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1、下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 的診 斷 和 治 療 徐 州 礦 務(wù) 集 團(tuán) 總 醫(yī) 院 心 血 管 內(nèi) 科武 維 恒 VTE： DVT PEVTE的 兩 種 臨 床 表 現(xiàn) 形 式v DVT: Deep Vein Thrombosis， 深 靜 脈 血 栓 形 成 血 液 在 深 靜 脈 內(nèi) 不 正 常 凝 結(jié) 引 起 的 病 癥v PE: Pulmonary Embolism, 肺 栓 塞 來 自 靜 脈 系 統(tǒng) 或 右 心 的 血 栓 阻 塞 肺 動(dòng) 脈 或 其 分 支 所 致 疾 病 VTE=DVT+PE 人 類 健 康 嚴(yán) 重 的 威 脅 VTE是 繼 缺 血 性 心 臟 病 和

2、 卒 中 之 后 位 列 第 3 的 最 常 見 的 心 血 管 疾 病 ； 是 超 過 10%住 院 患 者 的 直 接 死 亡 原 因 ！ 占 全 部 疾 病 死 因 中 的 第 三 位 。 國 外 文 獻(xiàn) 報(bào) 道 肺 栓 塞 占 尸 檢 的 6 64 不 等 。 VTE: 通 常 不 被 警 覺 ； 絕 大 多 數(shù) 可 無 臨 床 表 現(xiàn) 。 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SVTE： 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 住 院 患 者 VTE發(fā) 病 率

3、極 高 0510152025303540 34.9% 26.1% 9.4%VTE PE 致 死 性 PEVTE發(fā)病率（）VTE靜 脈 血 栓 栓 塞 性 疾 病PE 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 沉寂的殺手 栓塞物靜 脈 血 栓 栓 塞 ： DVT和 PE之 間 聯(lián) 系 緊 密大 約 50%有 腿 部 近 端 DVT的 病 人 患 有 無 癥 狀 的 PE在 80%患 有 PE的 病 人 中 能查 到 DVT (無 癥 狀 ) 轉(zhuǎn)移血栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. G irard P, et a

4、l. Chest 1999;116:903-908. 深 靜 脈 血 栓 形 成 與 肺 栓塞 是 一 個(gè) 疾 病 的 兩 個(gè) 不同 階 段 。90%以 上 PE患 者 血 栓 來 源于 下 肢 深 靜 脈 深 靜 脈 血 栓 形 成 （ DVT） 的 有 效 防 治 可 以 有 效 減 少 肺 栓 塞 的 發(fā) 生 。 成 為 血 栓 科 、 呼 吸 內(nèi) 科 、 心 內(nèi) 科 、 血 液 科 、 周 圍 血 管 科 、 外 科 、 婦 產(chǎn) 科 、 中 醫(yī) 科 等 臨 床 醫(yī) 師 研 究 的 熱 門 課 題 。 需 要 多 學(xué) 科 的 共 同 關(guān) 注 。 高 度 危 險(xiǎn)中 度 危 險(xiǎn)低 度 危 險(xiǎn)

5、 淤 滯 高 凝內(nèi) 膜損 傷 臥 床 ,旅 行 ,手 術(shù) , 心 力 衰 竭 等 手 術(shù) , 腫 瘤 ,妊 娠 /避 孕 藥 ,ATIII, APC, PS, APS等 創(chuàng) 傷 ,手 術(shù) , 既 往 DVT等VTE危 險(xiǎn) 因 素 評(píng) 價(jià) 三 個(gè) 因 素 中 ， 單一 因 素 較 少 致 病， 常 常 是 2個(gè) 或 3個(gè) 因 素 的 綜 合 作用 造 成 深 靜 脈 血栓 形 成 ， 血 流 變 化 ： 血 流 停 滯 與 渦 流血 管 壁 損 傷 ： 管 壁 破 損血 液 性 質(zhì) 改 變 ： 血 小 板 數(shù) 凝 血 因 子 抗 凝 物 纖 溶 物 付 凝 現(xiàn) 象 膠 原微 纖 維 血 小 板聚

