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1、查 房 者 ： 葉 露 日 期 ： 2017-06-27腦挫裂傷護理查房 請 在 此 輸 入 文 本A 請 在 此 輸 本B 請 在 C 請 在 此 D 請 討 E目 錄 腦挫裂傷的定義 腦挫裂傷的定義 腦 挫 裂 傷 是 指 頭 部 外 傷 后 ， 腦 組 織 發(fā)生 不 同 程 度 、 不 同 范 圍 的 器 質(zhì) 性 損 害。 其 特 點 是 昏 迷 程 度 較 深 ， 持 續(xù) 時 間較 長 ， 出 現(xiàn) 相 應(yīng) 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 ， 體征 以 及 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 。 腦 挫 裂 傷 的 機 理 顱 腦 損 傷 始 于 致 傷 外 力 作 用 于 頭 部 所 導(dǎo) 致 的

2、顱 骨 、腦 膜 、 腦 血 管 和 腦 組 織 的 機 械 形 變 。 損 傷 類 型 則 取 決 于 機 械 形 變 發(fā) 生 的 部 位 和 嚴(yán) 重 程 度 。 原 發(fā) 性 腦 損傷 主 要 是 神 經(jīng) 組 織 和 腦 血 管 的 損 傷 ， 表 現(xiàn) 為 神 經(jīng) 纖維 的 斷 裂 和 傳 出 功 能 障 礙 ， 不 同 類 型 的 神 經(jīng) 細 胞 功能 障 礙 甚 至 細 胞 死 亡 。 檢測手段與預(yù)后的關(guān)系： CT檢 查 對 于 顱 腦 損 傷 及 時 恰 當(dāng) 的 治 療 和 預(yù) 后 有 重 要 的 價 值； 顱 內(nèi) 壓 測 定 超 過 40mmH g， 經(jīng) 積 極 治 療 不 見 好

3、轉(zhuǎn) ， 反 而 持續(xù) 升 高 者 ， 預(yù) 后 差 ； 腦 誘 發(fā) 電 位 連 續(xù) 監(jiān) 測 對 預(yù) 后 估 計 的 準(zhǔn) 確 率 可 達 80%， 腦 干聽 覺 誘 發(fā) 電 位 消 失 可 作 為 腦 死 亡 的 指 標(biāo) 之 一 ； 內(nèi) 分 泌 功 能 測 定 發(fā) 現(xiàn) 空 腹 血 糖 10mmol/L、 血 中 皮 質(zhì) 醇 水平 升 高 、 基 礎(chǔ) 胰 島 素 水 平 持 續(xù) 處 于 低 水 平 、 血 去 甲 腎 上 腺 素 明顯 增 高 等 ， 均 提 示 下 丘 腦 受 損 嚴(yán) 重 ， 預(yù) 后 不 良 。 腦 損 傷 的 生 物 力 學(xué) 機 制 接 觸 負 荷 是 致 傷 力 直 接 作 用

4、 于 頭 部 損 傷 主 要 包括 顱 骨 彎 曲 變 形 、 顱 腔 容 積 改 變 、 沖 擊 波 向 腦 組 織 各部 分 的 傳 導(dǎo) ； 而 腦 組 織 的 移 位 、 旋 轉(zhuǎn) 和 扭 曲 主 要 由 慣 性 負 荷所 致 ， 具 體 性 質(zhì) 視 頭 部 運 動 的 方 向 、 方 式 速 度 和 時 間而 定 。 在 接 觸 負 荷 所 致 損 傷 中 ， 顱 骨 的 突 然 彎 曲 會 導(dǎo) 致 顱骨 骨 折 ， 顱 腔 的 容 積 也 會 改 變 ， 從 而 導(dǎo) 致 受 力 點 損 傷 和 對 沖損 傷 。 沖 擊 波 也 會 沿 顱 骨 和 腦 組 織 傳 導(dǎo) ， 在 某 些 部

