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1、支 氣 管 鏡 常 規(guī) 檢 查內(nèi) 五 科趙 智 東 簡 介 支 氣 管 鏡 檢 查 是 將 細(xì) 長 的 支 氣 管 鏡 經(jīng) 口 或 鼻 置 入患 者 的 下 呼 吸 道 ， 即 經(jīng) 過 聲 門 進(jìn) 入 氣 管 和 支 氣 管以 及 更 遠(yuǎn) 端 ， 直 接 觀 察 氣 管 和 支 氣 管 的 病 變 ， 并根 據(jù) 病 變 進(jìn) 行 相 應(yīng) 的 檢 查 和 治 療 。 廣 義 上 包 括 經(jīng)支 氣 管 鏡 病 灶 活 檢 、 支 氣 管 粘 膜 活 檢 、 經(jīng) 支 氣 管鏡 透 壁 肺 活 檢 （ Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及 經(jīng) 支 氣 管 鏡 針 吸 活 檢

2、（ Transbronchial Needle Aspiration, TBNA） 。 大 多 數(shù) 肺 部 及 氣 道 疾 病 ， 如腫 瘤 、 間 質(zhì) 性 肺 病 、 肉 芽 腫 性 疾 病 以 及 某 些 感 染性 疾 病 需 要 通 過 經(jīng) 支 氣 管 鏡 活 檢 術(shù) 來 確 定 診 斷 ，這 是 最 常 用 的 一 項(xiàng) 檢 查 項(xiàng) 目 。 支 氣 管 鏡 發(fā) 展 史 1897年 德 國 科 學(xué) 家 Killian用 食 管 鏡 從 氣 管 內(nèi) 取 出 異 物 ， 這 是 歷 史 上 第 一 次 用硬 質(zhì) 內(nèi) 鏡 進(jìn) 入 氣 管 支 氣 管 進(jìn) 行 的 硬 質(zhì) 支 氣 管 鏡 檢 查 。

3、 此 后 ， 硬 質(zhì) 支 氣 管 鏡 沿用 了 將 近 70年 ， 由 于 硬 質(zhì) 支 氣 管 鏡 檢 查 范 圍 有 限 ， 且 需 全 身 麻 醉 下 操 作 ， 其臨 床 應(yīng) 用 有 限 。 隨 著 光 導(dǎo) 纖 維 的 發(fā) 展 ， 逐 漸 出 現(xiàn) 了 可 彎 曲 的 內(nèi) 鏡 。 1964年 日 本 OLYMPUS公 司 的池 田 設(shè) 計(jì) 了 進(jìn) 入 氣 管 各 分 支 的 內(nèi) 鏡 ， 制 成 標(biāo) 準(zhǔn) 的 光 導(dǎo) 纖 維 支 氣 管 鏡 ， 1967年正 式 命 名 為 可 彎 曲 纖 維 支 氣 管 鏡 （ flexible bronchofibroscope） ， 它 能 直接 進(jìn) 入

4、 所 需 檢 查 的 病 灶 部 位 ， 采 取 病 變 組 織 和 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 。 由 于 可 彎 曲 纖 維支 氣 管 鏡 柔 軟 ， 患 者 在 仰 臥 或 坐 位 均 可 檢 查 ， 患 者 無 需 全 麻 ， 鏡 體 細(xì) 長 且 可到 達(dá) 氣 管 支 氣 管 及 其 更 遠(yuǎn) 端 ， 因 而 在 氣 道 病 變 的 診 斷 和 治 療 中 具 有 明 顯 優(yōu) 勢。 上 世 紀(jì) 八 十 年 代 ， 隨 著 電 子 技 術(shù) 的 發(fā) 展 ， 一 種 新 的 可 彎 曲 支 氣 管 鏡 應(yīng) 運(yùn) 而 生， 即 電 子 支 氣 管 鏡 。 它 是 將 電 荷 耦 合 器 （ CCD） 安