6、 集 凝 血 因子 釋 放血 栓 形 成 機(jī) 理 靜 脈 血 栓 的 形 成 過 程 VTE危 險(xiǎn) 因 素 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 （ 大 創(chuàng) 傷 或 下 肢 創(chuàng) 傷 ） 制 動(dòng) ， 下 肢 輕 癱 癌 癥 （ 活 動(dòng) 性 或 隱 蔽 性 ） 癌 癥 治 療 (激 素 治 療 ， 化 療 ， 血 管 生成 抑 制 劑 ， 放 射 治 療 ） 靜 脈 壓 迫 （ 腫 瘤 ， 血 腫 ， 動(dòng) 脈 畸 形） 既 往 VTE史 年 齡 增 加 懷 孕 期 和 產(chǎn) 后 含 雌 激 素 的 口 服 避 孕 藥 ， 或 激 素 替代 治 療 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S

7、-453S 下 肢 靜 脈 的 解 剖 深 靜 脈 : 位 于 下 肢 中 央 ，靠 近 下 肢 骨 胳 ， 為 肌 肉 所包 繞 ， 能 使 大 約 85 的 血液 返 回 心 臟 ； 髂 靜 脈 、 股 靜 脈 、 腘 靜 脈、 脛 靜 脈 為 腿 部 深 靜 脈 ； 淺 靜 脈 : 靠 近 皮 膚 表 面 ，稍 有 肌 肉 支 持 ， 大 約 能 促進(jìn) 15 的 血 液 返 回 心 臟 。 左 髂 總 靜 脈 受 壓 臨 床 表 現(xiàn) 下 肢 腫 脹 、 疼 痛 和 淺 靜 脈 曲 張 是 下 肢 DVT的 三 大 癥 狀 。 根 據(jù) 下 肢 腫 脹 的 平 面 可 初 步 估 計(jì) 靜 脈

8、 血 栓 的 上 界 肺 動(dòng) 脈 血 栓 栓 塞 （ Pulmonary thromboembolism， PTE） 50%-60%的 DVT患 者 可 發(fā) 生 PE， 后 者 是 致 死 的 常 見 原 因 。腫 脹 范 圍 血 栓 位 置 淺 靜 脈 怒 張患 肢 皮 膚 多 有 青 紫 或 潮 紅皮 膚 溫 度 略 升 高可 凹 性 水 腫深 靜 脈 走 向 可 有 深 壓 痛 。Homan征 (+)足 背 屈 時(shí) 牽 拉 腓 腸 肌 引 起 疼 痛 ,Neuhof征 (+)(中 心 型 常 不 明 顯 )（ 腓 腸 肌 壓 痛 ）體 征 DVT PTS PE DVT臨 床 分 型 DV

9、T周 圍 型 中 央 型 混 合 型原 發(fā) 性 繼 發(fā) 性 周圍型中心型 周圍型 混合型 是 DVT中 最 常 見 的 類 型 麻 醉 、 手 術(shù) 、 外 傷 等 制 動(dòng) 后 深 靜 脈 血 栓 形 成 的 好 發(fā) 部 位 因 病 變 范 圍 較 小 ， 一 般 不 影 響 血 液 回 流 、 所 激 發(fā) 的 炎 癥 反 應(yīng) 程 度 較 輕 ， 臨 床 癥 狀 并 不 明 顯 ， 易 被 忽 略 。 通 常 感 覺 小 腿 部 疼 痛 或 脹 感 ， 腓 腸 肌 有 壓 痛 ， 足 踝 部 輕 度 腫 脹 。 Homan 征 陽 性 （ 足 背 屈 時(shí) 牽 拉 腓 腸 肌 引 起 疼 痛 ）

10、Neuhof 征 陽 性 （ 腓 腸 肌 壓 痛 ）NOTE： 與 肌 肉 岀 血 、 血 腫 鑒 別 小 腿 肌 肉 靜 脈 叢 血 栓 形 成 （ 周 圍 型 ） ： 髂 股 靜 脈 血 栓 形 成 （ 中 央 型 ） 起 病 較 急 ； 局 部 疼 痛 ， 壓 痛 ； 腹 股 溝 韌 帶 以 下 患 肢 腫 脹 明 顯 ； 淺 靜 脈 擴(kuò) 張 ， 尤 其 腹 股 溝 部 和 下 腹 壁 明 顯 ； 股 三 角 區(qū) ， 可 捫 及 股 靜 脈 充 滿 血 栓 所 形 成 的 條 索 狀 物 ； Homans 征 （ +） 、 Neuhof 征 （ +） 可 伴 有 發(fā) 燒 ， 但 一 般

