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1、ICU 陳 靜 1 什么是深靜脈血栓深 靜 脈 血 栓 (DVT)是 指 血 液 在 深 靜脈 內(nèi) 的 異 常 凝 結(jié) ， 由 各 種 原 因 引 起 ，好 發(fā) 于 下 肢 ， 屬 于 靜 脈 回 流 障 礙 性疾 病 。 2 深靜脈血栓的形成因素血 液 瘀 滯 血 液 成 分 改變靜 脈 損 傷 3 靜脈血栓形成的三大因素 4 圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因 手 術(shù) 中 脊 髓 麻 醉 或 全 身 麻 醉 導(dǎo) 致 周 圍 靜 脈 擴(kuò) 張 ， 靜 脈 血流 速 度 減 慢 ， 并 且 由 于 麻 醉 作 用 致 使 下 肢 肌 肉 完 全 麻 痹 ，失 去 收 縮 功 能 ， 術(shù) 后 又 因

2、 切 口 疼 痛 和 其 他 原 因 長(zhǎng) 期 臥 床 ，下 肢 肌 肉 處 于 松 弛 狀 態(tài) ， 致 使 血 流 滯 緩 ， 此 為 DVT發(fā) 生 的主 要 原 因 。 其 次 ， 各 種 大 型 手 術(shù) 引 起 高 凝 狀 態(tài) 血 小 板 粘 聚 能 力 增 強(qiáng) ，術(shù) 后 血 清 前 纖 維 蛋 白 溶 酶 活 化 劑 和 纖 維 蛋 白 溶 酶 的 抑 制 劑水 平 升 高 ， 使 纖 維 蛋 白 溶 解 減 少 也 是 引 起 DVT發(fā) 生 的 基 本因 素 之 一 。 另 外 ， 止 血 劑 的 應(yīng) 用 使 血 液 處 于 高 凝 狀 態(tài) ， 靜 脈 輸 注 各 種抗 生 素 和 高

3、 滲 溶 液 導(dǎo) 致 的 靜 脈 壁 損 傷 ， 手 術(shù) 操 作 或 原 發(fā) 創(chuàng)傷 導(dǎo) 致 的 血 管 內(nèi) 皮 損 傷 等 原 因 。 三 者 互 相 影 響 ， 最 終 形 成 血 栓 。 5 6 7 8 高危人群 高 齡 (年 齡 在 60歲 以 上 的 中 老 年 人 )； 下 肢 制 動(dòng) 者 ； 臥 床 休 息 者 (臥 床 休 息 10天 ， DVT的 發(fā) 生 率 為 60%)； 手 術(shù) 時(shí) 間 超 過(guò) 1小 時(shí) 者 ； 接 受 盆 腔 及 腹 腔 手 術(shù) 者 ； 大 劑 量 使 用 止 血 藥 及 輸 注 血 液 制 品 者 ； 肥 胖 9 高危因素 既 往 DVT 嚴(yán) 重 感 染

4、 癱 瘓 創(chuàng) 傷 長(zhǎng) 骨 骨 折 大 面 積 燒 傷 其 中 下 肢 擠 壓 傷 、 膝關(guān) 節(jié) 手 術(shù) 、 髖 關(guān) 節(jié) 手術(shù) 誘 發(fā) DVT的 發(fā) 生 率高 達(dá) 50% 卒 中 30%-60% 10 高危因素 中 心 靜 脈 導(dǎo) 管 慢 性 靜 脈 功 能 不 全 慢 性 呼 吸 疾 病 妊 娠 /產(chǎn) 后 腎 病 綜 合 征 粘 滯 性 過(guò) 高 血 小 板 異 常 惡 性 腫 瘤 及 化 療 心 力 衰 竭 狼 瘡 抗 凝 劑 心 肌 梗 死 外 科 手 術(shù) 11 高危因素 抗 凝 血 酶 缺 乏 APC-R因 子 低 -活 化 蛋 白C抵 抗 先 天 性 異 常 纖 維 蛋 白 原血 癥 血

