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教學查房PPT[智囊書苑]

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1、3床,劉愛紅女 43歲1沐雨書屋主訴:外傷后神志不清伴左側肢體活動不遂兩月余2沐雨書屋現(xiàn)病史:患者二月前不幸遭遇車禍,頭部著地,即出現(xiàn)意識不清,路人發(fā)現(xiàn)后,急送至泗洪中心醫(yī)院就診,查頭顱CT示:右額顳頂硬膜外血腫,彌漫性腦腫脹,多發(fā)性腦挫傷。予以收住入院,在全麻下行“顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術”。術后予脫水,止血,內環(huán)境等治療,但患者意識未見好轉,后轉至南京集慶門醫(yī)院行高壓氧治療,經治療后,患者病情好轉,意識清醒,唯遺留有左側肢體活動障礙,今為求系統(tǒng)康復治療,遂入住我科病區(qū),刻下:患者左側肢體活動不遂,言語清晰,無咳嗽咳痰,無肢體麻木,無頭痛頭暈,無心慌胸悶,無視物旋轉,無惡心嘔吐,無腹痛腹

2、瀉,食谷馨香,夜寐安然,二便痛調和。3沐雨書屋既往史:既往身體狀況一般,否認“糖尿病,高血壓病”“冠心病”病史,否認“肝炎、結核”等傳染病史,否認藥物及食物過敏史,否認輸血史。4沐雨書屋入院專科檢查:左側上肢肌力3+級,肌張力稍高,左側上下肢肌力1級,肌張力正常,右側肢體肌力及肌張力正常,左側肱二頭肌肌腱反射減退,雙側巴氏征及霍夫曼征陰性,左側生理反射存在,病理反射未引出。5沐雨書屋輔助檢查:頭顱CT示:右額顳頂硬膜外血腫,彌漫性腦腫脹,多發(fā)性腦挫傷。(2015-12-20縣人民醫(yī)院 4451).6沐雨書屋2015-12-207沐雨書屋2015-12-258沐雨書屋目前恢復情況:ADL(20分

3、):進食5分、轉移10分、穿著5分。左側上肢Brunstrom分級3級、手5級,肱二頭肌肌力3+級,肱三頭肌3+級,肱二頭肌肌張力1+級;左側下肢Brunstrom分級2級,股四頭肌肌力1級,肌張力正常;右側肢體肌力及肌張力正常。左上肢深淺感覺減退、左下肢深淺感覺消失;患者翻身、坐起、床與輪椅轉移需小部分幫助;患者坐位平衡2級,站立平衡未達到1級,坐起訓練時需小部分幫助。9沐雨書屋目前需解決問題:大小便不能控制,ADL得分低;患者左肩關節(jié)活動受限,疼痛;左上肢肌力減退;患者轉移困難,翻身、坐起、床與輪椅轉移需小部分幫助;患者站位平衡不能;患者左下肢淺感覺、深感覺消失,無主動運動。10沐雨書屋目

4、前康復訓練內容左側上肢伸手夠物訓練,增加患者左側肩關節(jié)活動度及左上肢活動穩(wěn)定性;擠壓患側下肢關節(jié),增強本體感覺輸入;翻身、坐起、轉移訓練;雙橋、仰臥起坐訓練;坐站訓練。11沐雨書屋12床床 倪慶娥倪慶娥女女 76歲歲12沐雨書屋一、主訴:“右側肢體活動不遂伴不能言語一月”13沐雨書屋二、現(xiàn)病史:患者一月前無明顯誘因下感右側肢體乏力,右上肢不能持物,行走不穩(wěn),不能言語,無惡心嘔吐,在當地診所行輸液治療(具體不詳),癥狀一直持續(xù)存在,未見好轉,后至我院門診就診,由門診查頭顱CT示:右側基底節(jié)區(qū)及左側枕頂部多發(fā)性梗塞,予以收住我院九病區(qū)住院治療,經脫水、腦保護、活血化瘀、營養(yǎng)腦神經等對癥支持治療后,

5、癥狀好轉出院,遺留有右側肢體活動不遂,今為求系統(tǒng)康復治療,再次至我院門診求治,由門診以“中醫(yī)診斷:中風病,西醫(yī)診斷:腦梗死”收入我科。發(fā)病以來時有飲水嗆咳,無口角流涎,無發(fā)熱,無咳喘,無肢體抽搐,無腹瀉,食谷不香,夜寐安寧,大便秘結,小便控制不佳。14沐雨書屋三、既往史:既往身體狀況不佳,有“高血壓病”病史數年,血壓最高達180/100mmHg,平素不規(guī)則服用降壓藥(具體不詳),血壓控制不詳,一月余前患者因“腦梗死”在泗洪縣分金亭醫(yī)院住院治療,癥狀好轉后出院,否認“糖尿病、冠心病”病史,否認“肝炎、結核”病史,否認藥物食物過敏史,否認重大外傷史、手術史及輸血史,預防接種史不詳。15沐雨書屋四、

