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1、腦 挫 裂 傷 顱 腦 損 傷 分 為 頭 皮 損 傷 、 顱 骨 損傷 、 腦 損 傷 。 三 者 可 單 獨(dú) 發(fā) 生 ， 也 可合 并 存 在 ， 中 心 問(wèn) 題 是 腦 損 傷 。 (1)按 解 剖 部 位 和 層 次 分 類(lèi) ： 頭 皮 、 顱 骨 、腦 損 傷(2) 按 是 否 與 外 界 相 通 分 類(lèi) ： 閉 合 性 和 開(kāi)放 性(3) 按 損 傷 的 先 后 因 果 分 類(lèi) ： 原 發(fā) 性 （ 腦震 蕩 、 腦 挫 裂 傷 、 原 發(fā) 性 腦 干 傷 、 彌漫 性 軸 索 損 傷 ） 和 繼 發(fā) 性 （ 血 腫 、 水腫 ） 按 傷 情 輕 重 分 類(lèi) （ 國(guó) 內(nèi) 修 訂 ）

2、輕 型 ： （ 指 單 純 性 腦 震 蕩 伴 有 或 無(wú) 顱 骨 骨折 ） 1） 昏 迷 0-30分 鐘 ； 2） 僅 有 輕 度 頭 昏 、 頭 痛 等 自 覺(jué) 癥 狀 ； 3） 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 和 腦 脊 液 檢 查 無(wú) 明 顯 改 變 。 中 型 ： （ 輕 度 腦 挫 裂 傷 、 有 或 無(wú) 顱 骨 骨 折 及 SAH， 無(wú) 腦 受 壓 ） 1） 昏 迷 在 12小 時(shí) 以 內(nèi) ； 2） 有 輕 度 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 陽(yáng) 性 體 征 ； 3） 體 溫 、 呼 吸 、 脈 搏 、 血 壓 有 輕 度 改 變 。 重 型 ： （ 指 廣 泛 顱 骨 骨 折 、 廣 泛 腦 挫 裂 傷 及

3、腦 干 損 傷 或 顱 內(nèi) 血 腫 ） 1） 昏 迷 ， 昏 迷 在 12小 時(shí) 以 上 ， 意 識(shí) 障 礙逐 漸 加 重 或 出 現(xiàn) 再 昏 迷 ； 2） 有 明 顯 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 陽(yáng) 性 體 征 ； 3） 體 溫 、 呼 吸 、 脈 搏 、 血 壓 有 明 顯 改 變 。 特 重 型 ： （ 指 重 型 中 更 急 更 重 者 ） 1） 腦 原 發(fā) 傷 重 ， 傷 后 2h內(nèi) 深 昏 迷 ， 有 去大 腦 強(qiáng) 直 ； 2） 已 有 晚 期 腦 疝 ， 包 括 雙 瞳 散 大 ， 生 命體 征 嚴(yán) 重 紊 亂 或 呼 吸 已 近 停 止 。 按 昏 迷 程 度 分 類(lèi) ： Glasgow

4、昏 迷 計(jì) 分 法 輕 型 ： 13-15分 ， 傷 后 昏 迷 在 30分 鐘 內(nèi) ； 中 型 ： 9-12分 ， 傷 后 昏 迷 在 30分 鐘 至 6小時(shí) ； 重 型 ： 5-8分 ， 傷 后 昏 迷 在 6小 時(shí) 以 上 ， 或在 傷 后 24小 時(shí) 內(nèi) 意 識(shí) 惡 化 再 次 昏 迷 6小 時(shí) 以 上者 ； 特 重 型 ： 3-5分 ， 深 昏 迷 ， 雙 瞳 散 大 ， 去大 腦 強(qiáng) 直 ， 呼 吸 停 止 。 受 傷 原 因 ： 城 市 交 通 事 故 31.7%， 外 力 打 擊23.8%， 墜 落 傷 21.3%； 農(nóng) 村 高 空 墜 落 傷 40.7%， 跌 傷16.6%，