5、 位 集 中 ，造 成 小 的 腦 內(nèi) 血 腫 。 在 慣 性 負 荷 所 致 的 損 傷 中 ， 如 變 形 發(fā) 生 于 腦 組 織 表 面 ，則 會 發(fā) 生 腦 挫 裂 傷 和 硬 膜 下 血 腫 ， 如 應(yīng) 力 于 深 部 組 織 ， 則 表現(xiàn) 為 腦 震 蕩 和 彌 漫 性 軸 索 損 傷 。 其 中 硬 膜 下 血 腫 和 彌 漫 性 軸索 損 傷 患 者 的 死 亡 率 最 高 。 彌 漫 性 軸 索 損 傷 幾 乎 全 部 由 車 禍所 致 ， 而 硬 膜 下 血 腫 多 數(shù) 由 于 非 車 禍 （ 如 摔 傷 ） 造 成 。腦 損 傷 的 生 物 力 學(xué) 機 制 病 理 學(xué) 特

6、 點 腦 挫 裂 傷 是 腦 組 織 肉 眼 可 見 的 器 質(zhì) 性 損 傷 ， 是 腦 挫 傷和 腦 裂 傷 的 總 稱 ， 其 區(qū) 分 以 軟 膜 神 經(jīng) 膠 質(zhì) 膜 是 否 斷 裂 為準(zhǔn) ， 通 常 兩 者 并 存 。 腦 挫 裂 傷 位 于 皮 質(zhì) ， 肉 眼 可 見 局 部 腦組 織 出 血 、 水 腫 ， 存 在 腦 裂 傷 者 可 見 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 病變 呈 楔 形 深 入 腦 白 質(zhì) 。 數(shù) 日 至 數(shù) 周 后 ， 挫 傷 腦 組 織 液 化 ，局 部 出 現(xiàn) 泡 沫 細 胞 ， 膠 質(zhì) 細 胞 增 生 和 纖 維 細 胞 長 入 ， 最 終與 腦 膜 纖 維

7、 細 胞 增 生 融 合 形 成 腦 膜 腦 瘢 痕 。 CT掃描見左額葉底部腦挫裂傷呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腫 腦挫裂傷的病情演變 腦 挫 裂 傷 多 有 進 行 性 加 重 的 趨 勢 ， 最 終形 成 占 位 效 應(yīng) 導(dǎo) 致 腦 受 壓 和 神 經(jīng) 功 能 障 礙 。 連 續(xù) CT和MRI掃 描 顯 示 ， 病 灶 可 在 傷 后 24 48小 時 甚 至 7天 后 明顯 增 大 ， 主 要 由 于 損 傷 周 圍 腦 水 腫 加 重 ， 也 可 伴 有 病灶 的 繼 續(xù) 出 血 。 通 常 臨 床 癥 狀 與 影 像 學(xué) 表 現(xiàn) 相 符 。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 意 識 障 礙 是

8、 傷 后 最 為 常 見 的 癥 狀 ， 時 間 可 由 30分 鐘至 數(shù) 日 乃 至 數(shù) 月 ， 部 分 病 人 可 持 續(xù) 昏 迷 或 植 物 生存 ， 嚴(yán) 重 者 直 至 死 亡 。 傷 后 立 即 出 現(xiàn) 的 意 識 障 礙通 常 稱 為 原 發(fā) 性 意 識 障 礙 ， 通 常 由 原 發(fā) 性 腦 損 傷引 起 ， 其 病 理 生 理 機 制 為 廣 泛 性 皮 質(zhì) 損 傷 、 彌 漫性 軸 索 損 傷 。 繼 發(fā) 性 意 識 障 礙 的 出 現(xiàn) 往 往 提 示 顱內(nèi) 繼 發(fā) 性 損 傷 的 發(fā) 生 ， 包 括 腦 水 腫 、 腦 缺 血 及 全身 系 統(tǒng) 性 并 發(fā) 癥 的 存 在