6、入院??茩z查:右上肢肌力1級,肌張力正常。右下肢肌力1級,內收肌張力1級。關節(jié)活動度正常。上肢Brunnstrom分期:2期,手Brunnstrom分期:1期。下肢Brunnstrom分期:2期,右側肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進,右側Babinski征陽性,右側霍夫曼征陽性,右側淺感覺、深感覺異常,髕陣攣、踝陣攣未引出。16沐雨書屋五、輔助檢查:頭顱MR:左側頂葉急性腦梗死伴出血,左側額葉及半卵圓中心多發(fā)急性腦梗死,右側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。(2016-01-14 泗洪縣分金亭醫(yī)院)頭顱CT:右側基底節(jié)區(qū)及左側枕頂部多發(fā)性梗塞(2016-01-31,本院門診,71604):17沐雨書屋頭顱CT:

7、右側基底節(jié)區(qū)、左側額葉及左側顳枕頂部見片狀稍低密度影,境界欠清,腦室系統(tǒng)未見明顯異常,腦溝、腦池增寬,中線結構居中。提示:多發(fā)性腦梗塞;腦萎縮。(2016-03-07 本院 72548)18沐雨書屋2016-01-10:19沐雨書屋2016-01-14:20沐雨書屋2016-01-14:21沐雨書屋:2016-01-31:22沐雨書屋2016-03-07:23沐雨書屋六、目前恢復情況:ADL35分;大小便控制各10分,進食5分,轉移10分患者能自主在床上翻身床上由臥位-坐起稍需輔助上下肢Brunnstrom分期2期,手1期坐位平衡3級站立:一級靜態(tài)平衡達不到坐位-站起尚可24沐雨書屋七、目前需

8、解決問題:(1)言語功能障礙、聽理解障礙(2)軀干的核心穩(wěn)定性(3)骨盆的控制(4)重心的轉移25沐雨書屋37床 許凱男 52歲 26沐雨書屋主訴頸項及右上肢疼痛十月余27沐雨書屋現(xiàn)病史患者十月余前,因與人爭吵,被他人打傷頸部、右肩及右側胸腹,當即出現(xiàn)頭暈,頸項、右上肢及右側胸腹部疼痛,右上肢乏力,后由120送至縣分金亭醫(yī)院就診,查頸椎CT:頸椎病,肋骨骨折。DR:右肩關節(jié)及肘關節(jié)未見明顯異常。收住入院,予行肋骨固定帶外固定,右上肢懸吊制動。后發(fā)現(xiàn)右上臂中上段前方肱二頭肌走形區(qū)局部空虛,壓痛明顯,主動屈肘時疼痛明顯,查右肩關節(jié)MRI及右上臂彩超考慮:右肩袖損傷;結合查體考慮:右肱二頭肌斷裂。并

9、于半月后行“右肱二頭肌斷裂修補術”治療,術后恢復一般,右上肢疼痛、無法抬起,兩月后至縣人民醫(yī)院就診,再次行“頸前路減壓固定內融合術”“探查+肌腱緊縮縫合術”手術治療,術后恢復一般,間斷在我院門診行康復治療,恢復情況良好,現(xiàn)為求進一步系統(tǒng)康復治療,再次至我院門診就診,由門診以收入我科。病程中,患者頸項疼痛不適,右上肢疼痛乏力,有木脹感,無感覺過敏,夜寐安寧,食谷尚可,二便調和。28沐雨書屋入院??茩z查右上肢淺感覺、深感覺正常,右上肢肌力3級,手握力3級,肌張力正常。右側肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射亢進,右側霍夫曼征陰性。肩關節(jié)外展:30,內收:10,前屈:30,后伸:5。29沐雨書屋30沐雨書屋3

10、1沐雨書屋32沐雨書屋33沐雨書屋診斷右肱二頭肌陳舊性斷裂右側肩袖損傷外傷性頸椎不穩(wěn)伴頸椎間盤突出34沐雨書屋目前評定右上肢淺感覺、深感覺正常。手指抓握力3級、右上肢肱二頭肌肌力3級、三角肌肌力中、后束正常、三頭肌前束肌力4級、岡上肌正常。肩關節(jié)外展:70,前屈:90,后伸:30,外旋40,內旋60。肱二頭肌僵硬,頸椎活動度欠佳。右側肱二頭肌肌腱反射,右側霍夫曼征陰性。35沐雨書屋治療方案普通針刺、電針、紅外線營養(yǎng)神經、止痛、活血通絡藥物肌力訓練、關節(jié)活動度訓練36沐雨書屋需要解決問題肩關節(jié)疼痛解決肩關節(jié)做內收動作時酸疼的問題,例如:掃地時肩關節(jié)動作。肩關節(jié)前屈問題。肱二頭肌肌腹僵硬問題。肩胛