5、 交 通 事 故 15.7%。三 個(gè) 發(fā) 病 年 齡 高 峰 ： 5歲 左 右 的 兒 童 15 45歲 的 青 壯 年 70歲 以 上 的 老 人 腦 挫 裂 傷 的 機(jī) 理 顱 腦 損 傷 始 于 致 傷 外 力 作 用 于 頭 部 所 導(dǎo)致 的 顱 骨 、 腦 膜 、 腦 血 管 和 腦 組 織 的 機(jī) 械形 變 。 損 傷 類(lèi) 型 則 取 決 于 機(jī) 械 形 變 發(fā) 生 的部 位 和 嚴(yán) 重 程 度 。 原 發(fā) 性 腦 損 傷 主 要 是 神經(jīng) 組 織 和 腦 血 管 的 損 傷 ， 表 現(xiàn) 為 神 經(jīng) 纖 維的 斷 裂 和 傳 出 功 能 障 礙 ， 不 同 類(lèi) 型 的 神 經(jīng)細(xì) 胞

6、 功 能 障 礙 甚 至 細(xì) 胞 死 亡 。 腦 挫 裂 傷 的 一 些 特 點(diǎn) 經(jīng) 典 的 概 念 認(rèn) 為 ， 腦 挫 裂 傷 是 腦 表 面 散在 的 出 血 灶 ， 通 常 位 于 額 極 、 額 下 、 顳 極 、顳 下 和 顳 葉 的 外 側(cè) 面 。 在 病 理 檢 查 中 發(fā) 現(xiàn) ，出 血 主 要 位 于 腦 回 表 面 ， 但 也 不 同 程 度 地累 及 皮 質(zhì) 下 白 質(zhì) 。 腦 挫 裂 傷 具 有 固 定 的 好發(fā) 部 位 ， 提 示 腦 挫 裂 傷 是 腦 組 織 與 粗 糙 的顱 底 骨 質(zhì) 結(jié) 構(gòu) 作 用 產(chǎn) 生 的 接 觸 性 損 傷 。 然而 ， 這 一 經(jīng) 典

7、概 念 并 不 能 完 全 反 映 腦 挫 裂傷 的 復(fù) 雜 機(jī) 制 ， 出 血 可 能 來(lái) 自 動(dòng) 脈 、 靜 脈和 毛 細(xì) 血 管 。 病 理 學(xué) 特 點(diǎn) 腦 挫 裂 傷 是 腦 組 織 肉 眼 可 見(jiàn) 的 器 質(zhì) 性 損 傷 ，是 腦 挫 傷 和 腦 裂 傷 的 總 稱(chēng) ， 其 區(qū) 分 以 軟 膜 神 經(jīng)膠 質(zhì) 膜 是 否 斷 裂 為 準(zhǔn) ， 通 常 兩 者 并 存 。 腦 挫 裂 傷位 于 皮 質(zhì) ， 肉 眼 可 見(jiàn) 局 部 腦 組 織 出 血 、 水 腫 ， 存在 腦 裂 傷 者 可 見(jiàn) 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 病 變 呈 楔 形 深入 腦 白 質(zhì) 。 數(shù) 日 至 數(shù) 周 后

8、 ， 挫 傷 腦 組 織 液 化 ， 局部 出 現(xiàn) 泡 沫 細(xì) 胞 ， 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 增 生 和 纖 維 細(xì) 胞 長(zhǎng) 入 ，最 終 與 腦 膜 纖 維 細(xì) 胞 增 生 融 合 形 成 腦 膜 腦 瘢 痕 。 CT掃 描 見(jiàn) 左 額 葉 底 部 腦 挫 裂 傷呈 楔 形 改 變 ， 合 并 右 額 部 硬 膜 外 血 腫 外 傷 后 發(fā) 生 腦 皮 質(zhì) 結(jié) 構(gòu) 損 傷 的 程 度 存在 明 顯 差 異 ， 嚴(yán) 重 者 皮 質(zhì) 廣 泛 嚴(yán) 重 出 血 ，患 者 很 快 死 亡 ； 輕 者 只 存 在 組 織 水 腫 而 無(wú)明 顯 出 血 灶 。 典 型 的 病 灶 介 于 兩 者 之 間 ，一

