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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治療的重要地位*AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重 L.CN.GM.0 2 .2 0 1 5 .2 8 5 2 目錄1 慢性阻塞性肺疾病概況2 COPD的診斷與評(píng)估3 掌握AECOPD的病原學(xué)特點(diǎn)5 AECOPD抗菌治療的劑型、療程4 AECOPD的抗菌治療 9.8 7.2 15.9 18.9 8.3 18.3 15.1 13.7 23 7.6 7.95.4 4.7 4.8 6.5 5.1 7.1 3.8 6.6 7.5 2.6 5.97.3 5.9 9.4 12.1 6.7 12 9.1 9.9 12.8 5.1 6.901 02 03 0 安徽 江蘇/南京

2、廣東 上海 云南/石林 廣東/韶關(guān) 北京 湖北 重慶 湖南/長(zhǎng)沙 山東/青島男性 女性 總體 我國(guó)COPD發(fā)病率居高不下 我國(guó)各地區(qū)COPD發(fā)病率(%) Fang X et al.Chest.2011;139;920-929.一項(xiàng)我國(guó)2002-2004年COPD流行病學(xué)調(diào)研分析 COPD流行病學(xué)調(diào)研顯示：我國(guó)40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%(超過(guò)4300萬(wàn)人) 不同地區(qū)發(fā)病率不同，且男性多高于女性 多數(shù)地區(qū)發(fā)病率高于WHO預(yù)估中國(guó)的COPD發(fā)病率(6.7%) COPD頻繁加重患者疾病嚴(yán)重程度更甚 Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):3

3、67-373.5 25 65 525 47.5 25 2.5020406080 GOLD GOLD GOLD GOLD頻繁加重2次/年 不頻繁加重患者急性加重比例(%) 一項(xiàng)2010年3月-2010年10月納入某醫(yī)院的60例COPD患者，根據(jù)急性加重頻率將患者分為頻繁急性加重組(每年急性加重2次)和非頻繁急性加重組，分析患者的臨床特征 COPD頻繁加重加速肺功能下降 5頻繁加重者 不頻繁加重者 FEV1 %預(yù)計(jì)值 4517.2 65.321.8P=0.001 Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373. AECOPD患者生存率隨時(shí)間的延

4、長(zhǎng)而降低 Suissa S,et al.Thorax.2012;67(11):957-63.納入1990-2005年期間73106例首次入院AECOPD患者，進(jìn)行17年隨訪，直至2007年3月，分析AECOPD的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)AECOPD患者長(zhǎng)達(dá)17年隨訪顯示：AECOPD患者生存率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而降低 第3.6年時(shí)，AECOPD患者死亡率約為50% 第7.7年時(shí)， AECOPD患者死亡率上升至75% 第17年時(shí)， AECOPD患者死亡率高達(dá)96% 隨訪時(shí)間(年)生存率 4 COPD的死亡率 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/

5、WHO-2015年最新實(shí)況報(bào)道 2012年，超過(guò)300萬(wàn)人死于COPD，相當(dāng)于當(dāng)年全世界所有死亡的6% 超過(guò)90%的COPD死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家 我國(guó)COPD患者多以輕、中度患者為主，所占比例高達(dá)70.7%1 診斷比例低 僅25%主動(dòng)就診1 僅35.1%明確診斷1 僅30%接受規(guī)范治療2我國(guó)COPD診治現(xiàn)狀 1. 鐘南山.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;35(4):243-245.2. 白晶.醫(yī)學(xué)與社會(huì).2010;7(23):30-34.3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專(zhuān)家組.國(guó)際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.AECOPD專(zhuān)家共識(shí)指出： 預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科

6、學(xué)治療AECOPD是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)3 目錄1 慢性阻塞性肺疾病概況2 COPD的診斷與評(píng)估3 掌握AECOPD的病原學(xué)特點(diǎn)5 AECOPD抗菌治療的劑型、療程4 AECOPD的抗菌治療 GOLD-2015中關(guān)于COPD的診斷 GOLD指南強(qiáng)調(diào)凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和(或)咳痰癥狀，以及有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)懷疑COPD 具有上述臨床表現(xiàn)者需要進(jìn)行肺功能檢查，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，繼而診斷為COPD 但應(yīng)該注意采用這樣的得固定比值來(lái)定義氣流受限，對(duì)于老年人可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷，而對(duì)于年齡45歲的人