5、裝 在 內(nèi) 鏡 前 端 代 替 原 來 的 內(nèi)鏡 頭 ， 由 電 纜 代 替 纖 維 束 傳 像 ， 而 不 是 通 過 棱 鏡 或 光 導(dǎo) 纖 維 傳 導(dǎo) 。 1987年 2月， 世 界 第 一 臺(tái) 電 子 可 彎 曲 支 氣 管 鏡 上 市 。 電 子 支 氣 管 鏡 操 作 時(shí) 醫(yī) 生 不 再 對 著 目 鏡 進(jìn) 行 ， 而 是 對 著 顯 示 屏 ， 其 圖 像 更 清 晰 、 畫 面 更 逼 真 ， 操 作 更 加 方 便 。目 前 國 內(nèi) 大 多 數(shù) 醫(yī) 院 已 經(jīng) 使 用 電 子 支 氣 管 鏡 進(jìn) 行 支 氣 管 鏡 檢 查 。 無 論 是 用 纖維 支 氣 管 鏡 還 是 電

6、 子 支 氣 管 鏡 進(jìn) 行 操 作 ， 統(tǒng) 稱 為 支 氣 管 鏡 檢 查 。 可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn) 1、 可 完 整 觀 察 支 氣 管 樹 的 腔 內(nèi) 結(jié) 構(gòu) 。 2、 鏡 體 直 徑 小 ， 可 隨 生 理 彎 曲 變 化 。 3、 麻 醉 簡 單 ， 患 者 適 應(yīng) 征 廣 泛 。 4、 搬 運(yùn) 方 便 ， 受 場 地 因 素 影 響 小 。 5、 操 作 簡 單 ， 易 掌 握 。 可彎曲支氣管鏡的缺點(diǎn) 1、 管 腔 狹 窄 ， 操 作 器 械 受 限 。 2、 吸 引 孔 道 易 阻 塞 。 3、 質(zhì) 地 較 軟 、 易 受 外 力 破 壞 。 操 作 部 : 角 度 控 制 鈕

7、 、 吸 引 控 制 閥 、 活 檢 工 作 孔 道 入 口 、 內(nèi) 鏡 控 制 開 關(guān)插 入 部 ： 電 纜 線 、 微 型 電 荷 耦 合 器 （ CCD） 、 操 作 孔 道 電子支氣管鏡 纖維支氣管鏡 操 作 部 : 角 度 控 制 鈕 、 吸 引 控 制 閥 、 活 檢 工 作 孔 道 入 口 、 目 鏡插 入 部 ： 玻 璃 纖 維 導(dǎo) 光 束 /導(dǎo) 像 束 、 操 作 孔 道 支氣管鏡的基本結(jié)構(gòu) 圖 像 數(shù) 字 信 號(hào) 監(jiān) 視 器 /圖 像 采 集 軟 件 支氣管鏡的基本結(jié)構(gòu) 支氣管鏡檢查的適應(yīng)征 用 途 ： 1、 診 斷 性 應(yīng) 用 2、 治 療 性 應(yīng) 用 診斷性應(yīng)用 1、

8、不 明 原 因 的 聲 嘶 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 2、 影 像 學(xué) 提 示 肺 不 張 、 肺 部 結(jié) 節(jié) 腫 塊 、 阻 塞 性肺 炎 、 肺 部 彌 漫 病 變 、 縱 隔 淋 巴 結(jié) 腫 大 、 氣 管 支氣 管 狹 窄 、 胸 腔 積 液 3、 肺 部 手 術(shù) 前 檢 查 4、 肺 或 支 氣 管 感 染 性 疾 病 的 病 因 學(xué) 診 斷 5、 胸 部 外 傷 ， 懷 疑 氣 管 支 氣 管 斷 裂 6、 機(jī) 械 通 氣 的 氣 道 管 理 7、 氣 管 、 支 氣 管 瘺 診 斷 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 呼 吸 病 學(xué) 分 會(huì) . 診 斷 性 可 彎 曲 支 氣 管 鏡

