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1、PICC相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)急救部急救部 曹芹曹芹內(nèi)容與主題PICC的定義PICC適應(yīng)癥及禁忌癥PICC的優(yōu)勢PICC的維護(hù)PICC并發(fā)癥及處理PICC的健康宣教靜療工具1、外周靜脈輸液工具-頭皮針 留置針2、中長導(dǎo)管3、中心靜脈輸液工具-CVC PICC 輸液港PICC的全稱：的全稱：Peripherally Inserted Central Catheter-PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈下1/3。用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療(1年）。PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管為硅膠、柔軟、彈性好可經(jīng)放射顯影總長度50-6

2、5厘米導(dǎo)管上以厘米做刻度標(biāo)記PICC的種類傳統(tǒng)PICC為單腔導(dǎo)管，不耐高壓，不可進(jìn)行造影劑的靜脈推注，無法進(jìn)行CVP監(jiān)測隨著耐高壓聚氨酯合成的PICC導(dǎo)管的開發(fā)，Power PICC于2004年在美國最先問世。目前，有數(shù)種Power PICC（3、4、5Fr）、雙腔（4、5Fr）及三腔（6Fr）PICCPICC適應(yīng)癥需長期靜脈輸液的病人刺激性、毒性藥物、高滲藥物的治療（化療、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、胃腸外營養(yǎng)TPN等）家庭病床的病人(長期需要間歇治療者)23-30周早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5Kg）有缺乏外周靜脈通路的傾向PICC禁忌癥肘部血管條件差穿刺部位有感染或損傷乳腺癌手術(shù)后患側(cè)臂靜脈上腔靜脈綜合征于

3、置管部位有放療、血管外科手術(shù)史血栓栓塞史安裝起搏器嚴(yán)重的出凝血功能障礙PICC的優(yōu)勢1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈2.成功率高，并發(fā)癥少3.不易脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人避免了化療藥物的外滲5.保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年6.可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定PICC的應(yīng)用要求專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員PICC維護(hù)常規(guī)三分治療、七分護(hù)理三分穿刺、七分維護(hù) -正確規(guī)范的維護(hù)操作，可以有效地降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。更換敷料更換接頭沖洗導(dǎo)管觀察PICC維護(hù)內(nèi)容：（一）更（一）更換敷料敷料更換敷料目的：預(yù)防感染防感染頻率：穿刺后24小時(shí)更換一次，以后每7天更換1次貼

4、膜，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。（紗布敷料2天更換1次）建議用無菌透明敷無菌透明敷貼固定，它除了與外界環(huán)境隔離外，還便于觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管的情況。紗布用于滲血、過敏等（易脫管）更更換敷料方法敷料方法1 自下而上拆除原有敷料2 檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管有無損壞、皮疹等。3 再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套。4 先用酒精擦拭皮膚三次（避開穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，順-逆-順，酒精過敏者不用），待干，直徑達(dá)20，兩側(cè)至臂緣。5 再碘伏消毒三次待干（以穿刺點(diǎn)為中心，第一個(gè)碘伏在穿刺點(diǎn)上按壓3秒鐘，順-逆-順消毒3次，注意導(dǎo)管外露部分的消毒）。6 自然風(fēng)干干。7 貼好敷貼（無張力黏貼）。8 記錄更

5、換日期、時(shí)間、姓名、導(dǎo)管外露長度以及 臂圍。（二）更（二）更換肝素帽（正肝素帽（正壓接接頭）目的：預(yù)防感染頻率：7天一次懷疑污染時(shí)接頭松動(dòng)或受損時(shí)肝素帽內(nèi)有血液殘留不管什么原因取下接頭后步步驟使用無菌技術(shù)打開正接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)沖取下舊有接頭（前端開口式導(dǎo)管需反折導(dǎo)管延長部分）消毒導(dǎo)管接頭的外壁（酒精棉片旋轉(zhuǎn)擦拭15S）連接新的接頭（三）沖洗三）沖洗導(dǎo)管管目的：保持導(dǎo)管通暢維護(hù)方式：治療間歇期:1次/W 每次靜脈輸液前、后 輸注血液或血制品后（用20ML)輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體后（用20ML）v 注意：禁止使用注意：禁止使用10ML10ML以下注射器，建以下注射器，建議使用使用

6、20ML 20ML注射器注射器 警警 告告嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射輸液器重力輸液 1.3PSI(高度為90厘米)1ML注射器 150 PSI5ML注射器 90 PSI10ML注射器 60 PSI管徑越小壓強(qiáng)越大禁止通過禁止通過PICCPICC管給造影劑（耐高壓管給造影劑（耐高壓管除外）管除外）-CTCT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂造成導(dǎo)管破裂 操作步操作步驟 消毒正壓接頭 用20ml注射器抽好生理鹽水 用脈沖方式（推-停-推-停）沖入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊分離注射器 脈沖與直沖比脈沖與直沖比較脈沖：水

