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1、脛骨pilon骨折 定義 Pilon骨 折 是 指 波 及 負 重 關(guān) 節(jié) 面 和 干 骺 端 的 脛 骨 遠端 骨 折 。 （ pilon一 詞 意 指 藥 劑 師 的 杵 棒 ， 用 以 形容 脛 骨 遠 端 干 骺 端 的 形 狀 ） 骨 折 特 征 粉 碎 性 骨 折 高 度 不 穩(wěn) 定 關(guān) 節(jié) 受 到 破 壞 預(yù) 后 不 肯 定 發(fā) 病 情 況 占 脛 骨 骨 折 的 為 開 放 骨 折 并 發(fā) 有 腓 骨 骨 折 局 部 解 剖 局 部 解 剖跨 經(jīng) 踝 關(guān) 節(jié) 的 淺 層 結(jié) 構(gòu) 淺 靜 脈 ： 足 背 靜 脈 弓 內(nèi) 外 側(cè) 合 成 大 、 小 隱靜 脈 淺 神 經(jīng) ： 隱 神

2、 經(jīng) ， 腓 淺 神 經(jīng) ， 腓 腸 神 經(jīng)跨 經(jīng) 踝 關(guān) 節(jié) 的 深 層 結(jié) 構(gòu) 跨 經(jīng) 踝 關(guān) 節(jié) 的 血 管 、 神 經(jīng) 有 兩 組 腓 深 N， 脛 前 AV 脛 N， 脛 后 AV 局 部 解 剖肌 腱 結(jié) 構(gòu) 局 部 解 剖 局 部 解 剖韌 帶 結(jié) 構(gòu) 下 脛 腓 韌 帶 （ 下 脛 腓 前 韌 帶 、 骨 間 韌 帶 、下 脛 腓 后 韌 帶 、 下 脛 腓 橫 韌 帶 ）作 用 ： 保 持 踝 穴 緊 固 而 又 有 一 定 的 彈 性 ， 踝背 屈 時 下 脛 腓 聯(lián) 合 輕 度 增 寬 。 局 部 解 剖 局 部 解 剖韌 帶 結(jié) 構(gòu) 內(nèi) 側(cè) 副 韌 帶 （ 三 角 韌

3、帶 ）a.脛 距 前 韌 帶 、 脛 舟 韌 帶 b.脛 跟 韌 帶 c脛 距 后 韌 帶 淺 層 為 扇 形 的 脛 跟 韌 帶 ， 深 層 為 脛 距 前 后 韌 帶 作 用 ： 對 抗 距 骨 外 旋 應(yīng) 力 ； 跖 屈 時 牽 拉 距 骨 內(nèi) 旋（ 深 層 ） ； 對 抗 后 足 外 翻 應(yīng) 力 （ 淺 層 ） 踝 關(guān) 節(jié) 內(nèi) 側(cè) 結(jié) 構(gòu) 對 踝 關(guān) 節(jié) 穩(wěn) 定 性 起 著 至 關(guān) 重 要 作用 局 部 解 剖 局 部 解 剖韌 帶 結(jié) 構(gòu) 外 側(cè) 韌 帶a.腓 距 前 韌 帶 ； b.腓 跟 韌 帶 ； c.腓 距 后 韌 帶作 用 ：腓 距 前 韌 帶 ： 1.跖 屈 位 限 制

4、足 內(nèi) 翻 ； 2.中 立 位 對 抗 距 骨 向 前 移 位 。腓 跟 韌 帶 ： 1.中 立 位 限 制 足 內(nèi) 翻 ； 2.限 制 距 骨 向 前 移 位 。腓 距 后 韌 帶 ： 限 制 踝 關(guān) 節(jié) 過 度 背 屈 。 局 部 解 剖 創(chuàng)傷機制 暴 力 類 型 ： 高 能 量 軸 向 壓 縮 暴 力 ， 低 能 量 旋 轉(zhuǎn) 剪切 暴 力 。 暴 力 發(fā) 生 時 足 的 位 置 與 骨 折 類 型 密 切 相 關(guān) 。 創(chuàng)傷機制 軸 向 暴 力 和 旋 轉(zhuǎn) 暴 力 是 pilon骨 折 的 主 要 原 因 ， 暴 力 損 傷機 制 不 同 ， 其 預(yù) 后 亦 不 同 。 軸 向 壓 縮 力