11、不 超 過 38.5 。 順 行 擴(kuò) 展 ， 可 侵 犯 下 腔 靜 脈 。 如 血 栓 脫 落 ， 可 形 成 肺 栓 塞 中 央 型 髂 -股 靜 脈 血 栓 形 成 可 分 為 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 髂 -股 靜 脈 血 栓 形 成 的 臨 床 鑒 別髂 股 靜 脈 血 栓 形 成 的 患 者 還 應(yīng) 注 意 腔 外 因 素 （ 如 血 管 損 傷 、腫 瘤 壓 迫 、 解 剖 異 常 等 ） 。 診 斷 （ 一 ） 下 肢 周 徑 的 測(cè) 量 和 記 錄 方 法 小 腿 ： 髕 骨 下 緣 10cm （ 二 ） 血 管 多 普 勒 超 聲 檢 查 征

12、像 ： 深 靜 脈 增 寬 ， 實(shí) 性 回 聲 多 普 勒 斷 流 充 盈 缺 損 壓 迫 探 頭 辯 新 舊 血 栓 評(píng) 價(jià) ： 敏 感 性 88-98% 特 異 性 97-100%股 靜 脈 血 栓 (三 ） D-二 聚 體 纖 維 蛋 白 原 交 聯(lián) 時(shí) 的 降 解 產(chǎn) 物 ， 來 源 于 靜 脈 血 栓 纖 維 基 質(zhì) 的 降 解 。 D-二 聚 體 在 深 靜 脈 血 栓 （ DVT） 中 總 的 診 斷 價(jià) 值 和 在 PE中 的 診 斷 價(jià)值 類 似 ： 陰 性 的 D-二 聚 體 可 以 基 本 排 除 DVT形 成 的 可 能 。 陽 性 的 結(jié)果 意 義 不 大 ， 特 異

13、 性 不 夠 強(qiáng) ， 很 多 疾 病 可 以 引 起 D-二 聚 體 的 升 高 。D-二 聚 體 在 DVT診 斷 中 的 敏 感 性 為 95%， 特 異 性 為 40%， 陽 性 預(yù) 測(cè) 值為 48%， 陰 性 預(yù) 測(cè) 值 為 95% 。 Jack Hirsh等 認(rèn) 為 ， 陰 性 的 D-dimer可 以 排 除 深 靜 脈 血 栓 的 可 能 性 。 聯(lián) 合 應(yīng) 用 靜 脈 超 聲 檢 查 安 全 有 效 ，能 夠 大 大 減 少 有 創(chuàng) 的 順 行 靜 脈 造 影 檢 查 （ 曾 被 認(rèn) 為 診 斷 深 靜 脈 血 栓的 金 標(biāo) 準(zhǔn) ） ； Bounameaux H 等 的 研 究

14、 證 實(shí) 單 一 的 D-二 聚 體 檢 查 就 可 以 排 除 門 診 1/3懷 疑 為 DVT病 人 ， 從 而 大 大 節(jié) 約 醫(yī) 療 費(fèi) 用 和 時(shí) 間 。 D-Dimer 敏 感 性 高 、 特 異 性 差 。 （ 四 ） 阻 抗 容 積 描 記 （ IPG） 能 夠 準(zhǔn) 確 地 診 斷 腘 靜 脈 以 上 深 靜 脈 主 干 的 靜 脈血 栓 形 成 ， 總 的 準(zhǔn) 確 率 達(dá) 96%； 但 對(duì) 小 腿 肌 肉 靜 脈 叢 血 栓 形 成 、 已 建 立 側(cè) 支 循 環(huán) 的 陳 舊 性 血 栓 敏 感 性 差 ， 也 不 能 區(qū) 別 外 源 性 和 內(nèi) 源 性 血 栓 形 成 。（