7、群，尤其是輕度COPD患者，則可能導(dǎo)致漏診金哲，王廣發(fā).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2014;6(2):94-97.GOLD2015 依據(jù)患者臨床癥狀判斷其病情嚴(yán)重程度，選擇不同治療場(chǎng)所 輕 慢性急性加重早期、病情較輕的患者 癥狀明顯加重 重度慢阻肺 出現(xiàn)新體征或原有體征加重 有嚴(yán)重伴隨疾病 初始治療方案失敗 高齡 診斷不明確 院外治療無(wú)效或條件欠佳 嚴(yán)重呼吸困難，對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 意識(shí)障礙 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣仍低氧血癥，并持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化；和(或)高碳酸血癥無(wú)緩解或惡化；和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒無(wú)緩解或惡化 患者病情嚴(yán)重程度不同，治療場(chǎng)所選擇不同門(mén)診治療 住院治療 ICU治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼

8、吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.急性加重病情嚴(yán)重程度 重 AECOPD潛在住院的臨床指征 臨床癥狀顯著增加，如靜息狀態(tài)下呼吸困難加重 潛在的嚴(yán)重COPD 新出現(xiàn)的生理指標(biāo)(如發(fā)紺、周?chē)[) 初始AECOPD治療失敗 嚴(yán)重合并癥(如心衰、新發(fā)的心律失常) 急性加重頻發(fā) 老年 家庭支持治療無(wú)效 GOLD2015 GOLD-2015 推薦AECOPD患者的住院指征 入住ICU潛在的臨床指征 嚴(yán)重呼吸困難，對(duì)初始急診治療無(wú)充分的臨床應(yīng)答 精神意識(shí)改變(混亂、嗜睡、昏迷) 盡管采用吸氧和無(wú)創(chuàng)急性通氣，患者仍持續(xù)或惡化低氧血癥(Pa025.3kP

9、a,40mmHg)和/或嚴(yán)重呼吸酸中毒(pH7.25) 侵入性機(jī)械通氣 血流狀態(tài)不穩(wěn)定患者，需使用升壓藥治療GOLD-2015 推薦AECOPD患者入住ICU的指征 GOLD2014 通過(guò)肺功能分級(jí)對(duì)患者病情分層，臨床癥狀通常在FEV1顯著下降(通常FEV150)后開(kāi)始逐漸增加 1.Sutherland ER et al. N Eng J Med. 2004; 536: 268926972.GOLD2015. 通過(guò)肺功能評(píng)估，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度分層 FEV 1(預(yù)計(jì)值)1005020 癥狀肺功能正常 肺功能下降 疾病的進(jìn)程 臨床癥狀 重度輕度 肺功能分級(jí) 氣流受限程度 FEV1占預(yù)計(jì)值%GOL

10、D1 輕度 80%GOLD2 中度 50%79%GOLD3 重度 30%49%GOLD4 極重度 30%氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)注：為吸入支氣管舒張劑后的FEV1值FEV1與臨床癥狀的關(guān)系 GOLD-2015推薦使用“田”字表評(píng)估病情 患者 特征 肺功能分級(jí) 急性加重次/年 mMRC CAT評(píng)分風(fēng)險(xiǎn) 癥狀A(yù) 低 少 GOLD 1-2 1 0-1 10B 低 多 GOLD 1-2 1 2 10C 高 少 GOLD 3-4 2 0-1 10D 高 多 GOLD 3-4 2 2 10風(fēng)險(xiǎn)(加重史)mMRC 0 -1 mMRC 2 CAT1 0 CAT 1 0 風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限分級(jí) ) (A) (B