5、 是 高 能 量 暴 力 ， 造 成 關(guān) 節(jié) 面 內(nèi) 陷 、 破 碎 分 離 ，干 骺 端 骨 質(zhì) 粉 碎 ， 軟 組 織 損 傷 ， 大 部 分 同 時 有 腓 骨 骨 折 ，預(yù) 后 不 佳 ， 主 要 見 于 高 處 墜 落 、 車 禍 等 。 低 能 量 的 旋 轉(zhuǎn) 暴 力 使 脛 骨 遠 端 骨 折 呈 螺 旋 形 ， 關(guān) 節(jié) 面 破 壞較 輕 ， 干 骺 端 粉 碎 性 骨 折 及 軟 組 織 損 傷 較 小 ， 腓 骨 骨 折 不一 定 發(fā) 生 ， 多 見 于 滑 雪 或 絆 腳 前 摔 ， 預(yù) 后 相 對 較 好 。 當 軸 向 暴 力 和 旋 轉(zhuǎn) 暴 力 聯(lián) 合 作 用 ， 踝

6、 關(guān) 節(jié) 可 脫 位 ， 關(guān) 節(jié) 面嵌 插 ， 同 時 ， 伴 有 干 骺 端 粉 碎 性 骨 折 ， 關(guān) 節(jié) 變 得 極 不 穩(wěn) 定。 創(chuàng)傷機制 受 傷 時 足 的 位 置 與 骨 折 類 型 密 切 相 關(guān) 。 跖 屈 時 為 脛 骨 后 方 骨 折 塊 較 大 。 中 立 位 時 ， 軸 向 暴 力 使 整 個 關(guān) 節(jié) 面 中 心 性 壓 縮 破 壞 或 前 、后 踝 為 大 游 離 骨 塊 的 “ Y” 型 骨 折 。 背 伸 位 時 距 骨 寬 大 的 前 部 剛 好 進 入 踝 穴 內(nèi) ， 使 脛 骨 前 緣 形成 較 大 骨 折 塊 。 外 翻 位 時 ， 造 成 外 側(cè) 關(guān) 節(jié)

7、 面 損 傷 和 外 翻 畸 形 ， 往 往 合 并 腓骨 骨 折 ， 且 常 為 開 放 性 損 傷 。 內(nèi) 翻 位 時 ， 造 成 內(nèi) 側(cè) 關(guān) 節(jié) 面 損 傷 和 內(nèi) 翻 畸 形 。 創(chuàng)傷機制 骨折分型 Ruedi-Augower分 型 系 統(tǒng) （ 依 據(jù) 關(guān) 節(jié) 面 和 干 骺 端的 移 位 及 粉 碎 程 度 分 型 ， 強 調(diào) 關(guān) 節(jié) 面 的 損 傷 程 度 ） 骨折分型 AO分 型 系 統(tǒng)A型 骨 折 是 指 脛 骨 下 端 的 關(guān) 節(jié) 外 骨 折B型 骨 折 是 指 部 分 關(guān) 節(jié) 內(nèi) 骨 折 ， 一 部 分 關(guān) 節(jié) 面 仍與 脛 骨 干 相 連C型 骨 折 是 指 關(guān) 節(jié) 面

8、與 干 骺 端 之 間 的 完 全 性 骨 折 骨折分型 AO分 型 系 統(tǒng) A型 亞 型A1型 :單 純 的 脛 骨 遠 端 骨 折A2型 :粉 碎 性 脛 骨 遠 端 骨 折A3型 :嚴 重 的 粉 碎 性 脛 骨 遠 端 骨 折 骨折分型 AO分 型 系 統(tǒng) B型 亞 型B1型 :單 純 的 經(jīng) 關(guān) 節(jié) 面 劈 裂 骨 折B2型 :經(jīng) 關(guān) 節(jié) 面 劈 裂 骨 折 ， 伴 有 輕 微 的 壓 縮 骨 折B3型 :經(jīng) 關(guān) 節(jié) 冠 狀 面 劈 骨 折 ， 后 踝 有 大 的 游 離 骨 折塊 骨折分型 AO分 型 系 統(tǒng) C型 亞 型C1型 :單 純 關(guān) 節(jié) 面 和 干 骺 端 骨 折C2型

