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1、兇 險 性 前 置 胎 盤 -高 危 下 的 麻 醉 管 理重 慶 市 涪 陵 中 心 醫(yī) 院 麻 醉 科 李 飛 前 言1 病 例 資 料 材 料 與 方 法2 麻 醉 前 評 估53 圍 術 期 管 理麻 醉 管 理4 討 論 一 病 例 資 料 病 歷 資 料一 般 情 況 ： 患 者 ， 女 ， 33歲 ， 155cm， 75kg主 訴 ： 因 “ 停 經(jīng) 31 6W， 陰 道 流 血 性 分 泌 物 2+小 時 ” 入 院 ?，F(xiàn) 病 史 ： 患 者 平 素 月 經(jīng) 周 期 規(guī) 則 。 LMP： 2015年 01月 15日 ， EDC： 2015年 10月22日 。 此 孕 是 自 然

2、 懷 孕 ， 停 經(jīng) 50+天 有 惡 心 等 早 孕 反 應 ， 孕 4+月 自 覺 胎 動 至 今 。孕 期 未 做 定 期 產(chǎn) 檢 ， 孕 期 無 頭 暈 、 眼 花 、 無 抽 搐 等 。 孕 24周 B超 發(fā) 現(xiàn) “ 胎 盤 位置 低 ” ， 于 今 日 下 午 無 明 顯 誘 因 出 現(xiàn) 陰 道 流 血 性 分 泌 物 ， 無 陰 道 流 水 ， 伴 輕微 下 腹 脹 ， 無 腹 痛 ， 自 覺 胎 動 正 常 ,來 就 診 收 入 院 。 孕 婦 近 來 精 神 、 飲 食 好 ，胃 納 可 ， 睡 眠 好 ， 二 便 正 常 ， 體 重 隨 孕 周 增 長 ， 否 認 孕 早

3、期 藥 物 、 放 射 物 及毒 物 接 觸 史 。 病 歷 資 料既 往 史 ： 兒 時 患 有 “ 癲 癇 ” 發(fā) 作 病 史 ， 未 正 規(guī) 用 藥 ， 成 年 后 未 再 發(fā) 也 ； 否 認 有 藥 物 過 敏 史 ，平 素 月 經(jīng) 周 期 規(guī) 則 ， 14歲 初 潮 ， 30天 一 個 月 經(jīng) 周 期 。 5-6天 干 凈 ， 量 中 ， 無 痛 經(jīng) ， 已 婚 ， 孕3產(chǎn) 1， 2年 前 行 剖 宮 產(chǎn) ， 丈 夫 及 女 兒 體 健 。專 科 查 體 ： T36.5 ， P93次 /分 ， R20次 /分 ， BP108/69mmHg。 心 肺 聽 診 無 異 常 , 腹 隆 起

4、 ， 肝脾 未 及 ， 四 肢 無 水 腫 。 產(chǎn) 科 檢 查 ： 宮 高 28cm,腹 圍 97cm， 胎 位 LOA， 胎 心 率 140次 /分 ， 腹 軟 ，可 捫 及 不 規(guī) 則 宮 縮 ， 外 陰 見 少 量 血 污 ， 未 見 活 動 性 出 血 ,未 陰 窺 及 肛 查 。輔 助 檢 查 ： B超 ： 胎 位 LOA;BPD74mm， FL58mm;羊 水 暗 區(qū) 49mm;胎 盤 位 于 子 宮 后 壁 ， 厚 26mm，鈣 化 度 0度 。 胎 盤 下 緣 完 全 覆 蓋 宮 內(nèi) 口 。 MRI提 示 ： 胎 盤 完 全 性 植 入 達 肌 層 ， 膀 胱 部 分 侵 襲

5、。 孕 期 檢 查 ： ABO血 型 ： “ 0” 型 ， Rh血 型 :(-） 。 血 常 規(guī) ， 血 凝 、 肝 、 腎 功 ， 電 解 質(zhì) ， 血 糖 均未 見 異 常 。 入 院 診 斷 ： 1、 G3P1宮 內(nèi) 妊 娠 31 6W單 活 胎 LOA先 兆 臨 產(chǎn) ， 2、 兇 險 性 前 置 胎 盤 伴 出 血 ， 3瘢 痕子 宮 ， 4、 癲 癇 ？ 。 二一 病 例 資 料 麻 醉 前 評 估 麻 醉 前 評 估ASA分 級 ： III級麻 醉 相 關 系 統(tǒng) 評 估p心 血 管 系 統(tǒng) ： 活 動 耐 量 4METs,活 動 后 無 胸 悶 氣 緊 癥 狀NYHA II級 ，