9、段 時(shí) 間 后 出 現(xiàn) 局 部 占 位 表 現(xiàn) 。 腦 挫 裂 傷 的 分 布 腦 挫 裂 傷 的 分 布 與 其 發(fā) 生 機(jī) 制 有 關(guān) 。 顱 骨 骨 折 所 致 腦 挫 裂 傷 通 常 位 于 骨 折處 ， 尤 其 與 凹 陷 性 骨 折 有 關(guān) ， 顱 前 窩 骨折 通 常 導(dǎo) 致 額 葉 底 面 的 腦 挫 裂 傷 。 著 力 點(diǎn) 腦 挫 裂 傷 發(fā) 生 于 顱 骨 內(nèi) 板 在 外 力作 用 下 內(nèi) 陷 時(shí) ， 而 當(dāng) 顱 骨 復(fù) 位 時(shí) ， 腦 組 織 受到 伸 展 應(yīng) 力 的 作 用 ， 血 管 結(jié) 構(gòu) 最 易 受 損 。 對(duì) 沖 性 腦 挫 裂 傷 發(fā) 生 于 著 力 點(diǎn) 對(duì)

10、側(cè) ， 其發(fā) 生 原 因 是 由 于 腦 組 織 在 外 力 作 用 下 向 著 力點(diǎn) 移 位 ， 從 而 在 著 力 點(diǎn) 對(duì) 側(cè) 顱 骨 與 腦 組 織 間產(chǎn) 生 負(fù) 壓 ， 腦 組 織 和 血 管 在 伸 展 應(yīng) 力 作 用 下發(fā) 生 損 傷 。 頭 部 加 速 運(yùn) 動(dòng) 多 是 由 于 受 運(yùn) 動(dòng) 的 而 且 堅(jiān)硬 物 體 的 打 擊 所 致 ， 例 如 用 錘 子 擊 打 頭 部 ，因 此 接 觸 性 損 傷 成 分 占 優(yōu) 勢(shì) ， 病 變 以 著 力 點(diǎn)損 傷 為 主 。 而 當(dāng) 頭 部 進(jìn) 行 減 速 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) ， 例 如 從 高 處跳 下 ， 頭 部 撞 向 某 些 大 的 物

11、體 ， 如 地 面 、 木板 等 ， 著 力 面 積 大 ， 局 部 腦 損 傷 輕 ， 而 以 對(duì)沖 傷 占 優(yōu) 勢(shì) ， 也 即 遠(yuǎn) 隔 部 位 腦 損 傷 多 見(jiàn) 。 腦 挫 裂 傷 的 病 情 演 變 腦 挫 裂 傷 多 有 進(jìn) 行 性 加 重 的 趨 勢(shì) ， 最終 形 成 占 位 效 應(yīng) 導(dǎo) 致 腦 受 壓 和 神 經(jīng) 功 能障 礙 。 連 續(xù) CT和 MRI掃 描 顯 示 ， 病 灶 可在 傷 后 24 48小 時(shí) 甚 至 7天 后 明 顯 增 大 ，主 要 由 于 損 傷 周 圍 腦 水 腫 加 重 ， 也 可 伴有 病 灶 的 繼 續(xù) 出 血 。 通 常 臨 床 癥 狀 與 影像

12、 學(xué) 表 現(xiàn) 相 符 。 原 因 水 腫 或 局 部 血 腫 、 微 血 管 周 圍星 形 細(xì) 胞 腫 脹 造 成 血 管 腔 變 窄 、 血 管 內(nèi) 皮損 傷 導(dǎo) 致 血 栓 形 成 等 。 缺 血 會(huì) 加 重 神 經(jīng) 損 傷 、 加 速 腦 水 腫 發(fā) 生 。血 腦 屏 障 通 透 性 增 高 是 導(dǎo) 致 傷 后 病 灶 周 圍腦 水 腫 的 主 要 原 因 ， 并 且 可 以 使 血 管 內(nèi) 一些 血 管 活 性 物 質(zhì) 滲 出 至 腦 實(shí) 質(zhì) ， 在 局 部 引起 類(lèi) 似 急 性 炎 癥 反 應(yīng) ， 進(jìn) 一 步 加 重 腦 水 腫 。 腦 挫 裂 傷 是 局 部 腦 損 傷 ， 雖 然