9、:單 純 關(guān) 節(jié) 面 骨 折 伴 有 干 骺 端 粉 碎 性 骨 折C3型 :關(guān) 節(jié) 面 和 干 骺 端 粉 碎 性 骨 折 骨折分型 診斷要點 根 據(jù) 病 史 、 癥 狀 、 體 征 及 X線 、 C T等 影 像 學(xué) 檢 查， 診 斷 并 不 困 難 ， 但 需 注 意 血 管 、 神 經(jīng) 等 軟 組 織損 傷 ， 同 時 在 高 能 量 暴 力 損 傷 下 ， 應(yīng) 全 面 、 詳 細地 查 體 ， 避 免 遺 漏 其 它 部 位 的 損 傷 。 診斷要點 X線 片 包 括 :（ 1） 踝 關(guān) 節(jié) 正 、 側(cè) 位 像 ;（ 2） 外 旋 斜位 像 ， 可 很 好 地 顯 示 脛 骨 前 內(nèi)

10、 側(cè) 和 后 外 側(cè) 關(guān) 節(jié) 面骨 折 情 況 ;（ 3） 對 側(cè) 踝 關(guān) 節(jié) X線 片 ， 既 可 以 排 除 骨折 的 存 在 又 可 以 作 為 復(fù) 位 的 模 板 。 診斷要點 CT片 能 夠 很 好 的 顯 示 骨 折 的 形 態(tài) 、 骨 折 塊 的 數(shù) 量以 及 移 位 的 程 度 ， 矢 狀 位 和 冠 狀 位 重 建 圖 像 能 夠顯 示 出 事 實 上 更 為 復(fù) 雜 的 骨 折 情 況 。 在 評 價 骨 折的 移 位 程 度 、 術(shù) 前 制 定 的 治 療 方 案 以 及 指 導(dǎo) 手 術(shù)治 療 方 面 ， CT較 普 通 X線 片 有 明 顯 的 優(yōu) 勢 。 非 手 術(shù)

11、治 療 治 療 指 證 ： 無 移 位 骨 折 ， 全 身 條 件 差 不 能 耐 受 手術(shù) 者 ， 為 延 期 手 術(shù) 做 準 備 。 治 療 方 法 ： 石 膏 外 固 定 ， 跟 骨 牽 引 ， 外 固 定 支 架 。治療 手 術(shù) 治 療 治 療 指 證 ： 開 放 骨 折 ， 骨 折 明 顯 移 位 或 扦 插 、 缺 損 等 ， 伴有 神 經(jīng) 、 血 管 損 傷 ， 軸 線 對 位 不 良 ， 關(guān) 節(jié) 面 骨 折 塊 移 位 2mm者 。 治 療 原 則 ： 單 純 切 開 復(fù) 位 內(nèi) 固 定 術(shù) 式 通 常 僅 適 用 于 低 能 量損 傷 ， 對 于 高 能 量 暴 力 損 傷

12、造 成 的 開 放 性 、 粉 碎 性 骨 折 ，倡 導(dǎo) 有 限 內(nèi) 固 定 結(jié) 合 外 固 定 支 架 的 聯(lián) 合 術(shù) 式 ， 在 此 基 礎(chǔ) 上形 成 “ 生 物 學(xué) ” 治 療 原 則 強 調(diào) 細 致 的 軟 組 織 暴 露 ， 骨 折塊 的 有 限 剝 離 ， 間 接 復(fù) 位 ， 穩(wěn) 定 固 定 后 早 期 活 動 和 晚 期 負重 。治療 手 術(shù) 治 療 治 療 目 的 （ 3P） ： 保 護 （ preserve） 骨 與 軟 組 織 活 力 ， 進行 （ perform） 關(guān) 節(jié) 面 的 解 剖 復(fù) 位 ， 提 供 （ provide） 滿 足踝 關(guān) 節(jié) 早 期 活 動 的 固