11、下肌痙攣問題。37沐雨書屋8床 鐘秀兵 男 48歲38沐雨書屋主訴四肢活動不遂三月余39沐雨書屋現(xiàn)病史患者于三月前因騎電瓶車時打瞌睡摔倒致頸部受傷,傷及脊髓,當即出現(xiàn)四肢乏力,活動障礙,意識不清,路人發(fā)現(xiàn)后立即送至南京同仁醫(yī)院就診,查頭顱CT示:蛛網膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折,鼻背部軟組織挫裂傷,兩側鼻竇、鼻道積血,左肺挫傷,左上縱隔少許積氣。頸椎MR示:頸3/4、頸5/6椎間盤突出,頸髓退行性變。入院后患者意識漸清,予以收入ICU行保守治療四日后,患者家屬要求轉入南京鼓樓醫(yī)院,入院后查頸椎MR示:1.C3/4水平椎間盤膨出,

12、頸椎管狹窄,相應水平脊髓內異常信號,請結合臨床;2.頸椎退變,頸椎間盤變性;3.C7及T1錐體內異常信號,血管瘤可能;4.頸部項背側皮下軟組織水腫。一周后在全麻下行“頸椎前路椎間盤切除減壓內固定術”,術后恢復情況可,遺留有四肢活動不遂,給予頸椎外固定,在宿遷市中西醫(yī)結合醫(yī)院行針灸康復治療一周出院,后在家休養(yǎng)至今,今日為獲系統(tǒng)康復治療,至我院門診求治,予以收入我科,刻下:患者四肢活動不遂,雙上肢活動受限明顯,稍活動即疼痛麻木,可獨立步行,步態(tài)不穩(wěn),無頭暈頭痛,無惡心嘔吐,無異常發(fā)熱,無腹痛腹脹,納谷馨香,夜寐安寧,小便可自行排出,控制較差,大便正常。40沐雨書屋入院??茩z查右上肢肌力3+級,左上

13、肢肌力3+級,雙側手指屈伸不利、骨間背側肌稍有萎縮,雙上肢肌張力稍高,雙下肢肌力較正常稍差,約4級,肌張力正常,雙側肱二頭、三頭肌腱反射亢進,霍夫曼征(-),雙下肢膝、踝反射亢進,髕、踝陣攣未引出。雙側巴氏征(),四肢深淺感覺正常。41沐雨書屋輔助檢查頭顱CT示:蛛網膜下腔出血、額頂部軟組織挫傷、左額部少量硬膜下出血待排。雙側鼻骨、骨性鼻中隔、右上頜骨額突骨折,鼻背部軟組織挫裂傷,兩側鼻竇、鼻道積血,左肺挫傷,左上縱隔少許積氣(2015-11-19,南京同仁醫(yī)院,03578)。頸椎MR示:頸3/4、頸5/6椎間盤突出,頸髓退行性變(2015-11-19,南京同仁醫(yī)院,55189)。頸椎MR示:

14、1.C3/4水平椎間盤膨出,頸椎管狹窄,相應水平脊髓內異常信號,請結合臨床;2.頸椎退變,頸椎間盤變性;3.C7及T1錐體內異常信號,血管瘤可能;4.頸部項背側皮下軟組織水腫(2015-11-23,南京鼓樓醫(yī)院,13526)42沐雨書屋治療方案普通針刺,電針,溫針,針刺運動,癱瘓肢體康復綜合治療中成藥丹參注射液活血通絡,西藥治療上以營養(yǎng)神經藥物為主。43沐雨書屋目前情況右上肢肌力3+級,左上肢肌力3+級,雙側手指屈伸不利、骨間背側肌稍有萎縮,雙上肢肌張力稍高,雙下肢肌力較正常稍差,約4級,肌張力正常,雙側肱二頭、三頭肌腱反射亢進,霍夫曼征(-),雙下肢膝、踝反射亢進,髕、踝陣攣未引出。雙側巴氏征(),四肢深淺感覺正常。44沐雨書屋待解決問題1)頸腰部關節(jié)僵硬2)頸背部肌力不足3)軀干的核心穩(wěn)定性4)肌張力高5)兩側手指關節(jié)僵硬6)淺感覺異常7)肢體疼痛45沐雨書屋

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