11、)(D)(C)1234 210癥狀 GOLD2015 應(yīng)用mMRC/CAT問(wèn)卷評(píng)估COPD患者癥狀呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí) 呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí) 只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難1級(jí) 在平地快步行走或步行爬 小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí) 由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3級(jí) 在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4級(jí) 因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC問(wèn)卷改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷 CAT評(píng)分慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(分)我從不咳嗽 我總是在咳嗽我一點(diǎn)痰也沒(méi)有 我有很多很多痰我沒(méi)有任何胸悶的感覺(jué) 我有很?chē)?yán)重的胸悶感覺(jué)當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時(shí)，沒(méi)有氣喘的感覺(jué)

12、當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時(shí)，感覺(jué)嚴(yán)重喘不過(guò)氣來(lái)我在家里能夠做任何事情 我在家里做任何事情都很受影響盡管我有肺部疾病，但對(duì)外出很有信心 由于我有肺部疾病，對(duì)離開(kāi)家一點(diǎn)信心都沒(méi)有我的睡眠非常好 由于我有肺部疾病，睡眠相當(dāng)差我精力旺盛 我一點(diǎn)精力都沒(méi)有1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 通過(guò)mMRC問(wèn)卷或CAT問(wèn)卷對(duì)患者主觀癥狀做出評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264. 2014年我國(guó)最新專(zhuān)家共識(shí)

13、對(duì)AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)估 共識(shí)推薦：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度 Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95 病史 體征FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)(急性加重，住院)合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁反常運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍 GOLD-2015中COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估GLOD肺

14、功能分級(jí) 急性加重次數(shù)/年 住院次數(shù)/年 3年死亡率GOLD1：輕度 ？ ？ ？GOLD2：中度 0.7-0.9 0.11-0.2 11% GOLD3：重度 1.1-1.3 0.25-0.3 15%GOLD4：極重度 1.2-2.0 0.4-0.54 24% COPD患者氣流受限越嚴(yán)重，急性加重次數(shù)、住院次數(shù)越多，死亡率越高GOLD2015 肺功能是AECOPD急性加重頻率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 Gumus A et al. Pulm Med. 2014;2014:329476.入選89例AECOPD住院患者，進(jìn)行血像、生化常規(guī)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥３鲈汉蠓€(wěn)定期進(jìn)行肺功能測(cè)試。1年中每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次隨

15、訪 P值FEV1%預(yù)計(jì)值 0.011*血肌酐 0.619血尿酸 0.696血清蛋白 0.975血清球蛋白 0.006*血清鎂 0.001*血小板計(jì)數(shù) 0.188線性回歸分析影響COPD急性加重頻率的因素 *具有顯著差異 AECOPD2次/年(n：43) AECOPD3次/年(n:46) P值FEV1%預(yù)計(jì)值 4516 3410 0.001* 肺功能測(cè)試在預(yù)測(cè)門(mén)診AECOPD中的作用指標(biāo) FEV1%50% 或AECOPD2(n=105) FEV1%50% 和AECOPD2(n=89) 敏感性(%)FEV 1%50%(n(%) 85(80.9) 0(0) 80.9FEV1%50%(n(%) 20(

16、19.1) 89(100)AECOPD2(n(%) 66(62.8) 0(0) 62.8AECOPD2(n(%) 39(37.2) 89(100)FEV1%50% 和AECOPD2(n(%) 46(43.8) 0(0)P值 0.004 FEV1%預(yù)計(jì)值在預(yù)測(cè)門(mén)診AECOPD中具有良好的敏感性一項(xiàng)在2012年3月至9月間納入194例COPD門(mén)診患者的調(diào)查，比較不同方法在診斷COPD中的作用，評(píng)估指南推薦評(píng) 估方法的準(zhǔn)確性Zhang R, Tan X,He Quanying,et al. Chin Med J (Engl). 2014;127(14):2594-8. CAT評(píng)分與AECOPD的關(guān)系