9、應(yīng) 用 指 南 (2008年 版 ) J.中 華 結(jié) 核 和 呼 吸 雜 志,2008,31(1):14-17 治療性應(yīng)用 1、 氣 道 內(nèi) 異 物 、 分 泌 物 清 除 2、 氣 道 內(nèi) 止 血 3、 氣 道 內(nèi) 藥 物 注 射 ： 化 療 藥 、 抗 生 素 4、 支 氣 管 肺 癌 局 部 放 療 5、 氣 道 內(nèi) 病 變 的 毀 損 治 療 （ 微 波 、 激 光 、 冷 凍 、 電 切 、 氬 等 離 子 體 凝 固 、 光 動(dòng) 力 治 療 ） 6、 解 除 氣 道 狹 窄 （ 球 囊 擴(kuò) 張 、 內(nèi) 支 架 置 入 ） 7、 引 導(dǎo) 氣 管 插 管 8、 局 部 肺 減 容 術(shù)

10、9、 熱 成 形 術(shù) 治 療 哮 喘 相對禁忌癥 1、 活 動(dòng) 性 大 咯 血 2、 嚴(yán) 重 高 血 壓 及 心 律 失 常 3、 新 近 發(fā) 生 的 心 肌 梗 死 或 不 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 發(fā) 作 史 4、 嚴(yán) 重 心 、 肺 功 能 障 礙 5、 不 能 糾 正 的 出 血 傾 向 ， 如 凝 血 功 能 嚴(yán) 重 障 礙 、尿 毒 癥 、 嚴(yán) 重 的 肺 動(dòng) 脈 高 壓 6、 嚴(yán) 重 的 上 腔 靜 脈 阻 塞 綜 合 征 7、 疑 有 主 動(dòng) 脈 瘤 8、 多 發(fā) 性 肺 大 泡 9、 全 身 情 況 極 度 衰 竭 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 呼 吸 病 學(xué) 分 會(huì) . 診 斷 性 可

11、 彎 曲 支 氣 管 鏡 應(yīng) 用 指 南 (2008年 版 ) J.中 華 結(jié) 核 和 呼 吸 雜 志,2008,31(1):14-17 支氣管鏡操作流程 一 、 患 者 告 知 及 知 情 同 意 檢 查 過 程 中 需 有 家 屬 陪 同 ， 尤 其 是 使 用 靜脈 麻 醉 藥 物 的 患 者 。 支氣管鏡操作流程 二 、 支 氣 管 鏡 室 常 備 物 品 1、 支 氣 管 鏡 主 機(jī) 、 鏡 體 、 工 作 站 、 打 印 機(jī) 、 監(jiān) 護(hù) 儀 2、 負(fù) 壓 吸 引 器 （ 建 議 2個(gè) ） 3、 耗 材 ： 活 檢 鉗 、 細(xì) 胞 刷 、 穿 刺 針 、 支 架 、 各 類 探 頭

12、4、 藥 品 準(zhǔn) 備 ： 止 血 、 麻 醉 、 粘 膜 收 縮 、 潤 滑 5、 搶 救 器 材 ： 氣 管 插 管 、 簡 易 呼 吸 器 支氣管鏡操作流程 支氣管鏡操作流程 三 、 術(shù) 前 患 者 準(zhǔn) 備 1、 化 驗(yàn) 檢 查 ： 血 常 規(guī) 、 凝 血 常 規(guī) 、 血 氣 分 析 、心 電 圖 、 （ 肝 炎 篩 查 、 肺 功 能 ） 2、 禁 食 水 6-8h 3、 攜 帶 患 者 病 歷 、 影 像 學(xué) 資 料 、 毛 巾 、 衛(wèi) 生 紙 4、 建 立 液 體 通 路 5、 保 證 氧 供 6、 監(jiān) 測 生 命 體 征 7、 去 除 頭 頸 部 裝 飾 物 、 義 齒 等 支氣管

13、鏡操作流程 四 、 藥 物 準(zhǔn) 備 1、 抑 制 氣 道 分 泌 物 ： 術(shù) 前 半 小 時(shí) 皮 下 注 射 阿 托 品 0.5mg（ 非 常 規(guī) ） 2、 收 縮 鼻 粘 膜 ： 麻 黃 堿 1-3滴 /鼻 孔 3、 局 麻 ： 利 多 卡 因 霧 化 吸 入 /環(huán) 甲 膜 穿 刺 注 射 /喉 麻 管 注 射 鎮(zhèn) 靜 ： 咪 達(dá) 唑 侖 、 丙 泊 酚 鎮(zhèn) 痛 ： 舒 芬 太 尼 4、 止 血 ： 凝 血 酶 凍 干 粉 、 冰 鹽 水 、 靜 脈 止 血 藥物 （ 血 凝 酶 、 酚 磺 乙 胺 ） 支氣管鏡操作流程 支 氣 管 鏡 插 入 部 位 1、 經(jīng) 鼻 插 入 2、 經(jīng) 口 插