5、 栓 調(diào) 節(jié) 蛋 白 高 半 胱 氨 酸 血 癥 抗 心 肌 堿 脂 抗 體 纖 溶 酶 原 激 活 抑 制 劑 過(guò)量 血 漿 蛋 白 C和 S缺 乏 纖 溶 酶 原 缺 乏 XII因 子 缺 乏 異 常 纖 溶 酶 原 血 癥 12 麻醉相關(guān)因素 椎 管 內(nèi) 麻 醉 導(dǎo) 致 交 感 神 經(jīng) 阻 滯 、 血 管 擴(kuò) 張 、 血 流 減慢 ； 全 麻 因 應(yīng) 激 反 應(yīng) 強(qiáng) 而 激 活 凝 血 因 子 、 纖 維 蛋 白 原 激活 物 增 加 。 另 外 全 麻 可 導(dǎo) 致 下 肢 血 流 減 少 50%。 13 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 據(jù) Borow報(bào) 道 手 術(shù) 持 續(xù) 時(shí) 間 1 2小 時(shí) 者 發(fā)

6、病 率 為 20%，2 3小 時(shí) 者 發(fā) 病 率 為 46.7%， 3小 時(shí) 以 上 者 發(fā) 病 率 為62.5% 14 分 型1.DVT根 據(jù) 急 性 期 血 栓 形 成 的 解 剖部 位 分 為 ：（ 1） 中 央 型 ， 即 髂 -股 靜 脈 血 栓 形成 ；（ 2） 周 圍 型 ， 周 圍 型 指 股 靜 脈 、腘 靜 脈 、 脛 后 靜 脈 及 小 腿 肌 肉 靜脈 叢 血 栓 ；（ 3） 混 合 型 。 即 全 下 肢 深 靜 脈 血栓 形 成 ， 混 合 型 指 中 央 、 周 圍 合并 型 。 15 分 型2.根 據(jù) 血 栓 形 成 時(shí) 間 分 為 ：（ 1） 急 性 期 ：

7、2周 以 內(nèi) ；（ 2） 亞 急 性 期 ： 2周 至 6個(gè) 月 以 內(nèi) ；（ 3） 慢 性 期 ： 6個(gè) 月 以 后 16 分 型3.根 據(jù) 臨 床 演 變 分 為 ：（ 1） 閉 塞 型（ 2） 部 分 再 通 型 （ 3） 再 通 型 （ 4） 再 發(fā) 型4.在 超 聲 檢 查 中 將 聲 像 圖 分 為 完 全 性 阻 塞 、 不 完 全 性 阻塞 及 再 通 性 血 栓 。 17 DVT臨床表現(xiàn) 癥 狀 ： 患 肢 腫 脹 、 疼 痛 ， 活動(dòng) 后 加 重 ， 抬 高 患 肢 可 好 轉(zhuǎn) 。偶 有 發(fā) 熱 、 心 率 加 快 。 體 征 ： 血 栓 遠(yuǎn) 端 肢 體 或 全 肢體 腫

8、脹 是 主 要 特 點(diǎn) ， 皮 膚 多正 常 或 輕 度 淤 血 ， 重 癥 可 呈青 紫 色 ， 皮 溫 降 低 。 如 影 響動(dòng) 脈 ， 可 出 現(xiàn) 遠(yuǎn) 端 動(dòng) 脈 搏 動(dòng)減 弱 或 消 失 。 血 栓 發(fā) 生 在 小 腿 肌 肉 靜 脈 叢時(shí) ， 可 出 現(xiàn) 血 栓 部 位 壓 痛（ Homans征 Neuhof征 陽(yáng) 性 ) 18 DVT臨床表現(xiàn) 后 期 血 栓 機(jī) 化 ， 常 遺 留 靜 脈 功 能 不 全 ， 出 現(xiàn) 淺 靜 脈 曲張 、 色 素 沉 著 、 潰 瘍 、 腫 脹 稱(chēng) 為 DVT后 綜 合 癥 血 栓 脫 落 可 引 起 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 的 表 現(xiàn) 19 DVT的