17、23.19 12.83 0510152025 急性加重時(shí) 治療7天時(shí)CAT平均分?jǐn)?shù)(分) P 0.001 24.74 20.6207142128 急性加重2次 急性加重2次P 0.001CAT平均分?jǐn)?shù)(分) CAT評(píng)分可做為評(píng)估治療AECOPD療效的有效工具 患者既往COPD急性加重2次，CAT評(píng)分顯著高于既往急性加重2次Tu YH et al. BMC Pulm Med. 2014 Mar 11;14:42.研究納入診斷為AECOPD的患者78例，入選患者均在急性加重時(shí)和治療7天后完成了CAT，SGRQ和mMRC評(píng)估，評(píng)估各種評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估AECOPD治療中的作用 目錄1 慢性阻塞性肺疾病概

18、況2 COPD的診斷與評(píng)估3 掌握AECOPD的病原學(xué)特點(diǎn)5 AECOPD抗菌治療的劑型、療程4 AECOPD的抗菌治療 COPD急性加重頻率與細(xì)菌分離間的關(guān)系細(xì)菌分離 無(wú)細(xì)菌分離 P值年齡(平均，年齡) 65.7 64.4 0.574性別(n，女/男) 19/58 9/28 0.599CRP(平均，mg/ml) 41.2 34.8 0.750白細(xì)胞(平均， 109cells/L) 11.6 11.5 0.942沉降速率(平均，min/h) 28.4 23.1 0.435FEV1(平均，預(yù)計(jì)值%) 54.7 59.5 0.184CAP(平均) 18.5 16.0 0.301急性加重次數(shù)(平均)

19、 1.43 0.84 0.002GOLD分級(jí)(n，A/B/C/D) 8/19/18/29 6/11/11/12 0.801入選2012年9月至2013年12月期間土耳其科尼亞某醫(yī)院呼吸科114例AECOPD患者Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51. GOLD分級(jí)、FEV1、CAT評(píng)分、年齡與細(xì)菌的檢出并無(wú)相關(guān)性 急性加重頻率與有無(wú)細(xì)菌分離顯著相關(guān)，檢出細(xì)菌組患者急性發(fā)作頻率高 總計(jì) 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血桿菌 COPD急性加重期患者細(xì)菌檢出率增加 Davinder S Garch

20、a, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.一項(xiàng)來(lái)自倫敦2007年1月-2011年3月，從納入的134例COPD門(mén)診患者中獲得373份痰標(biāo)本，通過(guò)qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)荷量 COPD急性加重期患者的細(xì)菌分離率顯著增加 穩(wěn)定期時(shí)，流感嗜血桿菌的檢出率最高，急性加重期時(shí)，肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌檢出率顯著增加 檢出率(%) 穩(wěn)定期急性加重期*P0.05 25平均氣道細(xì) 菌負(fù)荷 （log10CFU/ml） 穩(wěn)定期 急性加重期 急性加重期平均氣道細(xì)菌負(fù)荷約為穩(wěn)定期的20倍AECOPD細(xì)菌負(fù)荷增加一項(xiàng)來(lái)自倫敦2007年1月-2011

21、年3月，從納入的134例COPD門(mén)診患者中獲得373份痰標(biāo)本，通過(guò)qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)荷量 P=0.0117 Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080. AECOPD細(xì)菌負(fù)荷增加 總計(jì) 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血桿菌平均氣道細(xì)菌負(fù)荷 （log10CFU/ml）一項(xiàng)來(lái)自倫敦2007年1月-2011年3月，從納入的134例COPD門(mén)診患者中獲得373份痰標(biāo)本，通過(guò)qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)載量 穩(wěn)定期 急性加重 在細(xì)菌陽(yáng)性樣本中，急性加重期氣道

22、典型細(xì)菌負(fù)荷均顯著高于穩(wěn)定期*P0.05 Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080. 不同檢測(cè)方法檢測(cè)AECOPD致病菌的分離率 入選2012年9月至2013年12月期間土耳其科尼亞某醫(yī)院呼吸科114例AECOPD患者Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.36.8 64.9020406080 痰培養(yǎng) PCR檢測(cè)P=0.01細(xì)菌分離率(%) 研究顯示：PCR用于檢測(cè)AECOPD致病菌的分離率顯著高于痰培養(yǎng)結(jié)果，且可用于檢測(cè)混合感