6、血 壓 正 常p呼 吸 系 統(tǒng) ： 無 咳 嗽 咳 痰 喘 息 癥 狀 ， 呼 吸 頻 率 動 度 正 常p肝 腎 功 能 ： 正 常p血 液 系 統(tǒng) ： 凝 血 功 能 正 常 ， O型 RH（ -） 血 型p認 知 功 能 ： MMSE評 分 30分 手 術 分 級 ： IV級 手 術 圍 術 期 管 理三二 麻 醉 前 評 估一 病 例 資 料 麻 醉 精 準 管 理 麻 醉深 度 循 環(huán)管 理 體 溫管 理應 激管 理氣 道管 理 9 循 環(huán) 管 理 若 仍 有 明 顯 出 血 ， 立 即 行 雙 側 髂 內(nèi) 動 脈 球 囊 阻 斷 術 ， 徹 底 止 血 ， 無 活 動 性出 血 后

7、 關 腹 ， 控 制 阻 斷 時 間 ， 避 免 下 肢 等 重 要 重 要 臟 器 血 栓 形 成 ， 預 防 缺血 再 灌 注 損 傷 。 手 術 過 程 中 維 持 患 者 有 創(chuàng) 動 脈 壓 維 持 100 /50 mm Hg 以 上 ，心 率 100 次 /min。術 前 備 血 ： 懸 浮 紅 細 胞 10 U( 2000 ml) ， 新 鮮 冰 凍 血 漿 1000 ml 。 術 前 禁 食 水 時 間 充 分 ， 留置 導 尿 管 ， 入 手 術 室 開 放 16G 靜 脈 通 路 1個 ， 右 側 頸 內(nèi) 靜 脈 置 入 三 腔 中 心 靜 脈 導 管 ， 介 入 科 雙 側

8、髂 內(nèi) 動 脈 球 囊 導 管 穿 刺 導 管 ， 監(jiān) 測 有 創(chuàng) 動 脈 血 壓 、 中 心 靜 脈 壓 、 心 電 圖 、 脈 搏 血 氧 飽 和 度 。術 前 備 阿 托 品 、 麻 黃 素 、 去 氧 腎 上 腺 素 、 去 甲 腎 上 腺 素 、 多 巴 胺 等 血 管 活 性 藥 物 ， 溫 箱 內(nèi) 準 備充 足 的 晶 體 液 及 膠 體 液 ， 取 懸 浮 紅 細 胞 2 U( 400 ml) ， 新 鮮 冰 凍 血 漿 1 U( 200 ml) 備 用 。根 據(jù) 4-2-1補 液 原 則 ， 補 充 晶 體 液 約 750 ml， 中 心 靜 脈 壓 升 至 6 mm Hg。

9、胎 盤 植 入 面 積 大 ， 短 時 間 可 大 量 出 血 ， 立 即 使 用 加 溫 輸 血 儀 快 速 輸 注 懸 浮 紅 細胞 ， 同 時 快 速 補 充 晶 體 液 、 膠 體 液 ， 聯(lián) 合 使 用 血 管 活 性 藥 物 ， 維 持 患 者 的 有 創(chuàng) 動脈 壓 不 低 于 100 /50 mm Hg。 麻 醉 深 度 管 理 氣 道 管 理 輸 血 手 術 疼 痛麻 醉低 溫炎 癥 及 免 疫 反 應失 血 休 克兇險性前置胎盤 應 激 管 理 1 4 體 溫 管 理 中 心 體 溫 監(jiān) 測 輸 入 血 液 制 品 加 溫 沖 洗 及 輸 注 液 體 加 溫 保 溫 毯 及