9、并發(fā)癥 肺 栓 塞 (PE) 靜 脈 瓣 損 傷 靜 脈 功 能 不 全 靜 脈 潰 瘍 更 大 程 度 的 深 靜 脈 血 栓 20 21 DVT的并發(fā)癥 后 期 血 栓 吸 收 肌 化 遺 留 靜 脈 功 能 不 全 淺 靜 脈 曲 張 DVT形 成 后 綜 合 癥 色 素 沉 著 腫 脹 、 潰 瘍 血 栓 脫 落 肺 栓 塞 (PE) 22 DVT的預(yù)防措施基 本 預(yù) 防物 理 預(yù) 防藥 物 預(yù) 防 23 基本預(yù)防 在 病 情 允 許 的 情 況 下 ，鼓 勵(lì) 病 人 主 動(dòng) 活 動(dòng) 足 和趾 ， 多 做 踝 關(guān) 節(jié) 的 伸 屈活 動(dòng) ； 多 做 深 呼 吸 及 咳 嗽 動(dòng)作 ； 24

10、 基本預(yù)防 術(shù) 后 抬 高 床 腳 或 抬 高 下肢 ： 一 般 抬 高 床 腳 2025cm， 使 下 肢 高 于 心 臟水 平 ； 術(shù) 后 盡 可 能 早 下 床 活 動(dòng) ； 手 術(shù) 操 作 輕 巧 ， 避 免 靜脈 內(nèi) 膜 損 傷 ； 避 免 在 下肢 建 立 靜 脈 通 道 ， 避 免在 同 一 靜 脈 處 反 復(fù) 穿 刺 。 25 基本預(yù)防 術(shù) 中 和 術(shù) 后 補(bǔ) 液 多 飲水 避 免 脫 水 改 善 生 活 方 式 戒 煙 戒酒 控 制 血 糖 血 脂 26 基本預(yù)防 加 強(qiáng) 臨 床 觀 察 ， 注 意觀 察 下 肢 有 皮 膚 色 澤 改變 、 水 腫 、 淺 靜 脈 怒 張 、

11、肌 肉 有 無(wú) 深 壓 痛 ， 測(cè) 量雙 下 肢 不 同 平 面 的 周 徑 ，如 果 兩 側(cè) 周 徑 差 0.05要提 高 警 惕 。 注 意 觀 察 高危 人 群 肺 栓 塞 的 臨 床 表現(xiàn) 。 27 物理預(yù)防 醫(yī) 用 彈 力 長(zhǎng) 襪 ； 梯 度 壓 力 襪 套 （ GCS） 28 物理預(yù)防 間 歇 式 充 氣 氣 壓 治 療 系統(tǒng) （ IPC） 靜 脈 足 泵 （ VFP） 電 刺 激 ： 可 采 用 電 腦 中頻 電 療 儀 刺 激 肌 肉 收 縮 。 29 30 藥物預(yù)防（ 1） 普 通 肝 素 肝 素 曾 被 廣 泛 應(yīng) 用 于 外 科 手 術(shù) 后 DVT和 生 理 性 高 凝

12、狀 態(tài) 的防 治 ， 因 為 它 與 ATIII結(jié) 合 使 用 后 者 構(gòu) 象 發(fā) 生 改 變 增 加 對(duì)凝 血 酶 抑 制 作 用 ， 靜 脈 使 用 比 皮 下 注 射 效 果 好 ， 但 使 用 過(guò)程 中 需 嚴(yán) 密 監(jiān) 測(cè) ， 使 APII大 于 1.5倍 左 右 ， 以 防 止 出 血 ， 此外 肝 素 還 會(huì) 誘 導(dǎo) 血 小 板 減 少 、 肝 素 性 骨 質(zhì) 疏 松 等 并 發(fā) 癥 ，目 前 普 通 肝 素 在 臨 床 上 已 逐 漸 被 低 分 子 肝 素 取 代 。 31 藥物預(yù)防（ 2） 低 分 子 肝 素 低 分 子 肝 素 與 普 通 肝 素 相 比 ， 其 抑 制 血

13、 小 板 的 功 能 降低 ， 微 血 管 的 通 透 性 增 加 減 少 ， 出 血 不 良 反 映 減 少 ，生 物 利 用 度 高 達(dá) 90%以 上 ， 與 血 漿 蛋 白 、 血 管 內(nèi) 皮 細(xì)胞 和 血 細(xì) 胞 結(jié) 合 少 ， 半 衰 期 約 為 普 通 肝 素 的 4倍 ， 對(duì)大 部 分 患 者 可 使 用 同 一 劑 量 ， 每 天 1-2次 ， 無(wú) 需 實(shí) 驗(yàn)室 監(jiān) 測(cè) 。應(yīng) 用 低 分 子 肝 素 對(duì) 大 手 術(shù) 血 栓 的 預(yù) 防 ： 術(shù) 前 2-12小 時(shí)皮 下 一 次 ， 術(shù) 后 每 日 一 次 。 32 藥物預(yù)防（ 3） 低 分 子 右 旋 糖 酐 適 用 于 肝 素