13、定 。 治 療 時 機 ： 就 診 時 間 早 、 開 放 性 骨 折 、 伴 有 神 經(jīng) 和 血 管 等損 傷 、 出 現(xiàn) 筋 膜 間 室 綜 合 征 等 ， 均 應(yīng) 急 診 手 術(shù) ， 通 常 在 急診 8-10小 時 內(nèi) 進 行 ； 就 診 時 間 遲 、 軟 組 織 腫 脹 明 顯 、 軟 組織 條 件 差 ， 則 主 張 先 行 跟 骨 牽 引 、 石 膏 固 定 或 超 關(guān) 節(jié) 外 固定 支 架 做 臨 時 固 定 ， 待 軟 組 織 條 件 好 轉(zhuǎn) 后 進 行 手 術(shù) 治 療 ，一 般 不 超 過 7-14天 。治療 手 術(shù) 治 療 手 術(shù) 方 法 ： 四 個 主 要 步 驟 。

14、 （ 1） 腓 骨 骨 折 的 復(fù) 位 固 定 。 （ 2） 重 建 脛 骨 遠 端 關(guān) 節(jié) 面 。 （ 3） 干 骺 端 骨 缺 損 處 植 骨 。 （ 4） 重 新 連 接 骨 干 與 干 骺 端 。治療 手 術(shù) 治 療 腓 骨 骨 折 的 復(fù) 位 固 定 如 合 并 腓 骨 骨 折 ， 應(yīng) 首 先 對 腓 骨骨 折 進 行 復(fù) 位 和 固 定 ， 如 此 可 恢 復(fù) 肢 體 長 度 ， 由 于 韌 帶 和關(guān) 節(jié) 囊 的 牽 拉 作 用 ， 可 使 移 位 的 骨 塊 得 到 部 分 復(fù) 位 。 治療 治療手 術(shù) 治 療 重 建 脛 骨 遠 端 關(guān) 節(jié) 面 切 口 ： 小 腿 前 內(nèi) 側(cè)

15、弧 向 內(nèi) 踝 的 切 口 ，顯 露 脛 骨 穹 頂 和 干 骺 端 。 復(fù) 位 順 序 ： 由 外 向 內(nèi) 、 由 后 向 前 。 尋 找 坐 標 骨 塊 ： Ghaput結(jié) 節(jié) 。 缺 乏 明 顯 復(fù) 位 標 志 時 ， 牽 引 患 足 ， 保持 距 骨 中 立 位 ， 以 距 骨 頂 為 模 板 進 行間 接 復(fù) 位 。 治療手 術(shù) 治 療 干 骺 端 骨 缺 損 處 植 骨 型 骨 折 存 在 關(guān) 節(jié) 面 的 壓 縮 和 粉碎 ， 復(fù) 位 后 往 往 伴 有 骨 缺 損 ， 植 骨 是 防 止 骨 折 不 愈 合 的 必須 手 段 。 治療手 術(shù) 治 療 重 新 連 接 骨 干 與 干

16、 骺 端 螺 釘 ： 松 質(zhì) 骨 螺 釘 、 皮 質(zhì)骨 螺 釘 以 及 拉 力 螺 釘 等 ，用 以 對 干 骺 端 或 骨 干 的 游離 骨 塊 進 行 單 獨 固 定 ， 以及 對 內(nèi) 踝 骨 折 的 固 定 ， 亦常 用 于 與 外 固 定 支 架 的 聯(lián)合 固 定 。 治療手 術(shù) 治 療 重 新 連 接 骨 干 與 干 骺 端 鋼 板 ： 弧 形 鋼 板 、 T型 、 L型 鋼 板 、 三 葉 型 支 撐 鋼 板等 ， 通 常 結(jié) 合 “ MIPPO”技 術(shù) 進 行 有 限 切 開 復(fù) 位 ，以 達 到 對 軟 組 織 的 保 護 。 治療手 術(shù) 治 療 重 新 連 接 骨 干 與 干

