 素 需 要 量 常 有 不 同 程 度 增 加 妊 娠 32-36周 胰 島 素 用 量 達 最 高 峰 妊 娠 36周 后 胰 島 素 用 量 稍 下 降 妊 娠 晚 期 胰 島 素 需 要 量 減 少 不 一 定 是 胎 盤 功 能 減 退 ，可 能 與 胎 兒 對 血 葡 萄 糖 的 利 用 增 加 有 關(guān) ， 加 強 胎 兒監(jiān) 護 的 情 況 下 繼 續(xù) 妊 娠 藥 物 治 療 妊 娠 期 酮 癥 酸 中 毒 的 處 理監(jiān) 測血 糖(每 12小 時 )血 氣血 電 解 質(zhì) 處 理 小 劑

15、量胰 島 素 滴 注(0.1u/kgh靜 滴 ) 產(chǎn) 前 檢 查 內(nèi) 容v確 定 胎 齡 ， 妊 娠 早 期 每 周 1次 ， 中 期 每 2周 1次 ，妊 娠 32周 以 后 每 周 1次 ， 妊 娠 20周 以 后 胰 島 素用 量 增 加 ， 需 及 時 調(diào) 整v監(jiān) 測 腎 功 能 和 糖 化 血 紅 蛋 白v正 確 估 計 胎 兒 體 重 ， 注 意 巨 大 兒 發(fā) 生 ， 注 意 對胎 兒 發(fā) 育 、 胎 兒 成 熟 度 、 胎 兒 -胎 盤 功 能 等 監(jiān) 測 ，必 要 時 及 早 住 院v加 強 胎 心 、 胎 動 監(jiān) 護v注 意 血 壓 、 水 腫 、 尿 蛋 白 情 況 vB

16、超 ： 18-20周 常 規(guī) B超 檢 查 ， 核 對 孕 周 并 排 除胎 兒 致 命 性 畸 形v胎 兒 超 聲 心 動 檢 查 ： 糖 尿 病 孕 婦 胎 兒 畸 形 發(fā) 生率 高 分 娩 期 處 理 分 娩 時 機 的 選 擇v原 則 上 GDM孕 婦 在 嚴 格 控 制 孕 婦 血 糖 的 同 時 ，加 強 胎 兒 監(jiān) 護 ， 盡 量 等 待 近 預 產(chǎn) 期 后 終 止 妊 娠 。v提 前 終 止 妊 娠 的 指 征 ： 血 糖 控 制 不 滿 意 ， 伴 血 管 病 變 、 合 并 重 度 妊 娠 高 血壓 疾 病 、 嚴 重 感 染 、 胎 兒 生 長 受 限 、 胎 兒 窘 迫

17、 。 分 娩 方 式 的 選 擇v糖 尿 病 本 身 并 不 是 剖 宮 產(chǎn) 的 絕 對 指 征v剖 宮 產(chǎn) 的 指 征 分 娩 期 處 理 （ 一 般 處 理 ）v注 意 休 息 、 鎮(zhèn) 靜v給 予 適 當 飲 食v嚴 密 觀 察 血 糖 、 尿 糖 及 酮 體 的 變 化v注 意 及 時 調(diào) 整 胰 島 素 的 用 量v加 強 胎 兒 監(jiān) 護 陰 道 分 娩v臨 產(chǎn) 后 仍 采 用 糖 尿 病 飲 食v產(chǎn) 程 中 一 般 應 該 停 用 皮 下 注 射 胰 島素 ， 可 以 靜 脈 輸 注 生 理 鹽 水 加 正 規(guī)胰 島 素 ， 根 據(jù) 產(chǎn) 程 中 測 定 的 血 糖 值調(diào) 整 靜 脈

18、輸 液 速 度v糖 尿 病 孕 婦 產(chǎn) 程 不 宜 過 長 ， 否 則 將增 加 酮 癥 酸 中 毒 、 胎 兒 缺 氧 和 感 染的 危 險 （ 12小 時 內(nèi) 結(jié) 束 分 娩 ） 。 剖 宮 產(chǎn) 新 生 兒 出 生 時 處 理v無 論 出 生 時 狀 況 如 何 ， 都 應 視 為 高 危 新 生 兒 ， 尤 其是 孕 期 血 糖 控 制 不 滿 意 者 ， 需 給 予 監(jiān) 護 ， 注 意 保 暖和 吸 氧 。v重 點 防 止 新 生 兒 低 血 糖 ， 應 在 開 奶 同 時 ， 定 期 滴 服葡 萄 糖 液 。v新 生 兒 出 生 時 應 留 臍 血 進 行 血 糖 、 胰 島 素 、 膽 紅 素 、紅 細 胞 壓 積 、 血 紅 蛋 白 、 鈣 、 磷 、 鎂 的 測 定 。v鼓 勵 母 乳 喂 養(yǎng) 。 病 例v24歲 ， 孕 33周v出 現(xiàn) 嚴 重 的 羊 水 過 多v孕 28周 后 出 現(xiàn) 血 糖 升 高v前 次 妊 娠 孕 38周 死 胎 ？ 診 斷 ？ 治 療 聯(lián) 系 方 式v郵 箱 ： v電 話 ： 13958828385