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1、心電圖基礎(chǔ)淄博市中心醫(yī)院心內(nèi)科張娟 心電圖基礎(chǔ)n心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過(guò)程中總的電位變化。 心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置n因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同。 導(dǎo)聯(lián)電極安置 常用概念1n (1)心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。n (2)心率：竇性心律-60-100bpm，100bpm-竇性心動(dòng)過(guò)速，60bpm為竇性心動(dòng)過(guò)緩。 在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。n (3)心律:健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇

2、性心律，偶有早搏。n (4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。n (5)P-R間期：自P波開(kāi)始至QRS波群開(kāi)始的時(shí)間,0.12-0.20s。 n (6)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時(shí)間在0.06-0.10s范圍內(nèi)。 常用概念2n (7)ST段：是自QRs波群終了的J點(diǎn)開(kāi)始至T波開(kāi)始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。n (8)T波：除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)

3、聯(lián)自V4-6均直立)。n (9)U波：T波后小波，V2-3易見(jiàn)，應(yīng)直立。n (10)Q-T間期：自QRS波開(kāi)始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。 心率估算法n一個(gè)RR間期的大格數(shù) 心率 n 1 300 n 2 150 n 3 100 n 4 75 n 5 60 n 6 50 n 7.5 40 n 常見(jiàn)心律失常 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)概述n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成n包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng) 竇房結(jié):n正常竇性心律的起搏點(diǎn)n上腔靜脈入口與右心房后壁交界處n長(zhǎng)1020mm,

4、寬23mmn由起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）移行細(xì)胞（T細(xì)胞）組成n由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60起源于右冠狀動(dòng)脈，40起源于左冠狀動(dòng)脈 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配n迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減慢n交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速 心律失常的分類n心律失常定義：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。n分類：按發(fā)生原理分為：沖動(dòng)形成異常；沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。 心律失常的分類n一、沖動(dòng)形成異常 (一)竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊；竇性停

5、搏n (二)異位心律 被動(dòng)性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性） 心律失常的分類n主動(dòng)性異位心律n期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性n陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房撲動(dòng)、顫動(dòng)n心室撲動(dòng)、顫動(dòng) 心律失常的分類n二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常n 1、生理性：干擾及房室分離n 2、病理性：n竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯n 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 心律失常的診斷n病史n體格檢查n心電圖n動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器n食道心電圖n臨床電生理檢查 竇性心律失常n竇性心動(dòng)過(guò)速n一、心電圖特點(diǎn) 1. P波

6、在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。n二、臨床意義 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑減慢心率。 竇性心動(dòng)過(guò)緩n一、心電圖特點(diǎn)n 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；n 2. PR間期0.120.20s；n 3. P波頻率小于60次/分。n二、臨床意義n可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)，無(wú)癥狀者無(wú)需處理。 竇性停搏n心電圖特點(diǎn)n較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。 房性心律失常n 房性早搏n 一、心電圖特點(diǎn)n 1.

7、提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；n 2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無(wú)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）；n 3. 不完全性代償間歇。n二、臨床意義n多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無(wú)需特殊治療。 上圖房性早搏下圖室性早搏 房性心動(dòng)過(guò)速n心房率150200bpm；P波形態(tài)與竇性不同；常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；P波之間等電位線仍然存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開(kāi)始心率逐漸加速。 心房撲動(dòng)n一、病因 陣發(fā)性可見(jiàn)于正常人，持續(xù)性者見(jiàn)于多種心肺疾病。n二、臨床表現(xiàn)n三、心電圖特征n 1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm；n 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是

8、否衡定； n 3. QRS波群與竇性相同。 心房顫動(dòng)n一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 孤立性。n二、臨床表現(xiàn)n 1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；n 2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；n 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動(dòng)過(guò)速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 心房顫動(dòng)n三、心電圖特點(diǎn)n 1. P波消失，代之以f波，頻率350600bpm；n 2. 心室率不規(guī)則；n 3. QRS形態(tài)正常。 房室交界區(qū)逸搏與心律n一、心電圖特點(diǎn)n 1. 較正常PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行

9、P位于QRS之前或之后；n 2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率3560bpm。n二、臨床意義：一般無(wú)需治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速n一、病因 通常無(wú)器質(zhì)性心臟病。n二、臨床表現(xiàn)n三、心電圖特點(diǎn)n 1. 心率150250bpm；n 2. QRS形態(tài)正常；n 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；n 4. 突發(fā)突止。 室性心律失常n室性期前收縮n一、病因n可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。n二、臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性。n三、心電圖特點(diǎn)n 1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反； n 2. 配對(duì)間期恒定；n 3. 代償間歇完全； 上圖房性早搏下圖室性早搏 室性心動(dòng)過(guò)速n一、病因:

10、最常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者.n二、臨床表現(xiàn):n原發(fā)病表現(xiàn)n癥狀與室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒)血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速一般無(wú)癥狀 n三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室?jiàn)Z獲和室性融合波。n鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。 特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速n加速性室性自主性心律n尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 室性早搏 R on T現(xiàn)象 尖端扭轉(zhuǎn)型室

11、性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)n致命性心律失常n臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清. 上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過(guò)速致心室顫動(dòng) 治療n立即心肺復(fù)蘇術(shù)n電復(fù)律(非同步電復(fù)律)n藥物治療 心臟傳導(dǎo)阻滯n房室傳導(dǎo)阻滯n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度 n心電圖特點(diǎn)n 1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過(guò)0.20s。n 2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯n I型：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間

12、期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。n II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。 n 3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過(guò)心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。n四、治療 一度與二度I型一般無(wú)需治療，二度II型和三度者，如心室率過(guò)于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí)或永久起搏器是首選的治療。 上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯 需要立即作出反應(yīng)的心律失常n因心率過(guò)速或過(guò)緩引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常：室顫、室撲、室速、室早RonT、預(yù)激伴房顫、心室率過(guò)快的室上速、III度AVB