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1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死(Acute Myocardial Infarction)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)1急性心肌梗死(AcuteMy心肌梗死（心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷病因和發(fā)病機(jī)制基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷1h心肌梗死急性心肌梗死護(hù)理p

2、pt課件(2)病因和發(fā)病機(jī)制基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管泡沫泡沫泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞脂紋脂紋脂紋脂紋輕度輕度輕度輕度病變病變病變病變動脈動脈動脈動脈瘤瘤瘤瘤纖維纖維纖維纖維斑塊斑塊斑塊斑塊復(fù)合病變復(fù)合病變復(fù)合病變復(fù)合病變/破裂破裂破裂破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)泡沫脂紋輕度動脈纖維復(fù)合病變動脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞

3、2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)急性心肌梗死護(hù)理p二

4、、癥狀二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二、癥狀急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)4、心律失常心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見）前壁MI：室性；當(dāng)伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)4、心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見）急性心肌梗死5、低血壓和休克、

5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)5、低血壓和休克急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)6、心力衰竭、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)6、心力衰竭急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、體征三、體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征急

6、性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、體征1、心臟體征：急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波病理性Q波壞死ST段抬高呈弓背向上型損傷T波倒置缺血急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)實驗室和其他檢查一、ECG：急性心肌梗死護(hù)理ppt課件2、動態(tài)性改變、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)2、動態(tài)性改變急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心梗心梗ECG定位定位前間

7、壁：V1V3前側(cè)壁：V5V7，AVL廣泛前壁：V1V5下壁：，AVF高側(cè)壁：，AVL正后壁：V7V8急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心梗ECG定位前間壁：V1V3急性心肌梗死護(hù)理p心肌標(biāo)記物及動態(tài)改變*急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心肌標(biāo)記物及動態(tài)改變*急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(五、急性冠脈綜合征五、急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)五、急性冠脈綜合征-冠脈造影急性心肌梗死護(hù)理ppt課件并發(fā)癥并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂、心臟破裂游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔VSD3、栓塞：

8、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂急性心肌梗死護(hù)理ppt課件4、室壁瘤室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)4、室壁瘤急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)5、心肌梗死后綜合征急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)治

9、療治療原則：原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)治療急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對臥床12周，23周后鼓勵下床活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1、休息：身心休息急性心肌梗死護(hù)理ppt課保持大便通暢保持大便通暢:腹部按摩腹部按摩急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保持大便通暢:腹部按摩急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)一.解除疼痛度冷丁50100mg

10、肌注嗎啡510mg皮下注射可待因3060mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)一.解除疼痛急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后一）、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，3050萬（3060分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二、再灌注治療急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服

11、2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓160/110mmHg5、發(fā)病6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三）溶栓禁忌癥1、出血傾向急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(四）再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)冠狀動

12、脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小時）峰提前峰提前(14h內(nèi)內(nèi))，CK在在 16h內(nèi)內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11H)四項中有四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合項或以上為再通，但二、三項組合不宜不宜急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)四）再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、經(jīng)皮冠

13、脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失五、控制休克補(bǔ)充血容量

14、應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)五、控制休克急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)六六.心衰的處理心衰的處理(一一)一般處理：一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正常或偏高時：血壓正?；蚱邥r：擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、六六.心衰的處理心衰的處理(二二)血壓低及休克時：血壓低及休克時：多巴胺血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選

15、多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)六.心衰的處理(二)血壓低及休克時：急性心肌梗死護(hù)理pp七、其他處理：促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、極化液療法-阻滯劑，CCB，ACEI，抗凝療法急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)七、其他處理：急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)預(yù)后無并發(fā)癥較好有并發(fā)癥較差急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)預(yù)后無并發(fā)癥較好急性心肌梗死護(hù)理pp預(yù)防預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療n小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死n應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療n普及心肌梗

16、死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)預(yù)防預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病急性心肌梗死護(hù)理ppt課保健指導(dǎo)一1.活動指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護(hù)士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護(hù)士或家人陪同，第4周后逐步室外適當(dāng)活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)一1.活動指導(dǎo)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2心理護(hù)理心理護(hù)理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認(rèn)否認(rèn)恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人關(guān)心安慰病人 做好解釋工作做好解釋

17、工作 取得家屬支持取得家屬支持 護(hù)士護(hù)士急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒保健指導(dǎo)鎮(zhèn)靜止痛疼痛時告訴病人放松，避免用力屏氣，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而致的心律失?；蛐菘?。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)鎮(zhèn)靜止痛疼痛時告訴病人放松，避免用力屏保健指導(dǎo)三合理氧療心肌梗死時動脈血氧張力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，縮小梗死面積。持續(xù)高流量吸氧，流量6L/min為宜，疼痛減輕或消失后可將流量減至34L/min,維持23日。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)三合理氧療心肌梗死時動脈血氧張力下降，吸氧保健指導(dǎo)四其他休息病房環(huán)境干潔安靜舒適飲食急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)四其他急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)謝謝！急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)