23、染 *PCR：聚合酶鏈反應(yīng) 24.3 5.1 3.4 15.859.3 14.1 14.7 30.5020406080 總計(jì) 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血桿菌培養(yǎng) qPCR采用不同方法對(duì)細(xì)菌檢測(cè)的影響細(xì)菌檢出率(%) P0.001一項(xiàng)來(lái)自倫敦2007年1月-2011年3月，從納入的134例COPD門(mén)診患者中獲得373份痰標(biāo)本，通過(guò)qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)荷量P=0.004 P50% FEV135-50% FEV135% Lode H et al. Infection. 2007;35:143-149檢出 率(%)一項(xiàng)前瞻性研究，納入1997年1月-

24、2001年4月193例AECOPD患者，記錄患者的臨床表現(xiàn)，痰的特征，痰中微生物，肺功能和既往合并用藥，計(jì)算特定的細(xì)菌病原學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立一種革蘭氏陰性菌感染的預(yù)測(cè)模型GNEB：革蘭陰性腸桿菌 革蘭陽(yáng)性球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是輕中度AECOPD患者的主要致病菌，銅綠假單胞菌多存在與肺功能較差的極重度患者中 AECOPD的病原學(xué)微生物 在急性加重期的作用致病菌 流感嗜血桿菌 在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致20-30%的COPD加重肺炎鏈球菌 在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌 在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致10-15%的COPD加重銅綠假單胞菌 在感染C

25、OPD加重患者中，導(dǎo)致5-10%的COPD加重，且多發(fā)于重癥腸桿菌 分離于重癥，但其重要性無(wú)法鑒定非典型病原體肺炎衣原體 在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎支原體 在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致1-2%的COPD加重 Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 08年發(fā)表于新英格蘭雜志的著名綜述指出：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最主要的致病菌 銅綠假單胞菌僅占5-10%，且多見(jiàn)于重癥患者；腸桿菌多分離于重癥，但其重要性無(wú)法鑒定 AECOPD的細(xì)菌分布特點(diǎn) 入選2012年9月至201

26、3年12月期間土耳其科尼亞某醫(yī)院呼吸科114例AECOPD患者Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51. 痰培養(yǎng)和PCR檢測(cè)結(jié)果均顯示流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌是AECOPD的主要致病菌 銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌僅在GOLD-D級(jí)患者中有檢出 正確認(rèn)識(shí)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素經(jīng)常(4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史近期住院史病情嚴(yán)重(FEV1占 預(yù)計(jì)值%30%) 應(yīng)用口服類(lèi)固醇激素(近2周服用潑尼松10mg/d)1 23 4Woodhead M. et al.Clin Mic

27、robiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. doi 10.1111j.1469-0691.2011.03672.x 以下情況提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)其中任意兩項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能： 目錄1 慢性阻塞性肺疾病概況23 掌握AECOPD的病原學(xué)特點(diǎn)5 AECOPD抗菌治療的劑型、療程4 AECOPD的抗菌治療COPD的診斷與評(píng)估 臨床結(jié)果 早期抗菌治療方案(n=67229)%，(95%CI) 晚期#或非抗菌治療方案(n=17392)%，(95%CI) P值2天后需機(jī)械通氣 1.071.06-1.08 1.801.78-1.82 .001住

28、院死亡率 1.041.03-1.05 1.591.57-1.61 .001治療失敗率 9.779.75-9.80 11.7511.70-11.79 .00130天再入院率 7.91 7.89-7.94 8.798.74-8.83 .001費(fèi)用($) 4925(3496-7261) 5084(3547-7652) .001早期抗菌治療*AECOPD有效降低死亡率，改善患者預(yù)后 大樣本回顧研究分析：早期抗菌治療AECOPD有效降低患者死亡率，臨床失敗率，改善患者預(yù)后 Rothberg MB,et al.JAMA. 2010;303(20):2035-42.2006年至2007年，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究