14、 入 3、 經(jīng) 人 工 氣 道 插 入 氣 管 插 管 氣 管 切 開 套 管 （ 口 鼻 面 罩 ） 支氣管鏡插入方法 經(jīng) 口 置 入 支 氣 管 鏡 務(wù) 必 置 入 口 墊 禁 止 使 用 5ml注 射 器作 為 臨 時(shí) 口 墊 支氣管鏡插入方法 插 管 式 口 鼻 面 罩 中 心 硅 膠 孔 直 徑 約15mm， 可 打 開 。支氣管鏡插入方法 支氣管鏡插入方法頭 側(cè) 站 位 特 點(diǎn) ： 患 者 仰 臥 位 墊 高 肩 部 ， 仰 頭 暴 露 聲 門 鏡 下 圖 象 與 實(shí) 際 相 同 支氣管鏡插入方法 對 側(cè) 站 位 患 者 坐 位 /半 臥 位 頭 部 無 需 后 仰 鏡 下 圖 像

15、 左 右 相 反 支氣管鏡插入方法 操 縱 支 氣 管 鏡 ： 左 手 拇 指 控 制 鏡 頭 上 下 擺 動(dòng) 左 手 食 指 控 制 負(fù) 壓 左 手 腕 為 軸 控 制 鏡 頭 左 右 右 手 控 制 鏡 頭 深 度 1、 下 鼻 道 中 鼻 道 上 鼻 道 2、 直 視 下 注 入 利 多 卡 因 效 果 好 。 3、 鏡 頭 模 糊 利 用 氣 管 前 壁 擦 拭 。 4、 迷 路 就 退 回 隆 突 。 5、 右 手 貼 面 利 于 固 定 。 支氣管鏡操作技巧 支氣管鏡檢查順序 術(shù)后注意事項(xiàng) 1、 酌 情 吸 氧 。 2、 術(shù) 后 半 小 時(shí) 減 少 說 話 ， 聲 嘶 、 咽 喉

16、部 疼 痛 可霧 化 布 地 奈 德 ， 禁 食 水 2小 時(shí) 。 3、 如 術(shù) 后 出 血 、 胸 痛 、 胸 悶 不 能 緩 解 ,急 查 胸片 或 CT， 除 外 氣 胸 。 4、 注 意 鎮(zhèn) 靜 患 者 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 。 支氣管鏡常用操作 1、 經(jīng) 支 氣 管 鏡 粘 膜 活 檢 2、 經(jīng) 支 氣 管 鏡 粘 膜 刷 檢 3、 經(jīng) 支 氣 管 鏡 肺 泡 灌 洗 經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢廣 義 上 包 括 經(jīng) 支 氣 管 鏡 病 灶 活 檢 、 支 氣 管 粘 膜 活檢 、 經(jīng) 支 氣 管 鏡 透 壁 肺 活 檢 （ Transbronchial LungBiopsy,TBLB）

17、及 經(jīng) 支 氣 管 鏡 針 吸 活 檢（ Transbronchial NeedleAspiration, TBNA） 。大 多 數(shù) 肺 部 及 氣 道 疾 病 ， 如 腫 瘤 、 間 質(zhì) 性 肺 病 、肉 芽 腫 性 疾 病 以 及 某 些 感 染 性 疾 病 需 要 通 過 經(jīng) 支氣 管 鏡 檢 術(shù) 來 確 定 診 斷 ， 這 是 最 常 用 的 一 項(xiàng) 檢 項(xiàng)項(xiàng) 目 適 應(yīng) 癥 1 ） 氣 管 、 支 氣 管 腔 內(nèi) 的 病 變 ： 如 支 氣 管 癌 、 中 心 型 肺 癌 并 支 氣 管 壁浸 潤 、 支 氣 管 內(nèi) 結(jié) 核 、 支 氣 管 淀 粉 樣 變 、 結(jié) 節(jié) 病 等 可 通