13、 某 些 部 位的 病 灶 可 以 導(dǎo) 致 明 顯 的 定 位 體 征 ， 廣 泛 的腦 挫 裂 傷 也 會(huì) 引 起 原 發(fā) 性 意 識(shí) 障 礙 ， 但 在多 數(shù) 情 況 下 ， 顳 極 和 額 極 等 部 位 腦 挫 裂 傷在 傷 后 早 期 并 不 引 起 明 顯 的 臨 床 癥 狀 ， 但往 往 引 起 嚴(yán) 重 的 遲 發(fā) 性 反 應(yīng) 如 腦 缺 血 、 腦水 腫 和 腦 內(nèi) 血 腫 等 。 也 是 引 起 傷 后 遲 發(fā) 性昏 迷 以 及 某 些 情 感 、 精 神 和 智 能 障 礙 的 主要 原 因 。 腦 挫 裂 傷 的 診 斷 意 識(shí) 障 礙 是 傷 后 最 為 常 見(jiàn) 的 癥

14、 狀 ， 時(shí) 間 可 由 30分 鐘 至 數(shù)日 乃 至 數(shù) 月 ， 部 分 病 人 可 持 續(xù) 昏 迷 或 植 物 生 存 ，嚴(yán) 重 者 直 至 死 亡 。 傷 后 立 即 出 現(xiàn) 的 意 識(shí) 障 礙 通 常稱(chēng) 為 原 發(fā) 性 意 識(shí) 障 礙 ， 通 常 由 原 發(fā) 性 腦 損 傷 引 起 ，其 病 理 生 理 機(jī) 制 為 廣 泛 性 皮 質(zhì) 損 傷 、 彌 漫 性 軸 索損 傷 。 繼 發(fā) 性 意 識(shí) 障 礙 的 出 現(xiàn) 往 往 提 示 顱 內(nèi) 繼 發(fā)性 損 傷 的 發(fā) 生 ， 包 括 腦 水 腫 、 腦 缺 血 及 全 身 系 統(tǒng)性 并 發(fā) 癥 的 存 在 ， 但 顱 內(nèi) 血 腫 卻 是

15、繼 發(fā) 性 意 識(shí) 障礙 的 最 常 見(jiàn) 原 因 。 不 同 程 度 的 意 識(shí) 障 礙 往 往 預(yù) 示 腦 挫 裂 傷傷 情 的 輕 重 程 度 ， 而 意 識(shí) 障 礙 程 度 的 變 化 又提 示 病 情 的 好 轉(zhuǎn) 或 惡 化 。 清 醒 后 頭 痛 、 頭 昏 、 惡 心 嘔 吐 、 躁 動(dòng) 不安 等 癥 狀 越 重 ， 持 續(xù) 及 恢 復(fù) 的 時(shí) 間 越 長(zhǎng) 。 局 灶 性 體 征 因 腦 挫 裂 傷 的 范 圍 和 部 位 不 同 ， 患 者 在傷 后 可 立 即 出 現(xiàn) 相 應(yīng) 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 征 如 偏癱 、 失 語(yǔ) 、 視 野 缺 損 、 感 覺(jué) 障 礙 、 癲 癇

16、及病 理 反 射 等 。 如 果 僅 累 及 額 、 顳 極 等 區(qū) 域時(shí) ， 也 可 以 無(wú) 明 顯 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 陽(yáng) 性 體 征 。如 在 觀 察 的 過(guò) 程 中 出 現(xiàn) 新 的 體 征 ， 則 應(yīng) 警惕 顱 內(nèi) 繼 發(fā) 性 損 傷 的 可 能 。 顱 內(nèi) 壓 增 高 癥 狀 由 于 腦 水 腫 、 腦 腫 脹 使 顱 內(nèi) 壓 增 高 ， 病 人 除有 頭 痛 、 惡 心 嘔 吐 外 ， 還 可 以 出 現(xiàn) 脈 搏 和 呼 吸增 快 ， 血 壓 增 高 和 瞳 孔 變 化 ， 甚 至 發(fā) 生 腦 疝 。腦 挫 裂 傷 的 水 腫 高 峰 期 一 般 出 現(xiàn) 在 傷 后 2 4天 ，7

17、天 左 右 逐 漸 消 退 ， 14天 左 右 完 全 消 失 。 腦 水 腫 、 腦 腫 脹 是 腦 挫 裂 傷 嚴(yán) 重 的 病 理 生理 過(guò) 程 ， 可 波 及 損 傷 周 圍 腦 葉 ， 甚 至 全 腦 。 脫水 治 療 對(duì) 傷 后 出 現(xiàn) 的 腦 水 腫 、 腦 腫 脹 通 常 反 應(yīng)良 好 ， 而 對(duì) 顱 內(nèi) 血 腫 效 果 不 明 顯 。 腦 挫 裂 傷 的 影 像 學(xué) 特 點(diǎn) CT掃 描 是 首 選 的 檢 查 手 段 。 表 現(xiàn) 為 片 狀低 密 度 水 腫 區(qū) 中 散 在 有 點(diǎn) 片 狀 高 密 度 的出 血 灶 ， 局 部 腦 溝 回 結(jié) 構(gòu) 消 失 ， 病 側(cè) 腦室 受