9、， 但 顱 內(nèi) 血 腫 卻 是 繼 發(fā) 性意 識 障 礙 的 最 常 見 原 因 。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 局 灶 性 體 征 因 腦 挫 裂 傷 的 范 圍 和 部 位 不 同 ， 患 者 在 傷 后 可 立即 出 現(xiàn) 相 應(yīng) 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 征 如 偏 癱 、 失 語 、 視 野 缺 損 、感 覺 障 礙 、 癲 癇 及 病 理 反 射 等 。 如 果 僅 累 及 額 、 顳 極 等區(qū) 域 時 ， 也 可 以 無 明 顯 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 陽 性 體 征 。 如 在 觀 察的 過 程 中 出 現(xiàn) 新 的 體 征 ， 則 應(yīng) 警 惕 顱 內(nèi) 繼 發(fā) 性 損 傷 的 可能 。 腦挫裂傷

10、的臨床表現(xiàn)局 灶 性 體 征傷 后 一 側(cè) 瞳 孔 散 大 ， 對 光 反 射 消 失 ， 伴 有 意識 障 礙 加 重 和 對 側(cè) 偏 癱 者 ， 為 小 腦 幕 切 跡疝 的 表 現(xiàn) ， 說 明 為 嚴(yán) 重 腦 水 腫 或 顱 內(nèi) 血 腫引 起 ， 必 須 緊 急 處 理 。如 傷 后 一 側(cè) 瞳 孔 散 大 ， 對 光 反 射 消 失 ， 但 患者 意 識 情 況 良 好 者 ， 多 為 動 眼 神 經(jīng) 或 視 神經(jīng) 損 傷 引 起 。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 頭 痛 及 嘔 吐 腦 挫 裂 傷 病 人 多 伴 有 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 紅 細 胞破 壞 后 形 成 的 膽 色 質(zhì)

11、 引 起 化 學(xué) 性 腦 膜 刺 激 可 出 現(xiàn) 頭 痛 、惡 心 嘔 吐 、 頸 項 強 直 及 傷 后 低 熱 等 表 現(xiàn) 。 腦 挫 裂 傷 的 臨 床 表 現(xiàn) 顱 內(nèi) 壓 增 高 癥 狀 由 于 腦 水 腫 、 腦 腫 脹 使 顱 內(nèi) 壓 增 高 ，病 人 除 有 頭 痛 、 惡 心 嘔 吐 外 ， 還 可 以 出 現(xiàn) 脈 搏和 呼 吸 增 快 ， 血 壓 增 高 和 瞳 孔 變 化 ， 甚 至 發(fā) 生腦 疝 。 腦 挫 裂 傷 的 水 腫 高 峰 期 一 般 出 現(xiàn) 在 傷 后2 4天 ， 7天 左 右 逐 漸 消 退 ， 14天 左 右 完 全 消 失 。 腦 水 腫 、 腦 腫

12、脹 是 腦 挫 裂 傷 嚴(yán) 重 的 病 理 生理 過 程 ， 可 波 及 損 傷 周 圍 腦 葉 ， 甚 至 全 腦 。 脫水 治 療 對 傷 后 出 現(xiàn) 的 腦 水 腫 、 腦 腫 脹 通 常 反 應(yīng)良 好 ， 而 對 顱 內(nèi) 血 腫 效 果 不 明 顯 。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)癲 癇 發(fā) 作 ：(1)腦 挫 裂 傷 早 期 常 有 癲 癇 大 發(fā) 作 或 局 限 性 發(fā)作 ， 以 兒 童 多 見 ， 多 因 運 動 區(qū) 的 局 部 損 傷或 血 循 環(huán) 障 礙 所 致 。(2)若 有 反 復(fù) 發(fā) 作 的 局 限 性 癲 癇 ， 應(yīng) 注 意 有 顱內(nèi) 血 腫 的 可 能 。(3)晚 期 出 現(xiàn)