18、 過 支 氣 管 鏡 檢查 來 發(fā) 現(xiàn) 病 變 并 進(jìn) 行 病 灶 活 檢 。 2 ） 肺 部 彌 漫 性 病 變 ： 支 氣 管 鏡 直 視 下 不 可 見 的 彌 漫 性 病 變 ： 肺 周 圍型 腺 癌 、 彌 漫 性 肺 間 質(zhì) 病 變 及 各 種 炎 癥 性 病 變 等 ， 常 通 過 TBLB來 獲 得病 變 的 組 織 。 3 ） 肺 內(nèi) 局 灶 性 病 變 ： 支 氣 管 鏡 直 視 不 可 見 的 周 圍 型 肺 腫 塊 或 結(jié) 節(jié) 、局 限 性 肺 浸 潤 性 病 變 ， 如 周 圍 型 肺 癌 、 轉(zhuǎn) 移 瘤 、 孤 立 結(jié) 節(jié) 為 表 現(xiàn) 的 肺癌 、 結(jié) 核 球 、

19、炎 性 病 變 及 真 菌 結(jié) 節(jié) 灶 等 。 這 些 局 限 性 病 變 需 要 借 助 于超 細(xì) 支 氣 管 鏡 或 經(jīng) X線 或 超 聲 引 導(dǎo) 等 手 段 進(jìn) 行 病 灶 活 檢 。 4 ） 支 氣 管 腔 外 病 變 ： 一 些 在 氣 管 鏡 直 視 下 不 能 窺 見 或 僅 表 現(xiàn) 為 外 壓性 表 現(xiàn) 的 支 氣 管 腔 外 病 變 ， 如 縱 隔 腔 內(nèi) 或 肺 門 區(qū) 域 病 變 ， 腫 大 的 淋 巴結(jié) 、 團(tuán) 塊 、 結(jié) 節(jié) 病 灶 等 ， 可 采 用 經(jīng) 支 氣 管 壁 針 吸 術(shù) ， 獲 取 細(xì) 胞 學(xué) 或 組織 學(xué) 標(biāo) 本 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 活 檢 的 操

20、 作 方 法 1 ） TBB狹 義 指 單 純 針 對 支 氣 管 腔 內(nèi) 直 視 下 進(jìn) 行 的 活 檢 術(shù) ， 如 支 氣 管 粘 膜 活 檢 和 支 氣 管內(nèi) 病 灶 活 檢 ， 主 要 用 于 各 種 支 氣 管 腔 內(nèi) 和 粘 膜 病 變 。 2 ） TBLB主 要 用 于 肺 部 彌 漫 性 病 變 及 周 圍 型 肺 內(nèi) 局 灶 性 病 變 。 分 為 無 X線 引 導(dǎo) 和 經(jīng) X線 引導(dǎo) 兩 種 方 法 。 通 常 采 用 無 X線 引 導(dǎo) 的 TBLB， 多 用 于 肺 部 彌 漫 性 病 變 ， 選 擇 病 變 受 累 較 重 一 側(cè) 的 下 葉 進(jìn)行 ， 一 般 選 擇

21、下 葉 的 9 、 1 0 段 ， 應(yīng) 避 開 中 葉 。 操 作 方 法 ： 將 活 檢 鉗 插 至 所 選 擇 的 段 支 氣管 內(nèi) ， 至 遇 阻 力 時(shí) 將 活 檢 鉗 后 撤 1 2 CM， 此 時(shí) 張 開 活 檢 鉗 ， 囑 患 者 深 吸 氣 ， 同 時(shí) 活 檢鉗 再 向 前 推 進(jìn) 1 2 CM至 遇 到 阻 力 ， 再 囑 患 者 深 呼 氣 ， 于 深 呼 氣 末 將 活 檢 鉗 夾 閉 并 緩 慢退 出 。 在 操 作 過 程 中 ， 如 患 者 感 到 胸 痛 ， 應(yīng) 退 出 活 檢 鉗 ， 更 換 部 位 另 行 活 檢 。 X線 引 導(dǎo) 下 的 TBLB多 用 于