18、壓 變 小 ， 嚴(yán) 重 時(shí) 可 有 中 線 移 位 ， 易合 并 腦 內(nèi) 、 外 血 腫 。 腦 挫 裂 傷 轉(zhuǎn) 歸 是 受傷 局 部 的 腦 軟 化 或 腦 萎 縮 ， CT上 常 顯 示為 低 密 度 。 片 狀 低 密 度 水 腫 區(qū) 中 散 在 有 點(diǎn) 片 狀 高 密 度 的 出 血 灶 在 MRI上 ， 腦 挫 裂 傷 最 初 T1加 權(quán) 圖 像上 為 低 信 號(hào) 強(qiáng) 度 ， T2加 權(quán) 圖 像 上 為 高 信 號(hào)強(qiáng) 度 。 由 于 受 多 種 因 素 的 限 制 ， MRI很 少用 于 腦 挫 裂 傷 的 診 斷 ， 特 別 是 在 急 性 期 。 診 斷 的 確 定 根 據(jù) 頭

19、部 外 傷 、 伴 有 傷 后 昏 迷 時(shí) 間 較長(zhǎng) 病 史 及 輔 助 檢 查 即 可 做 出 診 斷 。 根 據(jù) 臨 床 體 征 的 變 化 ， 判 斷 腦 損 傷 的程 度 。 輕 者 多 無(wú) 體 征 ， 中 、 重 型 者 常 在傷 后 早 期 即 可 出 現(xiàn) 不 同 程 度 的 神 經(jīng) 系 統(tǒng)體 征 ， 并 常 常 伴 有 生 命 體 征 的 改 變 。 腦 挫 裂 傷 的 治 療 對(duì) 傷 后 昏 迷 時(shí) 間 短 暫 、 損 傷 局 限 、 癥狀 體 征 輕 微 的 患 者 ， 給 予 與 腦 震 蕩 類(lèi) 似 的治 療 即 可 。 在 入 院 后 24小 時(shí) 內(nèi) ， 嚴(yán) 密 觀 察意

20、 識(shí) 、 瞳 孔 、 呼 吸 、 脈 搏 和 血 壓 的 變 化 。同 時(shí) 定 時(shí) 復(fù) 查 CT， 警 惕 遲 發(fā) 性 顱 內(nèi) 血 腫 的發(fā) 生 。 昏 迷 病 人 的 體 位 多 采 用 側(cè) 臥 位 ， 以防 嘔 吐 物 的 誤 吸 。 維 持 呼 吸 道 通 暢 ， 必 要時(shí) 行 氣 管 切 開(kāi) 。 充 分 給 氧 ， 保 證 充 足 的 血氧 濃 度 ， 定 時(shí) 檢 查 血 氣 。 脫 水 治 療 控 制 腦 水 腫 是 治 療 腦 挫 裂 傷 的 重 要 環(huán)節(jié) ， 脫 水 治 療 又 是 其 中 的 主 要 措 施 之 一 。 甘 露 醇 ： 對(duì) 顱 內(nèi) 壓 （ ICP） 、 腦 灌

21、注 壓（ CPP） 、 腦 血 流 量 （ CBF） 和 其 對(duì) 神 經(jīng)功 能 預(yù) 后 的 作 用 ， 在 人 和 動(dòng) 物 的 許 多 機(jī) 制性 研 究 中 得 到 證 實(shí) ， 并 已 被 廣 泛 接 受 。 立 即 擴(kuò) 容 作 用 ： 可 降 低 血 細(xì) 胞 比 容 ，降 低 血 液 黏 滯 度 ， 增 加 CBF， 增 加 腦 氧 攜帶 。 此 作 用 在 大 劑 量 時(shí) 最 明 顯 。 滲 透 作 用 ： 滲 透 作 用 在 用 藥 后 15 30分 鐘 出 現(xiàn) ， 即 血 漿 和 神 經(jīng) 細(xì) 胞 間 建 立 了 濃度 梯 度 ， 其 作 用 持 續(xù) 1.5 6小 時(shí) 。 方 法 選 擇