15、 五 ） 放 射 性 核 素 檢 查 放 射 性 核 素 125I纖 維 蛋 白 能 被 正 在 形 成 的 血 栓 攝 取 ， 形 成 放 射 顯 像 ， 來 判 斷 有 無 血 栓 形 成 。 主 要 優(yōu) 點(diǎn) 是 可 以 同 時(shí) 完 成 周 圍 靜 脈 檢 查 和 肺 掃 描 （ 六 ） 下 肢 上 行 性 靜 脈 造 影 （ 七 ） MRV （ 八 ） CTV 治 療 保 守 治 療 臥 床 周 、 抬 高 患 肢 、 抗 凝 、 溶 栓 、 祛 聚外 科 治 療 靜 脈 切 開 取 栓 、 溶 栓 、 抗 凝 、 支 持 、 活 動(dòng)介 入 治 療 導(dǎo) 管 溶 栓 、 PTA + STE

16、NT 目 前 對(duì) 于 DVT的 治 療 仍 有 很 大 爭(zhēng) 議 ， 主 要 為 保 守 治 療 （ 即 單 純 抗 凝 溶 栓 治 療 ） ， 還 是 手 術(shù) 取 栓 治 療 成 為 爭(zhēng) 議 的 焦 點(diǎn) 。 兩 者 的 治 療 效 果 遠(yuǎn) 非 盡 如 人 意 。 如 何 研 究 出 更 為 有 效 的 DVT治 療 方 法 ， 使 阻 塞 的 靜 脈 再 通 ， 減 少 PTS的 發(fā) 生 ， 提 高 病 人 生 活 質(zhì) 量 是 我 們 需 要 進(jìn) 一 步 研 究 的 課 題 。 保 守治 療 抑 制 體 內(nèi) 凝 血 過 程 中 的 一 些 環(huán) 節(jié) ， 使 凝 血 時(shí)間 延 長 ， 阻 止 血

17、栓 形 成 ；對(duì) 于 已 經(jīng) 形 成 的 血 栓 不 起 治 療 作 用 。 對(duì) 已 形成 的 血 栓 只 起 到 阻 止 滋 長 、 蔓 延 和 可 預(yù) 防 肺栓 塞 及 血 栓 再 發(fā) 的 作 用 ， 但 不 能 溶 解 和 清 除靜 脈 瓣 膜 上 的 血 栓 物 質(zhì) ， 故 不 能 預(yù) 防 PTS。抬 高 患 肢 、 急 性 期 臥 床 2周 ， 嚴(yán) 禁 患 肢 按 摩。 一般治療 抗 凝 溶 栓 祛 聚 UK 、 SK ： 都 是 纖 維 蛋 白 溶 解 系 統(tǒng) 的 激 活 劑主 要 是 通 過 激 活 纖 維 蛋 白 原 ， 使 纖 維 蛋 白 溶酶 原 轉(zhuǎn) 化 為 纖 維 蛋 白

18、 溶 酶 ， 起 到 溶 解 血 栓 的作 用 。應(yīng) 用 時(shí) 最 好 是 靜 脈 尚 未 被 血 栓 完 全 堵 塞 ， 使藥 液 能 與 血 栓 完 全 接 觸 ， 達(dá) 到 消 融 目 的 。病 程 中 如 有 側(cè) 支 循 環(huán) 建 立 ， 療 效 則 明 顯 降 低。 UFHLMWH華 法 令尿 激 酶鏈 激 酶rt-PA 急 性 期 藥 物 治 療 - 抗 凝 療 法 時(shí) 間 ： 高 度 可 疑 或 者 一 旦 確 診 應(yīng) 立 即 開 始 。 UFH： 靜 脈 法 ： 首 劑 靜 脈 推 注 80U/kg， 繼 以 18U/kg/h維 持 ， 根 據(jù) aPTT調(diào) 整 。 皮 下 注 射 ：

19、 第 一 天 首 劑 5000U， 然 后 17500U， Q12h， 根 據(jù) aPTT調(diào) 整 。 注 射 普 通 肝 素 需 測(cè) 定 APTT(活 化 部 分 凝 血 活 酶 時(shí) 間 ) ， 并 根 據(jù) 該 測(cè) 定 值 調(diào) 整 普 通 肝 素 的 劑 量 ， 使 APTT盡 快 達(dá) 到 并 維 持 于 正 常 值 的 1.5 2.5倍 。 由 于 應(yīng) 用 普 通 肝 素 可 能 會(huì) 引 起 血 小 板 減 少 癥 (heparin-induced thrombocytopenia， HIT)， 故 使 用 普 通 肝 素 必 須 復(fù) 查 血 小 板 計(jì) 數(shù) 。 而 普 通 肝 素 治 療 2