22、周 圍 型 肺 內(nèi) 局 灶 性 病 變 ， 支 氣 管 鏡 達(dá) 到 病 變 所 在 的 肺 段 或 亞 段后 ， 在 X線 電 視 透 視 下 ， 將 活 檢 鉗 插 入 所 選 擇 的 亞 段 支 氣 管 內(nèi) ， 穿 過 支 氣 管 壁 至 病 變 區(qū)。 對 周 圍 型 肺 內(nèi) 局 灶 性 病 變 ， X線 引 導(dǎo) 下 的 TBLB比 無 X線 引 導(dǎo) 的 診 斷 陽 性 率 高 。 3 ） TBNA： 主 要 是 在 氣 道 內(nèi) 對 腔 外 某 一 病 灶 或 淋 巴 結(jié) 進(jìn) 行 穿 刺 ， 透 過 氣 道 壁 后 進(jìn) 入 縱 隔或 肺 門 ， 通 過 穿 刺 針 獲 取 縱 隔 或 肺

23、門 區(qū) 貼 近 氣 道 壁 的 病 變 組 織 。 TBNA是 一 種 非 直 視 下 的 活 檢 方 法 ， 需 要 操 作 者 熟 練 掌 握 胸 部 淋 巴 結(jié) 的 解 剖 及 與 其 相 關(guān) 的 大 血 管 的 結(jié) 構(gòu) 關(guān) 系， 且 具 備 較 強(qiáng) 的 立 體 想 像 能 力 ， 這 樣 有 助 于 操 作 者 正 確 地 將 穿 刺 針 經(jīng) 氣 管 、 支 氣 管 壁進(jìn) 入 深 部 病 灶 并 避 免 損 傷 縱 隔 內(nèi) 重 要 臟 器 。 通 常 采 用 WANG氏 穿 刺 定 位 法 進(jìn) 行 縱 隔 淋 巴結(jié) 的 盲 穿 。 目 前 超 聲 內(nèi) 鏡 引 導(dǎo) 的 經(jīng) 支 氣 管 針

24、 吸 活 檢 （ Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA） 已 廣 泛 應(yīng) 用 于 臨 床 ， 其 穿 刺 后 標(biāo) 本 獲 取 率優(yōu) 于 普 通 盲 法 TBNA。 經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢 管 道直 徑 最 小鉗 道 最 大直 徑細(xì) 鉗 1 .8 mm 2 .0 mm 4 .5 mm帶 針細(xì) 鉗 1 .8 mm 2 .0 mm 4 .5 mm粗 鉗 2 .3 mm 2 .8 mm 6 .0 mm帶 針粗 鉗 2 .3 mm 2 .8 mm 6 .0 mm經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢 經(jīng)支氣管鏡粘膜活

25、檢 經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢注意伸出的長度和角度 經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢注 意 事 項(xiàng) : 1.根 據(jù) 取 材 選 擇 活 檢 鉗 ， 質(zhì) 地 堅(jiān) 硬 或 位 于 側(cè) 壁不 易 受 力 的 部 位 可 使 用 針 鉗 2.操 作 緩 慢 ， 防 止 撕 裂 過 多 出 血 3.鉗 夾 先 下 后 上 4.務(wù) 必 保 持 視 野 清 晰 5.含 血 量 豐 富 部 位 慎 檢 ， 可 先 使 用 TBNA穿 刺 針試 穿 ， 如 出 血 量 多 ， 使 用 熱 活 檢 鉗 經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢（ Protected Specimen Brush, PSB） 適 應(yīng) 證1） 免 疫 缺 陷 患 者 的 肺 部

26、 感 染2） 呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 性 肺 炎 的 病 原 學(xué) 診 斷 ；3） 肺 炎 治 療 效 果 不 佳 或 肺 炎 延 遲 吸 收 ， 即 病 原 體 不 明 的 難 治 性 肺炎 ； 4） 懷 疑 有 厭 氧 菌 感 染 或 有 阻 塞 因 素 存 在 者 ；5） 肺 部 感 染 與 非 感 染 疾 病 難 以 鑒 別 ；6） 非 侵 入 性 檢 查 結(jié) 果 陰 性 或 臨 床 難 以 解 釋 者 。 PSB的 操 作 技 術(shù) 1 ） 支 氣 管 鏡 至 直 視 有 分 泌 物 或 至 X線 有 病 變 的 肺 段 支 氣 管開 口 后 ， 經(jīng) 支 氣 管 鏡 活 檢 孔 插 入 保