7、注快慢產(chǎn)脈沖：水注快慢產(chǎn)生渦流，可將粘在生渦流，可將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈沖洗干凈直沖：水注只能在直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管而堵塞導(dǎo)管不同不同導(dǎo)管的沖封管管的沖封管 前端開口式前端開口式導(dǎo)管：管：S-A-S-H 三三項(xiàng)瓣膜式瓣膜式導(dǎo)管：管：S-A-SS 生理鹽水A 藥物注射S 生理鹽水H 肝素溶液肝素封管液的配置：濃度為：10-100U/ML，新國標(biāo)為0-10U/ML有出血傾向的患者可以用NS10ml3次/日了解患者置管種類、PICC置管長度、上臂臂圍和近期換藥時(shí)間。協(xié)助患者暴

8、露置管部位。測量臂圍，肘上10cm臂下鋪清潔治療巾。洗手，將舊貼膜四周平行松動(dòng)，自下而上平行皮膚掀開，避免導(dǎo)管脫出。觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液，觀察導(dǎo)管體外留置長度，觀察上臂皮膚情況，如發(fā)生異常應(yīng)立即處理PICC 換藥流程流程洗手，準(zhǔn)備用物。以穿刺點(diǎn)為中心，先用75%酒精棉棍或棉球消毒皮膚2遍（起到脫皮脂作用，勿觸及穿刺點(diǎn)傷口和導(dǎo)管），再用碘伏棉棍或棉球消毒皮膚3遍，上下半徑至少10cm，左右到臂緣，完全待干完全待干。用酒精消毒連接器，更換無針接頭。抽回血，檢查導(dǎo)管是否通暢及是否在血管內(nèi)。按規(guī)范進(jìn)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管。穿刺點(diǎn)位于貼膜中央，以穿刺點(diǎn)為中心無張力粘貼貼膜，注意將貼膜內(nèi)空氣排盡

9、。蝶形固定連接器無針接頭下方墊紗布塊，防止壓迫皮膚。注明換藥時(shí)間，更換人姓名，外露長度，臂圍。PICCPICC留置期留置期間的并的并發(fā)癥癥機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管斷裂或破裂導(dǎo)管阻塞穿刺點(diǎn)出血PICC穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏機(jī)械性靜脈炎的表機(jī)械性靜脈炎的表現(xiàn)常發(fā)生在置管后48-72小時(shí)，以一周內(nèi)最為多見。淺靜脈炎：疼痛、腫脹，皮膚有熱感，觸痛，置管靜脈呈暗紅色深靜脈炎：肩部及胸壁腫脹、疼痛，壓痛機(jī)械性靜脈炎的原因機(jī)械性靜脈炎的原因置管因素：導(dǎo)管、置管鞘損傷血管內(nèi)膜；反復(fù)穿刺導(dǎo)管的型號選擇：穿刺部位：置管位于肘下及肘關(guān)節(jié)置管側(cè)肢體過度活動(dòng)：維護(hù)不當(dāng)：貼膜松脫未及時(shí)更換；導(dǎo)管固定不牢導(dǎo)管移位：機(jī)械性

10、靜脈炎的機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防防合理選擇置管時(shí)間：“主動(dòng)靜脈治療”觀念選擇材料、大小合適的導(dǎo)管選擇合適的靜脈：右貴要首選選擇合適的穿刺部位：最佳為右肘關(guān)節(jié)上 置管中規(guī)范操作，改盲穿為B超引導(dǎo)下穿刺妥當(dāng)固定導(dǎo)管置管后觀察：局部厚涂喜療妥、熱敷，每日2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)。機(jī)械性靜脈炎的機(jī)械性靜脈炎的處理措施理措施休息抬高患肢濕熱敷每天2次，早期使用喜療妥，微波理療，使用水膠體敷料適度活動(dòng)，肘部關(guān)節(jié)避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)做握拳活動(dòng)，握力球鍛煉持續(xù)處理直至癥狀消失不主張拔管導(dǎo)管相關(guān)性感染管相關(guān)性感染表現(xiàn)：穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱和血象增高導(dǎo)管相關(guān)性感染的管相關(guān)性感染的預(yù)防防置管、維護(hù)環(huán)境

11、準(zhǔn)備加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的日常維護(hù)：敷料更換、穿刺點(diǎn)消毒、正壓沖洗導(dǎo)管避免或減少穿刺點(diǎn)滲血 嚴(yán)格無菌操作保持穿刺部位清潔、干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者抵抗力：化療骨髓抑制患者加強(qiáng)患者教育，提高依從性及自護(hù)能力 導(dǎo)管相關(guān)性感染的管相關(guān)性感染的處理理穿刺點(diǎn)局部感染穿刺點(diǎn)局部感染 局部應(yīng)用抗生素（百多邦）配合口服消炎藥，定期換藥。出出現(xiàn)發(fā)熱和血象增高和血象增高 血培養(yǎng)：使用抗菌素：效果不佳時(shí)拔除導(dǎo)管：導(dǎo)管斷裂或破裂管斷裂或破裂原因原因 銳器損傷 壓力損傷預(yù)防防 必須使用10mL以上的注射器進(jìn)行操作不能高壓注射造影劑 使用正壓接頭，避免針頭損傷導(dǎo)管導(dǎo)管阻塞管阻塞原因原因血栓/纖維鞘阻塞藥物沉積輸入血液、高濃度或高