20、周 后 較 少 出 現(xiàn) 血 小 板 減 少 癥 。 若 患 者 出 現(xiàn) 血 小 板 計(jì) 數(shù) 迅 速 或 持 續(xù) 降 低 超 過 50%， 或 血 小 板 計(jì) 數(shù) 小 于 100 10 9/L， 應(yīng) 立 即 停 用 普 通 肝 素 ， 一 般 停 用 10日 內(nèi) 血 小 板 數(shù) 量 開 始 逐 漸 恢 復(fù) 。 普 通 肝 素 ：急 性 期 的 抗 凝 療 法 ： 高 度 可 疑 或 者 一 旦 確 診 應(yīng) 立 即 開 始 。 低 分 子 肝 素 ： 所 有 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 均 應(yīng) 按 照 體 重 給 藥 （ 如 100 IU/kg/次 或1mg/kg/次 ， 皮 下 注 射

21、， 每 日 1 2次 ） 。 不 需 監(jiān) 測(cè) 出 血 狀 況 ， 除 非 在 較 特 殊 的 情 況 下 如 腎 衰 竭 （ 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 100kg ) 、 極 度 消 瘦 (體 重 40kg)的 患 者 ， 按 體 重 給 藥 的 劑 量 要 減 少 。 主 要 由 腎 臟 排 泄 ， 對(duì) 有 嚴(yán) 重 腎 功 能 不 全 的 患 者 在 初 始 抗 凝 時(shí) 使 用 普 通 肝 素 是 更 好 的 選 擇 (肌 酐 清 除 率 30 ml/min)， 因 為 普 通 肝 素 不 經(jīng) 腎 臟 排 泄 。 對(duì) 于 有 嚴(yán) 重 出 血 傾 向 的 患 者 ， 如 須 抗 凝 治 療

22、應(yīng) 選 擇 普 通 肝 素 進(jìn) 行 初 始 抗 凝 ， 一 旦 出 血 可 用 魚 精 蛋 白 迅 速 糾 正 。 此 外 對(duì) 過 度 肥 胖 患 者 或 孕 婦 應(yīng) 監(jiān) 測(cè) 血 漿 抗 a因 子 活 性 ， 并 據(jù) 以 調(diào) 整 劑 量 。 低 分 子 肝 素 的 分 子 量 較 小 ， HIT發(fā) 生 率 較 普 通 肝 素 低 。 低 分 子 肝 素 不 通 胎 盤 屏 障 ， 孕 婦 使 用 較 安 全 。 華 法 林 ： 華 法 林 是 一 種 維 生 素 K拮 抗 劑 （ VKA） ， 它 通 過 抑 制 依 賴 維 生 素 K凝 血 因 子 ( 、 、 、 )的 合 成 而 發(fā) 揮

23、抗 凝 作 用 ， 定 期 監(jiān) 測(cè) 國 際 標(biāo) 準(zhǔn) 化 比 值 （ INR） ， 使 其 值 穩(wěn) 定 在 1.8 2.5。 華 法 林 和 其 他 維 生 素 K抑 制 劑 (VKA)可 使 胎 兒 致 畸 和 流 產(chǎn) 的 發(fā) 生 風(fēng) 險(xiǎn) 增 加 ， 故 對(duì) 妊 娠 前 6個(gè) 月 的 患 者 應(yīng) 禁 用 。 機(jī) 械 性 瓣 膜 置 換 術(shù) 后 的 孕 期 婦 女 因 其 他 抗 凝 治 療 預(yù) 防 卒 中 和 瓣 膜 血 栓 療 效 欠 佳 ， 故 可 繼 續(xù) 應(yīng) 用 VKAs。 其 他 孕 期 婦 女 可 用 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 或 普 通 肝 素 鈉 （ UFH） 替 代