17、 骺 端 外 固 定 支 架 ： 既 可 作 為 延 期 手 術(shù) 患者 的 臨 時 固 定 ， 亦 能 作 為 骨 折 治 療的 終 極 手 段 ， 符 合 pilon骨 折 治 療的 生 物 學(xué) 原 則 ； 同 時 ， 不 僅 對 于 開放 性 骨 折 ， 針 對 嚴 重 粉 碎 性 骨 折 或有 大 塊 骨 缺 損 患 者 ， 行 內(nèi) 固 定 很 難置 入 螺 釘 ， 穩(wěn) 定 性 差 ， 有 限 內(nèi) 固 定結(jié) 合 外 固 定 支 架 更 為 實 用 。 治療 治療 治療 治療 并 發(fā) 癥 及 其 防 治 皮 膚 壞 死 傷 口 閉 合 困 難 感 染 關(guān) 節(jié) 僵 硬 創(chuàng) 傷 性 關(guān) 節(jié) 炎

18、 畸 形 愈 合 骨 不 愈 合 并 發(fā) 癥 及 其 防 治皮 膚 壞 死 原 因 是 創(chuàng) 傷 和 （ 或 ） 手 術(shù) 手 術(shù) 因 素 ： 手 術(shù) 時 機 選 擇 不 當 ;剝 離 軟 組 織 過 多 、粗 暴 以 及 內(nèi) 、 外 側(cè) 手 術(shù) 切 口 間 的 皮 橋 過 窄 并 發(fā) 癥 及 其 防 治皮 膚 壞 死 預(yù) 防 方 法 ：u創(chuàng) 傷 后 早 期 的 腫 脹 為 骨 折 端 血 腫 所 致 ， 8 10h內(nèi) 可 以 手 術(shù)u以 后 則 轉(zhuǎn) 變 為 軟 組 織 腫 脹 ， 須 延 遲 7 10天 待 腫 脹 消 退 后再 手 術(shù)u術(shù) 中 操 作 輕 柔 ， 不 要 過 多 剝 離 軟 組

19、 織u內(nèi) 、 外 側(cè) 手 術(shù) 切 口 間 皮 橋 的 距 離 至 少 相 距 7cm， 以 保 證 皮膚 獲 得 足 夠 的 血 液 供 應(yīng)u對 于 嚴 重 軟 組 織 損 傷 或 粉 碎 性 Pilon骨 折 ， 主 張 分 步 延 期ORIF（ 兩 步 法 ） 治 療 ， 可 降 低 低 發(fā) 生 皮 膚 壞 死 的 幾 率 并 發(fā) 癥 及 其 防 治傷 口 閉 合 困 難 原 因 ： 創(chuàng) 傷 致 組 織 受 到 嚴 重 損 傷 ， 局 部 軟 組 織 張力 太 高 預(yù) 防 方 法 ：u保 證 內(nèi) 側(cè) 脛 骨 傷 口 無 張 力 縫 合 ， 利 用 腓 骨 肌 覆 蓋腓 骨 ， 外 側(cè) 腓

20、骨 傷 口 可 植 皮 覆 蓋 u還 可 采 用 帶 血 管 蒂 的 皮 瓣 、 肌 皮 瓣 移 植 覆 蓋 ， 這樣 不 僅 能 防 止 骨 、 肌 腱 、 神 經(jīng) 血 管 外 露 ， 還 可 提供 健 康 的 軟 組 織 床 增 強 局 部 抗 感 染 的 能 力 和 促 進骨 折 愈 合 并 發(fā) 癥 及 其 防 治感 染 原 因 ： 感 染 的 發(fā) 生 與 創(chuàng) 傷 導(dǎo) 致 的 軟 組 織 和 骨 的 損 傷 程 度 及性 質(zhì) 、 手 術(shù) 時 機 、 內(nèi) 固 定 方 式 以 及 術(shù) 者 的 手 術(shù) 操 作 技 巧 均有 關(guān) 系 預(yù) 防 方 法 ：u急 診 手 術(shù) 時 應(yīng) 反 復(fù) 清 創(chuàng) ，