29、，納入413家醫(yī)院的84621例AECOPD患者。其中79%的患者接受至少超過(guò)2天的抗菌治療，分析患者早期接受抗菌治療方案與晚期或非抗菌治療方案的臨床治療結(jié)果比較*早期抗菌治療方案：患者入院48h內(nèi)接受抗菌治療方案#晚期抗菌治療方案：患者入院超過(guò)48h后接受抗菌治療方案 1. GOLD 20152. Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95 國(guó)內(nèi)外指南推薦AECOPD抗菌治療指征2015年GOLD 眾多指南和共識(shí)明確關(guān)注AECOPD治療近期及遠(yuǎn)期目標(biāo)GOLD 2015慢性阻塞性肺疾病診治指南 2013 1. GOL

30、D 2015.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專(zhuān)家組.國(guó)際呼吸雜志.2014;34(1)1-11. 緩解癥狀 改善運(yùn)動(dòng)耐量 改善健康狀況 防止疾病進(jìn)展 防止和治療急性加重 減少病死率近期目標(biāo) 遠(yuǎn)期目標(biāo) 年份 指南/共識(shí) 推薦抗菌藥物2011年 成人下呼吸道感染診治指南 阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星2013年 慢性阻塞性肺疾病診治指南 病情較輕者青霉素、阿莫西林加或不加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類(lèi)(如莫西沙星)、第1代或第2代頭孢菌素類(lèi)抗生素病情較重者-內(nèi)

31、酰胺類(lèi)/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)(如莫西沙星)和第3代頭孢菌素類(lèi) 2014年 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 阿莫西林/克拉維酸，左氧氟沙星或莫西沙星 眾多指南和共識(shí)一致推薦莫西沙星治療無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素AECOPD 1. Woodhead M, et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):225-264.3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專(zhuān)家組.國(guó)際呼吸雜志.2014;34(1):1-11. 常用抗菌

32、藥物抗菌譜青霉素G 阿莫西林/克拉維酸 阿奇霉素 頭孢呋辛 頭孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星G+菌肺炎鏈球菌 + + + + + +G -菌流感嗜血桿菌 0 + + + + + +卡他莫拉菌 0 + + + + + +肺炎克雷伯菌 0 + 0 + + + +大腸桿菌/產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 0 0 0 0 0 + +非典型病原體肺炎支原體 0 0 + - - + +肺炎衣原體 0 0 + - - + +嗜肺軍團(tuán)菌 0 0 + - - + + +:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無(wú)資料The Sanford guide to antimicrobial therapy 4 4 th ed

33、ition 廣譜 莫西沙星片劑對(duì)門(mén)診AECOPD患者的細(xì)菌清除率89.8 89.2 83.386.8 66.7 86 0306090120 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌莫西沙星組 阿莫西林/克拉維酸組Robert Wilson, et al. The European respiratory journal.2012;40:1727.一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、非劣性對(duì)照研究。比較莫西沙星(400mg po qd 5天)和阿莫西林/克拉維酸(875/125mg po bid 7天)治療門(mén)診AECOPD的臨床療效細(xì)菌清除率(%) 95%CI(-13.1 to 19.0)

34、95%CI(8.1 to 37.1) 95%CI(-21.2 to 15.8)MAESTRAL研究 莫西沙星片劑有效清除門(mén)診AECOPD主要致病菌，清除率高達(dá)80%以上 莫西沙星片劑治療門(mén)診AECB的臨床成功率8 7 .6 8 7 .28 3 8 4 .2 020406080100 ITT人群 PP人群莫西沙星組 對(duì)照組 *ITT：意向治療人群；PP：符合方案人群臨床成功率(%) 95%CI(-0.7 to 9.5) 95%CI(-3.0 to 8.5)一項(xiàng)多國(guó)家、多中心、隨機(jī)、雙盲、兩種治療方案的平行隊(duì)列研究，比較口服莫西沙星片劑(400mg qd 5天)與標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療方案，包括阿莫西林(