24、VKAs。 準(zhǔn) 備 受 孕 的 婦 女 的 抗 凝 治 療 有 兩 種 選 擇 ： 一 是 繼 續(xù) 應(yīng) 用 VKAs并 頻 繁 進(jìn) 行 妊 娠 試 驗(yàn) 檢 測(cè) ， 一 旦 證 實(shí) 懷 孕 則 用 LMWH或 UFH替 代 VKAs。 另 一 種 方 案 是 在 懷 孕 前 直 接 用 LMWH或 UFH替 代 VKAs。 后 一 種 治 療 方 案 可 避 免 VKAs對(duì) 胎 兒 造 成 不 良 影 響 ， 其 不 足 之 處 包 括 LMWH和 UFH比 VKAs費(fèi) 用 高 ； 投 藥 方 式 為 每 天 一 次 或 兩 次 注 射 給 藥 ； 長 期 應(yīng) 用 UFH或 LMWH 容 易 導(dǎo)

25、 致 骨 質(zhì) 疏 松 癥 。 當(dāng) 前 的 治 療 手 段 雖 然 有 效 ， 但 均 有 局 限 性 低 分 子 量 肝 素 （ LMWH） 需 要 每 日 12次 皮 下 注 射 ， 因 此 不 適 合 長 期 使 用 如 果 連 續(xù) 使 用 6個(gè) 月 以 上 ， 可 能 有 發(fā) 生 骨 質(zhì) 疏 松 癥 的 危 險(xiǎn) 維 生 素 K拮 抗 劑 華 法 林 起 效 和 清 除 緩 慢 明 顯 的 食 物 和 藥 物 -藥 物 相 互 作 用 反 應(yīng) 的 變 異 性 高 治 療 窗 窄 必 須 進(jìn) 行 血 液 監(jiān) 測(cè) （ INR） 和 劑 量 調(diào) 整 其 他 新 型 抗 凝 藥 物 ： 選 擇 性

26、 a因 子 抑 制 劑 ， 目 前在 我 國 上 市 有 磺 達(dá) 肝 癸 鈉 和利 伐 沙 班 藥 物 。 其 適 應(yīng) 癥 均為 預(yù) 防 骨 科 術(shù) 后 靜 脈 血 栓 形成 等 。 因 此 批 準(zhǔn) 劑 量 也 是 預(yù)防 血 栓 形 成 的 劑 量 。 目 前 國內(nèi) 還 沒 有 這 些 藥 物 治 療 肺 栓塞 的 經(jīng) 驗(yàn) 。 且 近 期 美 國 FDA增加 了 磺 達(dá) 肝 癸 鈉 治 療 者 可 能 出 現(xiàn) APTT延 長 相 關(guān) 的 出 血 事件 、 出 現(xiàn) 血 小 板 減 少 的 警 示。纖維蛋白凝結(jié)塊XII VIIVIIIIXXI IIV XIXa因 子 抑 制 劑 溶 栓 治 療適

27、應(yīng) 證 ： 新 發(fā) 生 的 大 面 積 髂 股 血 管 DVT患 者 ， 盡 管 經(jīng) 足 量 肝 素 治 療 仍 存 在 因 靜 脈 閉塞 繼 發(fā) 肢 體 壞 疽 危 險(xiǎn) 的 患 者 。 急 性 大 面 積 PE、 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 、 無 出 血 傾 向 的 患 者 。 溶 栓 的 時(shí) 間 窗 ： 越 早 越 好 ， 但 14天 仍 可 獲 益 。溶 栓 藥 物 短 期 靜 滴 溶 栓 優(yōu) 于 長 時(shí) 間 靜 滴 。 尿 激 酶 負(fù) 荷 量 為 4400IU/kg， 繼 以 2200IU/kg/h， 滴 注 12h； tPA 100mg滴 注 2h， 同 時(shí) 合 用 肝 素 。

28、 其 他 :去 氨 普 酶 、 BB10153(一 種 纖 溶 酶 原 的 變 異 體 )、 蛇 毒 降 纖 酶注 意 事 項(xiàng) 溶 栓 前 應(yīng) 詳 細(xì) 詢 問 病 史 和 體 檢 以 發(fā) 現(xiàn) 是 否 有 胃 腸 道 出 血 或 顱 內(nèi)出 血 的 征 象 。 必 要 的 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 包 括 ： 血 紅 蛋 白 、 血 細(xì) 胞 壓 積 和 血 小 板 計(jì)數(shù) ， 血 型 以 備 輸 血 時(shí) 用 。 非 藥 物 治 療 制 動(dòng) 對(duì) 于 非 嚴(yán) 重 內(nèi) 科 疾 病 和 活 動(dòng) 不 受 限 的 小 手 術(shù) 患 者 ， 僅 需 鼓 勵(lì) 及早 活 動(dòng) 即 可 。 對(duì) 已 發(fā) 生 DVT的 患 者 ，