22、 ： 在 ICP監(jiān) 測(cè) 之 前 使 用 甘 露 醇 的 指 征 是 患者 出 現(xiàn) 天 幕 裂 孔 疝 或 腦 挫 傷 后 腦 水 腫 所 致的 神 經(jīng) 功 能 受 累 （ 但 在 低 血 容 量 時(shí) 避 免 用甘 露 醇 作 為 容 量 替 代 治 療 ） 。 其 有 效 劑 量為 0.25 1.0g/kg， 間 歇 給 藥 ； ICP2.7kPa的 顱 腦 損 傷 病 人 不 應(yīng) 該 常規(guī) 使 用 甘 露 醇 ， 更 不 應(yīng) 該 長(zhǎng) 期 使 用 ； 血 漿 滲 透 壓 控 制 在 320mOsm以 下 ， 以防 止 損 害 腎 功 能 ； 應(yīng) 補(bǔ) 充 適 量 液 體 維 持 正 常 的 血

23、容 量 。 應(yīng) 注 意 的 問(wèn) 題 ： 當(dāng) 大 劑 量 快 速 應(yīng) 用 時(shí) 可 引 起 反 射 性 血 管 收 縮和 減 少 CBF因 而 引 起 頭 痛 、 視 物 模 糊 和 眩 暈 等 ； 重 復(fù) 應(yīng) 用 甘 露 醇 3 4天 后 ， 其 效 果 逐 漸 下 降 ，尤 其 是 在 腦 外 傷 后 更 是 如 此 。 原 因 是 受 傷 腦 組 織血 腦 屏 障 處 于 破 壞 、 開(kāi) 放 狀 態(tài) ， 血 液 中 的 甘 露 醇進(jìn) 入 該 處 組 織 間 隙 ， 導(dǎo) 致 局 部 高 滲 ， 細(xì) 胞 外 液 反而 增 多 ， ICP降 低 后 又 出 現(xiàn) 反 彈 。 建 議 使 用 3天 后

24、改 用 甘 油 果 糖 ， 既 可 脫 水 利 尿 ， 又 可 避 免 甘 露 醇在 局 部 積 聚 的 缺 點(diǎn) ； 使 用 甘 露 醇 時(shí) 應(yīng) 監(jiān) 測(cè) 血 漿 滲 透 壓 （ 控制 在 315mOsm以 下 ， 不 超 過(guò) 320mOsm） 、電 解 質(zhì) 和 血 容 量 ； 同 時(shí) 應(yīng) 用 穩(wěn) 定 受 傷 區(qū) 域 細(xì) 胞 膜 、 改 善局 部 微 循 環(huán) 的 藥 物 。 注 意 其 有 過(guò) 敏 、 腎 功 能 損 害 、 漏 出 血管 致 局 部 軟 組 織 腫 脹 壞 死 等 不 良 反 應(yīng) 。 速 尿 ： 20 40mg/次 ， 與 甘 露 醇 間 隔 使 用 。 糖 皮 質(zhì) 激 素 早

25、 在 1960年 代 初 糖 皮 質(zhì) 激 素 就 已 應(yīng) 用 于 腦 水腫 的 治 療 。 在 實(shí) 驗(yàn) 性 腦 水 腫 中 ， 類(lèi) 固 醇 能 阻 斷 血 管壁 滲 透 性 ， 減 少 腦 脊 液 的 生 成 ， 減 少 自 由 基 產(chǎn) 生 及其 他 治 療 作 用 。 應(yīng) 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 的 腦 腫 瘤 患 者 ，常 使 臨 床 癥 狀 得 到 明 顯 緩 解 ， 在 腦 腫 瘤 圍 手 術(shù) 期 治療 中 也 有 益 處 。 在 腦 外 傷 方 面 ， 許 多 文 獻(xiàn) 在 分 析 使 用 小 、 大 劑量 激 素 治 療 顱 腦 外 傷 后 認(rèn) 為 ， 在 降 低 ICP、