13、 的 癲 癇 ， 多 由 于 腦 損 傷 的 部 位 形成 癲 癇 病 灶 的 結(jié) 果 。 腦挫裂傷的影像學(xué)特點 CT掃 描 是 首 選 的 檢 查 手 段 。表 現(xiàn) 為 片 狀 低 密 度 水 腫 區(qū) 中 散 在 有 點 片 狀 高 密 度 的 出 血 ，局 部 腦 溝 回 結(jié) 構(gòu) 消 失 ， 病 側(cè) 腦 室 受 壓 變 小 ， 嚴(yán) 重 時可 有 中 線 移 位 ， 易 合 并 腦 內(nèi) 、 外 血 腫 。 腦 挫 裂 傷 一般 經(jīng) 過 數(shù) 月 后 ， 其 轉(zhuǎn) 歸 是 受 傷 局 部 的 腦 軟 化 或 腦 萎縮 ， CT上 常 顯 示 為 低 密 度 。 片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度

14、的出血灶 腦挫裂傷的治療 對 傷 后 昏 迷 時 間 短 暫 、 損 傷 局 限 、 癥 狀 體 征 輕 微 的 患者 ， 給 予 與 腦 震 蕩 類 似 的 治 療 即 可 。 在 入 院 后 24小 時 內(nèi) ，嚴(yán) 密 觀 察 意 識 、 瞳 孔 、 呼 吸 、 脈 搏 和 血 壓 的 變 化 。 同 時 定時 復(fù) 查 CT， 警 惕 遲 發(fā) 性 顱 內(nèi) 血 腫 的 發(fā) 生 。 昏 迷 病 人 的 體位 多 采 用 側(cè) 臥 位 ， 以 防 嘔 吐 物 的 誤 吸 。 維 持 呼 吸 道 通 暢 ，必 要 時 行 氣 管 切 開 。 充 分 給 氧 ， 保 證 充 足 的 血 氧 濃 度 ，

15、定時 檢 查 血 氣 。 病史匯報一 般 情 況 ： 患 者 ： 徐 彩 英 ， 女 ， 51歲 ， 已 婚 ，農(nóng) 民 ， 高 中 文 化 。既 往 史 ， 過 敏 史 ： 無 。現(xiàn) 病 史 ： 患 者 因 “ 頭 部 等 處 外 傷 一 天 伴 短 暫 昏迷 ” 予 2017-6-1急 診 擬 “ 雙 側(cè) 顳 葉 腦 挫 傷 ， 創(chuàng)傷 性 腦 出 血 ， 創(chuàng) 傷 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 創(chuàng) 傷 性硬 膜 下 出 血 ， 左 側(cè) 鎖 骨 骨 折 ” 在 家 屬 陪 同 下 平車 收 治 入 院 。 體檢 T： 36.8， P72次 /分 ， R20次 /分 ， BP108/78mm

16、Hg， G CS14分 。 皮 膚 評 估 （ Braden評 分)： 15分 ， 墜 床 /跌 倒 危 險 因 子 評 估 ： 10分 ， ADL評 分 ： 25分 ， EWS:2分 。 急 性 病 容， 精 神 軟 ， 雙 側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓 ， 直 徑 約 2.5mm， 光 反 射 靈 敏 ， 左 側(cè) 熊 貓 眼 ， 左 側(cè) 顳 頂 部 部 頭 皮挫 傷 伴 頭 皮 血 腫 ， 約 6*6cm大 小 。 左 側(cè) 鎖 骨 中 段 畸 形 壓 痛 ， 四 肢 肢 體 肌 力 5級 ， 四 肢 肌 張 力 不亢 、 留 置 導(dǎo) 尿顱 腦 CT平 掃 （ 外 傷 ） 報 告 2017/6

17、/1 檢 查 結(jié) 果 :腦 挫 裂 傷 /右 顳 葉 、 左 額 葉 血 腫 ， 較 前 片 面 積增 大 ； 蛛 血 ， 右 顳 頂 部 硬 膜 下 血 腫 。 2017年 06月 02日 顱 腦 CT平 掃 （ 外 傷 ） 報 告 :左 側(cè) 中 顱 窩 底 部 骨 折 ； 右 顳 葉 腦 挫 裂 傷 ， 較 前 片相 仿 ， 周 圍 水 腫 范 圍 增 大 ， 右 顳 硬 膜 下 血 腫 。2017-6-3: 顱 腦 CT平 掃 （ 外 傷 ） 報 告 :左 側(cè) 中 顱 窩 底 部 骨 折 ； 右 顳 葉 腦 挫 裂 傷 伴 血腫 ， 較 前 片 相 仿 ； 右 顳 硬 膜 下 血 腫 （