10、加 溫 被 加 溫 麻 醉 過 程四三 圍 術 期 管 理二 麻 醉 前 評 估一 病 例 資 料 時 間 介 入 /手 術 操 作 麻 醉 操 作 /給 藥 NIBP/ART HR CVP HGB HCT8 :0 0 - 麻 醉 機 /監(jiān) 護 儀 準 備 - - -麻醉前準備 8 :0 5 雙 側 髂 內(nèi) 動 脈 球 囊 預 置導 管 準 備 無 創(chuàng) 監(jiān) 測 /配 麻 醉 搶 救 藥 1 3 5 /7 8 1 2 3 -8 :1 0 超 聲 引 導 下 橈 動 脈 穿 刺 1 2 5 /7 7 1 3 3 -8 :1 5 超 聲 引 導 下 右 頸 內(nèi) 靜 脈 置管 1 3 2 /7 9 1

11、 1 8 58 :2 5 Seldinger 技 術 經(jīng) 雙 側 股動 脈 入 路 ， 置 入 5 F 鞘管 ， 引 入 5 Fcobra 導 管 ，于 雙 側 髂 內(nèi) 動 脈 DSA造影 ( 4 ml/s， 8 ml) 顯 示 明確 髂 內(nèi) 動 脈 開 口 及 雙 側子 宮 動 脈 情 況 （ 控 制 暴 露 X 線 時 間 不 超 過2 min， 總 計 放 射 量 3 0 5 0 m Gy） 有 創(chuàng) 動 靜 脈 壓 力 監(jiān) 測 1 2 5 /8 0 1 2 2 6 1 3 2 0 .4 28 :3 0 配 麻 醉 用 藥 1 2 4 /7 6 1 1 6 78 :3 5 1 1 5 /6

12、 9 1 2 5 88 :4 0 備 自 體 血 回 收 機 1 1 7 /7 9 1 1 1 98 :4 5 1 2 4 /8 1 1 0 8 1 0 麻 醉 過 程 時 間 介 入 /手 術 麻 醉 操 作 /給 藥 NIBP/ART HR CVP HGB HCT麻醉誘導及維持 8 :5 0 膀 胱 經(jīng) 下 輸 尿 管 雙 J管 置 入 超 聲 引 導 下 雙 側 腹 橫肌 平 面 +腹 直 肌 前 鞘阻 滯 （ 利 多 卡 因200mg+羅 哌 卡 因150mg+NS 25ml） 1 3 0 /8 3 1 0 0 1 18 :5 5 1 2 8 /8 0 9 5 1 2 1 1 2 0

13、2 89 :0 0 消 毒 鋪 巾經(jīng) 皮 逐 層 分 離 切 開 至 腹 膜 面 罩 吸 氧 1 1 5 /7 7 1 0 0 1 29 :0 5 1 2 0 /7 7 1 1 3 1 29 :0 6 切 開 腹 膜 ， 見 子 宮 下 段 血管 充 盈 怒 張 丙 泊 酚 （ 1mg/kg）瑞 芬 太 尼 （ 0.5ug/kg）羅 庫 溴 胺 （ 0.6mg/kg） 1 2 3 /7 7 8 2 1 29 :0 7 切 開 子 宮 氣 管 插 管 ， 機 械 通 氣 1 0 5 /6 8 8 2 9 9 :0 8 取 出 胎 兒 ， 即 刻 于 宮 體 注射 卡 前 列 素 丁 三 醇 25

14、0 g，紗 布 填 塞 子 宮 TCI維 持丙 泊 酚 3-5ug/ml舒 芬 太 尼 0.2-2ng/ml 9 0 /5 7 1 1 2 5 麻 醉 過 程 時 間 介 入 /手 術 操 作 麻 醉 操 作 /給 藥 NIBP/ART HR CVP HGB HCT麻醉誘導及維持 9 :0 9 雙 側 髂 內(nèi) 動 脈 導 管球 囊 內(nèi) 各 注 入 生 理鹽 水 1.5ml 阻 斷 雙側 髂 內(nèi) 動 脈 血 流 (每3 0 分 鐘 松 球 囊 ) 靜 脈 滴 注 催 產(chǎn) 素 20u， 地塞 米 松 10mg， 葡 萄 糖 酸鈣 靜 推 ;通 過 導 入 鞘 側 管注 入 0 .0 1 %肝 素