12、粘漬性藥物，沖封管不及時(shí)沖封管不到位導(dǎo)管移位上腔靜脈壓力增高：劇烈咳嗽、用力大便、上腔靜脈綜合征常見的四種類型血栓導(dǎo)管阻塞的管阻塞的預(yù)防和防和處理理加強(qiáng)PICC置管評估及維護(hù)質(zhì)量控制正確的應(yīng)用“A-C-L”導(dǎo)管維護(hù)程序有效防止PICC堵管的發(fā)生 沖管不徹底會(huì)造成血液凝結(jié)、藥物沉積引起管腔堵塞，所以沖管沖管不徹底會(huì)造成血液凝結(jié)、藥物沉積引起管腔堵塞，所以沖管時(shí)機(jī)、沖管量和手法很重要！時(shí)機(jī)、沖管量和手法很重要！觀察PICC導(dǎo)管輸液滴速，及時(shí)更換液體，防止輸液瓶液體滴盡，調(diào)節(jié)器關(guān)閉所致的血液反流。堵管早期跡象：液體滴速少于堵管早期跡象：液體滴速少于5050滴滴/分，抽回血有阻力，輸液泵經(jīng)分，抽回血有

13、阻力，輸液泵經(jīng)常報(bào)警常報(bào)警防止導(dǎo)管折疊、扭曲導(dǎo)管的固定精密輸液器的使用，減少不溶性微粒導(dǎo)致堵管發(fā)生高濃度藥物和藥物配伍禁忌對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 堵塞程度：完全 表現(xiàn)：導(dǎo)管抽不出血、輸液不滴處理：負(fù)壓方式再通 用5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后見回血后棄去2-3ml血液（4Fr單腔導(dǎo)管容量約為1ml），立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管，如導(dǎo)管未通，可以反復(fù)進(jìn)行直到通暢為止。穿刺點(diǎn)出血的原因穿刺點(diǎn)出血的原因凝血功能障礙營養(yǎng)狀況上肢過度活動(dòng)衣服過緊穿刺側(cè)側(cè)

14、臥位穿刺點(diǎn)出血的穿刺點(diǎn)出血的預(yù)防和防和處理理n置管前了解凝血功能穿刺口用小方紗加壓，用彈力繃帶包扎傷口穿刺口滲血較多，局部使用止血藥：腎上腺素、云南白藥、凝血酶健康教育：適當(dāng)限制穿刺側(cè)手臂活動(dòng)；予置管后手臂活動(dòng)“三步曲”指導(dǎo)；平臥時(shí)，穿刺側(cè)手臂適當(dāng)抬高，避免手臂長時(shí)間受壓PICC穿刺點(diǎn)周穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮膚過敏原因敏原因內(nèi)源性：過敏體質(zhì)、化療藥物導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變外源性：消毒劑透明貼膜季節(jié)因素：夏季-出汗；冬季-皮膚干燥維護(hù)不及時(shí)PICC穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏治療預(yù)防治治療：尋找過敏源對癥處理：對貼膜過敏使用剪口紗布交叉固定酒精過敏改用生理鹽水清潔皮膚局部治療：爐甘石、糖皮質(zhì)激素軟膏全身治療：撲爾敏

15、、賽庚啶、嚴(yán)重者酌情使用激素治療預(yù)防：防：l使用抗過敏膜l健康教育：患者忌辛辣、刺激性食物，避免進(jìn)海鮮類食物，穿棉質(zhì)內(nèi)衣PICCPICC帶管的健康宣教管的健康宣教1.攜帶導(dǎo)管可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)如煮如煮飯、洗碗、洗碗、掃地等地等，注意避免帶管的手臂過度用力，使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不用這一側(cè)手臂作引體向上。托舉啞鈴等持重鍛煉。2.攜帶此導(dǎo)管的患者可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡澡和避免游泳避免盆浴、泡澡和避免游泳等浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng)。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進(jìn)水，如有進(jìn)水應(yīng)更換帖膜。PICCPICC帶管的健康宣教管的健康宣教3.攜帶PICC導(dǎo)管的患者治療間歇期每周一次對PICC導(dǎo) 管進(jìn)行沖管、換貼膜，更換正壓接頭。4.保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)更換。5置管一側(cè)手臂避免測血壓。6.睡眠時(shí)，注意不要壓迫穿刺的血管；更衣時(shí)不要將導(dǎo)管勾出或拔出；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出及外置管是否斷裂等，如有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士，不可自行解決。7、患者自我患者自我護(hù)理很重要理很重要觸目驚心觸目驚心 患者的健康，我們的責(zé)任！患者的健康，我們的責(zé)任！患者的健康，我們的責(zé)任！患者的健康，我們的責(zé)任！