18、 較 前 片 部 分 吸 收 ） 。 診療計劃保 守 治 療藥 物 上 予 血 凝 眉 ， 鼠 神 經(jīng) 生 長 因 子 營 養(yǎng) 神 經(jīng) ， 醒 腦靜 醒 腦 ， 吡 拉 西 坦 善 腦 代 謝 ， 維 持 水 電 解 平 衡 ， 防治 并 發(fā) 癥 。 護理診斷 P1：顱內(nèi)適應(yīng)力下降：與顱內(nèi)出血有關(guān)P2：不適：疼痛評分3分P3：自理能力缺陷綜合征：ADL等級25分P4：排尿形態(tài)改變：留置導(dǎo)尿P5：有跌倒的危險：跌倒評分4分 P6：知識缺乏：從未受過此類教育P7：焦慮：病人及家屬擔(dān)心預(yù)后 護理措施1.體 位 ： ， 床 頭 太 高 15-30 促 進 腦 部 回 流 ； 去 枕， 肩 胛 間 區(qū)

19、墊 枕 以 使 兩 肩 后 伸 。2.吸 氧 ， 腦 組 織 供 養(yǎng) 促 進 修 復(fù)3.心 電 血 氧 飽 和 度 監(jiān) 測 ， 密 切 觀 察 神 志 、 意 識 瞳孔 變 化4.禁 食 48小 時 后 改 為 清 淡 易 消 化 的 流 質(zhì)5.病 情 觀 察 ， 觀 察 左 肩 部 活 動 情 況 ，6.導(dǎo) 尿 管 護 理 ： 會 陰 護 理 ， 妥 善 固 定 ， 保 持 引 流 通暢 7.藥 物 觀 察 ： 甘 露 醇 的 護 理 ， 觀 察 不 良 反 應(yīng)8.基 礎(chǔ) 護 理 ： 定 時 翻 身 拍 背 ， 預(yù) 防 并 發(fā) 癥 診療計劃2016-6-20： 左 側(cè) 鎖 骨 CT薄 層 平

20、 掃 （ 2017-6-20 14:20:27 CTY96244） 示 :左 鎖 骨 中 段 粉 碎 性 骨 折 。2017年 06月 23日 。 臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯 麻 醉 行 左 鎖 骨 骨 折切 開 復(fù) 位 鋼 板 內(nèi) 固 定 術(shù)2017年 06月 25日 拔 除 左 鎖 骨 下 引 流 管 護理診斷請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入

21、文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 請 輸 入 文 本 護理措施 .心 理 護 理 ： 講 述 疾 病 相 關(guān) 知 識 及 介 紹 成 功 病 例， 幫 助 患 者 樹 立 戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 。2.睡 倒 時 應(yīng) 仰 臥 、 免 枕 、 肩 胛 間 區(qū) 墊 枕 以 使 兩 肩后 伸 。3.密 切 觀 察 生 命 體 征 以 及 傷 口 滲 血 情 況4.緩 解 疼 痛 的 方 法 ： 運 用 放 松 技 術(shù) ， 轉(zhuǎn) 移 注 意力 ， 聽 聽 音 樂 ， 看 看 書 或 是 和 好 朋 友 聊 天5.平 臥 時 ， 患 肢 與 心 臟 平 行 ， 坐 或