29、在 積 極 抗 凝 下 ， 可 在 能 耐 受 的 情況 下 離 床 活 動(dòng) 。 腔 靜 脈 濾 器 近 端 靜 脈 血 栓 形 成 患 者 存 在 抗 凝 禁 忌 或 并 發(fā) 癥 ； PE復(fù) 發(fā) 高 危 患 者 存 在 抗 凝 禁 忌 證 或 并 發(fā) 癥 ； 某 些 急 性 上 肢 DVT患 者 ， 如 存 在 抗 凝 禁 忌 證 ， 應(yīng) 考 慮 置 入 上 腔 靜 脈 濾器 ； 經(jīng) 充 分 的 抗 凝 治 療 血 栓 栓 塞 （ DVT/PE） 仍 復(fù) 發(fā) ； 肝 素 誘 導(dǎo) 的 血 小 板 減 少 癥 ； 植 入 濾 器 的 禁 忌 證 ： 靜 脈 解 剖 異 常 、 妊 娠 、 欲 置

30、 入 部 位 近 端 出 現(xiàn) 栓 子 。 手 術(shù)治 療 手 術(shù) 溶 栓 抗 凝 支 持 活 動(dòng) 彈 力 繃 帶 或 彈 力 襪早 期 下 床 活 動(dòng)取 栓 +髂 靜 脈 處 理區(qū) 域 性 病 史 10天 或 周 圍 型 患 肢 曾 有 DVT病 史 重 要 內(nèi) 臟 器 官 功 能 障 礙 有 凝 血 功 能 障 礙 性 疾 病 患 肢 或 盆 腔 有 感 染 性 疾 病 惡 性 腫 瘤 無 治 愈 可 能 者 腹 膜 后 病 變手 術(shù) 取 栓 術(shù) 的 禁 忌 證 腹 股 溝 切 口 經(jīng) 股 總 靜 脈 取 栓 限 于 病 史 72hr（ 48hr） 事 實(shí) 上 多 數(shù) 已 過48或 72hr

31、髂 外 和 髂 總 靜 脈 內(nèi) 的 血 栓 用 取 栓 管 取 出 下 肢 深 靜 脈 內(nèi) 的 血 栓 用 手 法 擠 壓 患 肢 驅(qū) 出 無 原 發(fā) 病 灶 ， 特 別 是 無 髂 總 靜 脈 病 變一 般 取 栓 術(shù) 手 術(shù) 取 栓 示 意 圖 放置濾器 球 囊 取 栓 導(dǎo) 管 取 栓 術(shù) 中 取 出 的 靜 脈 血 栓 彈 力 繃 帶 包 扎 、 抬 高 區(qū) 域 性 溶 栓 和 抗 凝 （ 經(jīng) 脛 后 插 管 ） : 輸 入 肝 素 生 理 鹽 水 低 分 子 右 旋 糖 酐 尿 激 酶 或 /和 抗 栓 酶 等 優(yōu) 點(diǎn) ： 溶 栓 藥 物 直 接 接 觸 血 栓 ， 效 果 可 靠 減

32、 少 了 抗 凝 藥 物 用 量 ， 對(duì) 全 身 影 響 小 3天 后 再 經(jīng) 脛 后 插 管 深 靜 脈 順 行 造 影 ， 以 確 定 療 效 如 無 血 栓 ， 可 拔 管 ， 病 人 穿 彈 力 襪 下 床 活 動(dòng) 口 服 抗 凝 6 12個(gè) 月術(shù) 后 處 理 左 髂 總 靜 脈 病 變 的 外 科 處 理 Palma術(shù) 或 Palma-Dale術(shù) 左 髂 總 靜 脈 病 變 的 外 科 處 理 介 入治 療 超 聲 消 融 術(shù) Amplatz 血 栓 消 融 器 ,ATD Trellis 消 栓 術(shù)雙 球 囊 保 護(hù) 取 栓 溶 栓 術(shù) PTA + STENT 導(dǎo) 管 溶 栓 術(shù) 下