21、 去 除 所 有 壞 死 組 織 ， 盡 量 少 的 剝離 軟 組 織u感 染 已 形 成 者 ， 須 徹 底 切 除 壞 死 骨 塊 ， 應(yīng) 用 抗 生 素 及 外 固定 支 架 制 動u深 部 感 染 嚴 重 者 需 切 除 脛 骨 遠 端 或 全 部 關(guān) 節(jié) ， 用 骨 移 植 重建 關(guān) 節(jié) 面 或 做 關(guān) 節(jié) 融 合 術(shù) ， 盡 量 避 免 行 膝 下 截 肢 術(shù) 并 發(fā) 癥 及 其 防 治關(guān) 節(jié) 僵 硬 原 因 ： 可 繼 發(fā) 于 關(guān) 節(jié) 周 圍 軟 組 織 的 損 傷 ， 但 主 要是 關(guān) 節(jié) 固 定 時 間 過 長 造 成 預(yù) 防 方 法 ： 無 論 是 手 術(shù) 治 療 還 是

22、保 守 治 療 ， 在 條件 允 許 情 況 下 ， 早 期 就 應(yīng) 開 始 功 能 鍛 煉 并 發(fā) 癥 及 其 防 治創(chuàng) 傷 性 關(guān) 節(jié) 炎 常 繼 發(fā) 于 創(chuàng) 傷 所 致 關(guān) 節(jié) 軟 骨 破 壞 或 壞 死 ， 術(shù) 后 殘留 的 關(guān) 節(jié) 面 塌 陷 及 對 合 不 良 也 是 重 要 的 原 因 對 策 ： 癥 狀 嚴 重 時 ， 采 用 踝 關(guān) 節(jié) 融 合 術(shù) 并 發(fā) 癥 及 其 防 治畸 形 愈 合 常 見 的 是 脛 骨 內(nèi) 側(cè) 或 前 內(nèi) 側(cè) 骨 缺 損 傷 時 發(fā) 生 踝 內(nèi)翻 預(yù) 防 方 法 及 對 策 ：u手 術(shù) 內(nèi) 固 定 時 在 脛 骨 前 內(nèi) 側(cè) 放 置 支 持 鋼 板

23、u若 發(fā) 生 畸 形 愈 合 ， 踝 關(guān) 節(jié) 面 的 解 剖 關(guān) 系 正 常 時 ，可 行 踝 上 截 骨 矯 正 術(shù)u若 關(guān) 節(jié) 面 的 解 剖 關(guān) 系 紊 亂 ， 則 采 用 踝 關(guān) 節(jié) 融 合 并 發(fā) 癥 及 其 防 治骨 折 不 愈 合 嚴 重 軟 組 織 損 傷 或 粉 碎 性 Pilon骨 折 ， 骨 質(zhì) 缺 損 較大 ， 早 期 手 術(shù) 切 開 復(fù) 位 內(nèi) 固 定 時 ， 未 行 植 骨 填 充， 常 發(fā) 生 骨 折 延 遲 愈 合 或 不 愈 合 對 策 ： 二 次 行 植 骨 、 內(nèi) 固 定 結(jié) 語 脛 骨 Pilon骨 折 的 治 療 是 最 富 挑 戰(zhàn) 性 的 骨 科 難 題 之一 如 何 達 到 滿 意 的 復(fù) 位 ， 恢 復(fù) 踝 關(guān) 節(jié) 面 的 正 常 解 剖關(guān) 系 ， 采 用 可 靠 穩(wěn) 固 的 固 定 方 法 ， 便 于 早 期 功 能鍛 煉 ， 最 大 限 度 地 減 少 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 是 治 療 的 關(guān)鍵 所 在 進 一 步 探 究 損 傷 小 、 復(fù) 位 好 的 技 術(shù) ， 固 定 穩(wěn) 簡 便、 穩(wěn) 固 的 材 料 ， 促 進 骨 折 愈 合 ， 利 于 早 期 踝 關(guān) 節(jié)功 能 恢 復(fù) 的 治 療 方 法 是 今 后 脛 骨 Pilon骨 折 的 治 療趨 勢 謝 謝！