15、鹽 水 1 0 0 m L， 球 囊 導 管 內(nèi) 間 斷 注入 0 .1 %肝 素 鹽 水 2 ml。 1 0 5 /5 8 1 0 8 59 :1 0 B -Lynch縫 合 +子 宮動 脈 下 行 支 結 扎 術 +球 囊 壓 迫 填 塞 ,縫合 子 宮 切 口 甲 氨 蝶 呤 局 部 注 射 1 1 0 /6 0 8 8 9 9 0 0 .2 59 :1 5 輸 懸 浮 紅 細 胞 6 u 1 1 2 /6 6 9 0 1 09 :2 0 1 0 7 /7 1 9 2 1 19 :2 5 氫 化 可 的 松 1 0 0 mg， 葡萄 糖 酸 鈣 1 g， 烏 司 他 丁1 0 萬 u 輸

16、 血 漿 6 0 0 ml 1 0 8 /7 0 9 5 1 29 :3 0 1 1 2 /6 9 9 3 1 39 :3 5 9 0 /5 7 1 0 0 1 0 8 5 0 .2 4 麻 醉 過 程 時 間 介 入 /手 術 操 作 麻 醉 操 作 /給 藥 NIBP/ART HR CVP HGB HCT麻醉誘導及維持 9 :4 0 松 髂 內(nèi) 動 脈 球 囊 觀 察出 血 抽 血 檢 查 凝 血 功 能 ，TEG， 血 常 規(guī) 1 1 0 /6 5 9 0 69 :4 5 子 宮 收 縮 情 況 良 好 及陰 道 無 活 動 性 出 血 ，準 備 關 腹 。 保 留 髂 內(nèi)動 脈 球 囊

17、 導 管 1 1 2 /7 0 8 8 59 :5 0 1 0 9 8 5 5 8 0 0 .2 59 :5 5 安 置 靜 脈 鎮(zhèn) 痛 泵 1 1 5 /7 3 8 3 51 0 :0 0 關 腹 完 畢 帶 管 送 入 ICU 1 2 0 /7 8 8 5 5麻 醉 過 程 常 規(guī) 應 用 抗 生 素 及 縮 宮 素 治 療 3 d， 術 后 第 2 d 加 用 低 分 子 肝 素 鈉 4 0 0 0 u 皮 下注 射 ， 連 用 3 d 預 防 靜 脈 血 栓 。 口 服 米 非 司 酮 2 5 mg， bid 3 d， 動 態(tài) 觀 察 血 -HCG值 。 觀 察 雙 側 足 背 動 脈

18、 搏 動 情 況 及 雙 下 肢 皮 膚 的 溫 度 、 色 澤 、 有 無 觸 覺 改 變等 ， 注 意 穿 刺 部 位 有 無 滲 血 和 血 腫 ,超 聲 檢 查 有 無 血 栓 形 成 。 麻 醉 總 結入 量 出 量晶 體 液 1 8 0 0 出 血 量 1 6 0 0膠 體 液 1 0 0 0 尿 量 4 0 0紅 細 胞 懸液 1 2 0 0血 漿 6 0 0總 計 3 6 0 0 總 計 2 0 0 0 Apgar評 分1 95 1 01 0 1 0 討 論四三 圍 手 術 期 管 理二 麻 醉 前 評 估一 病 例 資 料麻 醉 過 程 五 產(chǎn) 前 正 確 診 斷 及 綜 合

19、 治療 措 施 ， 能 減 少 或 有 效避 免 休 克 、 DIC及 子 宮 切除 等 嚴 重 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 。 2 1 Garmi G， Salim R Epidemiology， etiology， diagnosis， and management of placenta accretaJ.Obstet Gynecol Int， 2 0 1 2 ，2 0 1 2 : 8 7 3 9 2 9 2 Tikkanen M， Pauvonen J， Loukovaava M， et al Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss J Acta Obstet Gynecol Scand， 2 0 1 1 ， 9 0 ( 1 0 ) :1 1 4 0 -1 1 4 6 . 2 2 兇 險 性 前 置 胎 盤 尤 其 合 并胎 盤 植 入 者 在 終 止 妊 娠 時常 發(fā) 生 致 命 性 大 出 血 ， 平均 出 血 量 3 0 0 0 5 0 0 0 ml，孕 產(chǎn) 婦 死 亡 率 高 達 7 %。 1