22、 行 走 時 ， 用三 角 巾 懸 吊 患 側(cè) 上 肢 屈 肘 成 90度 直 角 ， 有 利 于靜 脈 回 流 ， 減 輕 疼 痛 ， 減 輕 腫 脹 。 7.康 復(fù) 鍛 煉 討論1.腦 挫 傷 最 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 是 什 么 ？2.甘 露 醇 的 護 理 要 點 腦 疝 腦 疝 的 急 救 腦疝的急救 1. 輸 入 的 速 度 不 可 過 快 或 過 慢 ， 速度 過 快 可 引 起 頭 痛 、 頭 昏 、 視 力 模 糊 ；速 度 過 慢 量 小 不 集 中 ， 濃 度 低 ， 不 能 迅速 提 高 血 液 滲 透 壓 使 組 織 脫 水 ， 降 低 顱壓 。 一 般 成 人 1

23、0 15ml/min為 宜 ， 穿 刺時 選 擇 8號 頭 皮 針 為 最 佳 ； 小 兒 120140滴 /min（ 根 據(jù) 小 兒 大 小 而 定 ） 。 2. 甘 露 醇 加 溫 輸 注 靜 脈 輸 液 溫 度 最 低 15 ，最 高 35 。 當(dāng) 液 體 維 持 在 最 低 限 時 ， 發(fā) 生 靜 脈 炎的 機 率 較 高 ， 患 者 的 感 覺 癥 狀 也 較 重 ， 血 管 使 用次 數(shù) 減 少 。 因 此 ， 我 們 在 臨 床 工 作 中 ， 靜 脈 滴 注液 體 的 溫 度 以 25 35 為 宜 。 據(jù) 報 道 ， 甘 露 醇 加溫 至 35 時 溶 液 中 微 粒 數(shù) 量

24、 明 顯 減 少 到 最 低 水 平 。溶 液 中 結(jié) 晶 微 粒 減 少 ， 可 防 止 大 量 微 粒 在 短 時 間內(nèi) 進 入 靜 脈 ， 引 起 血 栓 ， 造 成 局 部 堵 塞 或 供 血 不足 ， 組 織 缺 氧 而 產(chǎn) 生 水 腫 和 炎 癥 。 同 時 ， 給 輸 液部 位 保 暖 ， 促 進 局 部 血 液 循 環(huán) 。 3. 根 據(jù) 醫(yī) 囑 定 期 復(fù) 查 腎 功 能 、 電 解 質(zhì) 和 內(nèi)臟 功 能 ， 甘 露 醇 有 排 鈉 利 尿 的 作 用 ， 還 可 抑 制鉀 的 重 吸 收 和 抑 制 鉀 分 泌 ， 使 尿 中 排 鉀 增 多 。甘 露 醇 在 治 療 過 程

25、 中 的 毒 性 反 應(yīng) 大 且 多 ， 甘 露醇 對 腎 臟 、 心 臟 、 靜 脈 、 顱 內(nèi) 壓 、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 均有 影 響 ， 因 此 應(yīng) 用 甘 露 醇 應(yīng) 積 極 做 好 各 種 應(yīng) 對措 施 ， 并 根 據(jù) 醫(yī) 囑 定 期 復(fù) 查 腎 功 能 、 電 解 質(zhì) 和內(nèi) 臟 功 能 ， 記 錄 24小 時 尿 量 ， 發(fā) 現(xiàn) 異 常 及 時 報告 醫(yī) 生 并 協(xié) 助 處 理 。 4.防 止 外 滲 ， 甘 露 醇 為 高 滲 藥 ， 若 外 滲 ， 局部 組 織 出 現(xiàn) 紅 腫 ， 嚴(yán) 重 時 變 性 壞 死 。 故 輸 入時 應(yīng) 經(jīng) 常 巡 視 注 射 部 位 。 一 旦 發(fā) 生 滲 漏 ， 需及 時 處 理 ， 可 采 取 50%硫 酸 鎂 局 部 濕 敷 、0.01%酚 妥 拉 明 溶 液 浸 濕 紗 布 濕 敷 、 燙 傷 膏外 敷 等 措 施 ， 或 將 新 鮮 土 豆 橫 切 成 2 3mm厚薄 的 土 豆 片 敷 于 紅 腫 處 ， 待 土 豆 片 干 后 更 換數(shù) 次 ， 輕 者 8 12小 時 腫 脹 會 很 快 消 退 。 謝 謝 觀 看