14、 類(lèi) 藥 物 禁 忌 患 者 的 輔 助 用 藥 ， 能 有 效 的 降低 術(shù) 后 深 靜 脈 血 栓 的 發(fā) 病 率 ， 但 低 分 子 右 旋 糖 酐 易 引起 過(guò) 敏 反 應(yīng) 、 血 容 量 增 加 引 起 心 力 衰 竭 等 不 良 反 應(yīng) 。（ 4） 口 服 抗 凝 藥 （ 如 華 法 林 ） ： 可 有 效 預(yù) 防 無(wú) 癥 狀DVT。 33 藥物預(yù)防 肝 素 、 低 分 子 肝 素 ： 為 主 流 的 藥 物 預(yù) 防 方 法 推 薦 預(yù) 防 血 栓 的 用 藥 時(shí) 間 為 9-10天 ACCP推 薦 的 抗 凝 時(shí) 限 為 術(shù) 后 7-10天 ， 但 在 高 危 病 人 ，應(yīng) 延

15、長(zhǎng) 至 30日 左 右 。 34 使用抗凝劑的并發(fā)癥 出 血 危 險(xiǎn) 需 要 定 期 做 血 液 檢 查 彌 漫 性 出 血 費(fèi) 用 高 有 禁 忌 的 病 人 使 用 不 能 解 決 靜 脈 淤 滯 的 問(wèn)題 35 物理預(yù)防禁忌癥 充 血 性 心 衰 肺 水 腫 下 肢 嚴(yán) 重 水 腫 下 肢 深 靜 脈 血 栓 癥 血 栓 性 靜 脈 炎 或 肺 栓 塞 下 肢 局 部 情 況 異 常 血 管 病 變 下 肢 嚴(yán) 重 畸 形 36 藥物預(yù)防禁忌癥 近 期 活 動(dòng) 性 出 血 及 凝 血 障 礙 骨 筋 膜 室 綜 合 征 嚴(yán) 重 頭 顱 外 傷 或 急 性 脊 髓 損 傷 血 小 板 低

16、于 20 10g/L 肝 素 誘 發(fā) 血 小 板 減 少 癥 （ HIT）禁 用 肝 素 和 LMWH 孕 婦 禁 用 華 法 林 37 藥物預(yù)防相對(duì)禁忌癥 既 往 顱 內(nèi) 出 血 既 往 胃 腸 道 出 血 急 性 顱 內(nèi) 損 害 /腫 物 血 小 板 低 于 100 10g/L 類(lèi) 風(fēng) 濕 視 網(wǎng) 膜 病 患 者 抗 凝 可 能 眼 內(nèi) 出 血 38 生活中預(yù)防 39 DVT的治療 肝 素 和 低 分 子 肝 素 ： 調(diào) 節(jié) 凝 血 活 性 和 預(yù) 防 靜 脈 淤 積 直 接 凝 血 酶 抑 制 劑 溶 栓 療 法 腔 靜 脈 濾 網(wǎng) 切 開(kāi) 取 栓 術(shù) 40 我們的重要性！ 護(hù) 理 人 員 在 工 作 中 需 掌 握 DVT的 發(fā) 生 機(jī) 制 及 高 危 因素 ， 對(duì) 病 人 實(shí) 施 健 康 教 育 ， 使 其 認(rèn) 識(shí) 到 預(yù) 防 DVT的 重要 性 并 掌 握 預(yù) 防 方 法 ， 并 且 監(jiān) 督 指 導(dǎo) 病 人 各 項(xiàng) 預(yù) 防 措施 的 落 實(shí) ， 準(zhǔn) 確 及 時(shí) 地 發(fā) 現(xiàn) DVT的 臨 床 癥 狀 并 進(jìn) 行 處理 ， 從 而 使 護(hù) 理 人 員 發(fā) 揮 預(yù) 防 DVT的 重 要 作 用 。 41 謝謝大家！ 42