33、 腔 靜 脈 濾 器 置 入 適 應(yīng) 證沒 有 絕 對(duì) 適 應(yīng) 證 和 禁 忌 證抗 凝 禁 忌PE反 復(fù) 發(fā) 作右 下 肢 DVT要 積 極 些要 盡 到 告 知 義 務(wù) 介 入 和 外 科 治 療導(dǎo) 管 溶 栓 治 療 DVT： 是 通 過 專用 導(dǎo) 管 將 溶 栓 藥 物 直 接 注 入 血栓 形 成 部 位 進(jìn) 行 的 一 種 治 療 。不 推 薦 常 規(guī) 使 用 ， 對(duì) 閉 塞 性 髂股 DVT， 需 要 挽 救 肢 體 的 患 者考 慮 迅 速 去 除 血 栓 ， 恢 復(fù) 靜 脈血 流 。 導(dǎo) 管 定 向 溶 栓 可 引 起 局部 和 全 身 出 血 ， 應(yīng) 仔 細(xì) 評(píng) 估 獲益

34、風(fēng) 險(xiǎn) 。 經(jīng) 頸 靜 脈 下 腔 靜 脈 濾 器 置 入 聯(lián) 合 插管 溶 栓 治 療 下 肢 深 靜 脈 血 栓 在 導(dǎo) 管 支 撐 下 ， 濾 器 外 鞘 管道 通 過 濾 器 到 達(dá) 髂 靜 脈 開 口 外 鞘 管 （ 箭 頭 ） 進(jìn) 入 髂 總 靜 脈 ，造 影 示 髂 外 靜 脈 血 栓 形 成 退 管 至 髂 外 靜 脈 繼 續(xù) 溶 栓 治 療 溶 栓 8日 ， 髂 外 靜 脈 血 栓 完 全 溶解 ， 血 流 通 暢 。 預(yù) 防 生 活 方 式 ： 避 免 肥 胖 、 少 動(dòng) 、 長 時(shí) 間 臥 床 及 航 空 旅 行 ； 戒 煙。 機(jī) 械 措 施 ： 穿 加 壓 彈 力 襪

35、， 氣 壓 靴 。 藥 物 預(yù) 防 ： 肝 素 （ 目 前 預(yù) 防 手 術(shù) 后 DVT多 用 低 分 子 肝 素 ， 通 常 7 10d， 高 危 者 30d)、 華 法 林 和 阿 司 匹 林 （ 對(duì) 任 何 靜 脈 血 栓 栓 塞 病 患 者 不 能 單 獨(dú) 使 用 阿 司 匹 林 預(yù) 防 ） 小結(jié) 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 的 防 治 需 要 多 學(xué) 科 的 關(guān) 注 。 DVT與 PE密 切 相 關(guān) ， 及 早 有 效 防 治 DVT可 以 大 大 降 低 PE的 發(fā) 生 。 下 腔 靜 脈 濾 器 放 置 應(yīng) 規(guī) 范 化 、 嚴(yán) 格 掌 握 適 應(yīng) 證 。 目 前 有 濫 放 之 勢(shì)

36、 。 影 響 INR（ 華 法 令 ） 的 因 素 甚 多 ， 需 要 研 制 出 更 加 有 效 、 安 全 的 靜脈 抗 凝 藥 物 。 （ 不 便 監(jiān) 測(cè) INR的 邊 遠(yuǎn) 地 區(qū) 患 者 該 怎 么 辦 ？ ） 抗 凝 應(yīng) 貫 穿 DVT治 療 的 始 終 ； 需 要 溶 栓 時(shí) 應(yīng) 強(qiáng) 調(diào) “ 盡 早 應(yīng) 用 ” ； 股青 腫 、 股 白 腫 是 溶 栓 手 術(shù) 的 絕 對(duì) 指 征 。 左 髂 靜 脈 受 壓 （ Cochett征 ） 應(yīng) 受 到 重 視 。 外 周 型 DVT應(yīng) 注 意 與 肌 肉 間 血 腫 鑒 別 。 藥 物 、 手 術(shù) 和 介 入 治 療 是 DVT的 三 大 治 療 體 系 ， 必 要 時(shí) 應(yīng) 聯(lián) 合 使 用。 謝謝 13905213975