35、500 mg tid 7天)或克拉霉素(500 mg bid 7 天)或頭孢呋辛酯 (250 mg bid 7 天)，治療AECB的臨床療效以及對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后的影響MOSAIC研究 Robert, et al. CHEST. 2004;125(3):953-964. 莫西沙星片劑治療門(mén)診AECB臨床成功率高于87% 莫西沙星片劑對(duì)延長(zhǎng)門(mén)診AECB患者發(fā)作間期的作用132.8 118 0306090120150 莫西沙星組 對(duì)照組至再次出現(xiàn)AECOPD 平均天數(shù)(天) P=0.03Robert et, al. CHEST. 2004;125(3):953-964.MOSAIC研究一項(xiàng)多國(guó)家、多中心

36、、隨機(jī)、雙盲、兩種治療方案的平行隊(duì)列研究，比較口服莫西沙星片劑(400 mg qd 5天)與標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療方案，包括阿莫西林(500 mg tid 7天)或克拉霉素(500 mg bid 7 天)或頭孢呋辛酯 (250 mg bid 7 天)，治療AECB的臨床療效以及對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后的影響 莫西沙星片劑顯著延長(zhǎng)門(mén)診AECB患者發(fā)作間期達(dá)132.8天，較對(duì)照組多14.8天 無(wú)臨床失敗率 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性ITT人群ITT人群1.000.950.900.850.800.750.700.650.60 P=0.688 P=0.015莫西沙星阿莫西林/克拉維酸 莫西沙星阿莫西林/克拉維酸0 10 20 30 4

37、0 50 60 0 10 20 30 40 50 60治療期間 治療終點(diǎn) 治療結(jié)束后4周 治療結(jié)束后8周 治療期間 治療終點(diǎn) 治療結(jié)束后4周 治療結(jié)束后8周1.000.950.900.850.800.750.700.650.60ITT人群：意向性治療人群 對(duì)明確細(xì)菌感染的患者，莫西沙星片劑顯著延長(zhǎng)門(mén)診AECOPD患者臨床急性發(fā)作間期 Robert Wilson, et al. The European respiratory journal.2012;40:1727.一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、非劣性對(duì)照研究。比較莫西沙星(400mg po qd 5天)和阿莫西林/克拉維酸(8

38、75/125mg po bid 7天)治療門(mén)診AECOPD的臨床療效MAESTRAL研究 目錄1 慢性阻塞性肺疾病概況23 掌握AECOPD的病原學(xué)特點(diǎn)5 AECOPD抗菌治療的劑型、療程4 AECOPD的抗菌治療COPD的診斷與評(píng)估 我國(guó)最新指南、共識(shí)推薦的給藥途徑 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):225-264.2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專(zhuān)家組.國(guó)際呼吸雜志. 2014;34(1):1-11. 2013年的指南指出：藥物治療途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，最好給予口服治

39、療 根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況：靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)給藥途徑的推薦 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥 重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出： 我國(guó)最新指南、共識(shí)對(duì)AECOPD給藥療程的推薦 指南：推薦抗菌藥物的推薦治療療程：510天1 共識(shí)：抗菌藥物的推薦治療療程為510 d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間21. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

40、慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):225-264.2. Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95 常用口服抗菌藥物的生物利用度藥物 口服生物利用度(%) 達(dá)峰時(shí)間(h) 消除半衰期(t1/2)莫西沙星 91 0.54 12頭孢呋辛酯 36-52 23 1.21.6頭孢克肟 4050 4 34頭孢特侖酯 - 3 0.9頭孢他美酯 50 4 2.22.8 頭孢地尼 1625 2.93 1.61.8頭孢托侖酯 1416.1 1.53 1.6頭孢泊肟酯 5070 23 2.092.84汪復(fù)主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.254-267 小結(jié) COPD頻繁發(fā)作危害嚴(yán)重 我國(guó)COPD發(fā)病率居高不下，早期診斷、診療至關(guān)重要 指南推薦多種方法用于COPD病情評(píng)估 細(xì)菌感染與AECOPD密切相關(guān)，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌是AECOPD的主要致病菌，銅綠假單胞菌多存在與重癥患者中 抗菌治療是治療AECOPD的關(guān)鍵，莫西沙星片劑有效治療AECOPD，指南推薦