26、減 少 病殘 率 和 病 死 率 、 改 善 傷 后 6個(gè) 月 生 存 率 方 面 ， 治 療組 和 對(duì) 照 組 之 間 均 無(wú) 顯 著 差 異 ， 且 副 作 用 較 大 。 1996年 美 國(guó) 神 經(jīng) 外 科 醫(yī) 師 聯(lián) 合 會(huì) 宣 布 糖皮 質(zhì) 激 素 不 應(yīng) 當(dāng) 應(yīng) 用 于 閉 合 性 腦 創(chuàng) 傷 的 治 療 。我 國(guó) 2003年 再 版 的 顱 腦 創(chuàng) 傷 臨 床 救 治 指 南 也 提 出 顱 腦 創(chuàng) 傷 患 者 傷 后 激 素 的 使 用 應(yīng) 嚴(yán) 格掌 握 適 應(yīng) 證 ， 不 宜 常 規(guī) 使 用 。 亞 低 溫 療 法 低 溫 可 以 降 低 基 礎(chǔ) 代 謝 及 腦 耗 氧 率

27、， 提 高 神 經(jīng) 細(xì) 胞 對(duì)缺 氧 的 耐 受 性 ， 減 少 機(jī) 體 對(duì) 刺 激 的 反 應(yīng) ， 有 降 低 腦 水 腫 的作 用 。 適 應(yīng) 證 ： 重 型 （ GCS6 8分 ） 和 特 重 型 顱 腦 創(chuàng) 傷 患者 、 廣 泛 性 腦 挫 裂 傷 腦 水 腫 導(dǎo) 致 難 以 控 制 的 顱 內(nèi) 高 壓 ； 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 腦 干 損 傷 ； 重 型 和 特 重 型 顱 腦 創(chuàng) 傷 患 者出 現(xiàn) 常 規(guī) 處 理 無(wú) 效 的 中 樞 性 高 熱 。 治 療 時(shí) 間 窗 ： 越 早 越 好 ， 通 常 認(rèn) 為 應(yīng) 在 傷 后 24小 時(shí) 內(nèi)實(shí) 施 。 改 善 腦 細(xì) 胞 代 謝

28、 的 藥 物 嚴(yán) 重 腦 挫 裂 傷 患 者 ， 由 于 腦 氧 耗 量 增加 ， 可 導(dǎo) 致 腦 的 能 量 代 謝 發(fā) 生 嚴(yán) 重 失 調(diào) ，必 須 強(qiáng) 調(diào) 早 期 預(yù) 防 性 治 療 的 必 要 性 ， 盡 早使 用 神 經(jīng) 代 謝 和 促 醒 藥 物 ， 對(duì) 改 善 神 經(jīng) 細(xì)胞 代 謝 和 促 進(jìn) 神 經(jīng) 功 能 恢 復(fù) 可 能 有 一 定 的幫 助 。 如 ATP、 CoA、 醒 腦 靜 、 神 經(jīng) 節(jié) 苷脂 等 。 止 血 劑 對(duì) 防 止 或 減 少 顱 內(nèi) 出 血 的 發(fā) 生 有 一 定 的幫 助 。 抗 生 素 有 針 對(duì) 性 地 應(yīng) 用 抗 生 素 ， 可 預(yù) 防 和 治

29、療呼 吸 道 和 泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 等 。 對(duì) 傷 后 腦 膜 刺 激 癥 狀 明 顯 者 ， 反 復(fù) 腰穿 放 出 血 性 腦 脊 液 以 減 輕 頭 痛 、 改 善 腦 脊液 循 環(huán) 和 促 進(jìn) 腦 脊 液 吸 收 ， 同 時(shí) 對(duì) 減 少 外傷 后 腦 積 水 的 形 成 亦 有 幫 助 。 手 術(shù) 治 療 對(duì) 于 腦 挫 裂 傷 嚴(yán) 重 ， 局 部 腦 組 織 壞 死 并伴 有 腦 水 腫 和 顱 內(nèi) 壓 增 高 的 病 人 ， 經(jīng) 各 種藥 物 治 療 無(wú) 效 ， 癥 狀 進(jìn) 行 性 加 重 者 ， 還 應(yīng)考 慮 行 手 術(shù) 治 療 ， 清 除 挫 碎 壞 死 的 腦 組 織及 小 的 出 血 灶 ， 再 根 據(jù) 腦 水 腫 、 腦 腫 脹 的情 況 進(jìn) 行 顳 肌 下 或 去 骨 瓣 減 壓 。 謝 謝