27、護(hù) 性 毛 刷 ； 2 ） 將 保 護(hù) 毛 刷 伸 出 支 氣 管 鏡 末 端 1 -2 cm， 再 推 出 內(nèi) 套 管 ，頂 掉 毛 刷 末 端 的 保 護(hù) 塞 ， 內(nèi) 套 管 伸 出 外 套 管 末 端 1 -2 cm后再 推 出 毛 刷 ， 采 集 標(biāo) 本 ； 3 ） 依 次 退 回 毛 刷 或 內(nèi) 套 管 ， 再 將 整 個(gè) 毛 刷 從 支 氣 管 鏡 中拔 出 ； 4 ） 用 7 5 %酒 精 擦 拭 外 套 管 末 端 ， 然 后 用 無 菌 剪 刀 將 毛 刷 前面 部 分 剪 掉 ， 伸 出 毛 刷 ， 將 毛 刷 頭 剪 掉 至 于 1 ml生 理 鹽 水中 充 分 震 蕩

28、， 使 毛 刷 中 的 標(biāo) 本 脫 落 。 若 要 重 復(fù) 使 用 毛 刷 ，可 不 剪 掉 毛 刷 而 直 接 將 毛 刷 頭 伸 入 試 管 中 充 分 震 蕩 ； 5 ） 將 標(biāo) 本 作 定 量 培 養(yǎng) 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 粘 膜 刷 檢管 道 直 徑 最 小 鉗 道 最 大 直 徑細(xì) 胞 刷 1 .8 mm 2 .0 mm 4 .0 mm 經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗支 氣 管 肺 泡 灌 洗 （ Bronchoalveolarlavage， BAL） 是 一項(xiàng) 經(jīng) 支 氣 管 鏡 進(jìn) 行 的 無 創(chuàng) 操 作 技 術(shù) ， 在 疾 病 診 斷 中 已 經(jīng)被 廣 泛 的 接 受 。 通 過 向

29、肺 泡 內(nèi) 注 入 足 量 的 灌 洗 液 并 充 分吸 引 ， 得 到 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 液 （ Bronchoalveolar lavagefluid， BALF） ， 在 肺 泡 水 平 分 析 以 下 重 要 信 息 ，如 免 疫 細(xì) 胞 、 炎 癥 細(xì) 胞 、 細(xì) 胞 學(xué) 和 感 染 微 生 物 病 原 學(xué) 資料 ， 輔 助 進(jìn) 行 呼 吸 道 疾 病 的 診 斷 、 病 情 觀 察 和 預(yù) 后 判 斷 BAL適 應(yīng) 癥 1） 彌 漫 性 實(shí) 質(zhì) 性 肺 疾 病 的 診 斷 ， 如 結(jié) 節(jié) 病 、 過 敏 性 肺 炎 、 隱 源 性 機(jī)化 性 肺 炎 、 特 發(fā) 性 肺 纖

30、 維 化 等 ,BALF具 有 一 定 的 診 斷 價(jià) 值 。 2） 肺 部 特 殊 感 染 ： 對 于 免 疫 抑 制 患 者 （ 如 腎 移 植 、 肝 移 植 、 骨 髓 移植 等 患 者 ） 的 機(jī) 會(huì) 性 感 染 ， BAL可 以 幫 助 得 到 病 原 體 ， 如 人 肺 孢 子 菌肺 炎 ， 其 BALF的 陽 性 率 優(yōu) 普 通 痰 涂 片 。 3） 針 對 某 些 特 殊 疾 病 ， 可 提 供 強(qiáng) 有 力 的 線 索 ， 如 ： 急 性 嗜 酸 粒 細(xì) 胞性 肺 炎 和 彌 漫 性 肺 泡 出 血 、 肺 泡 蛋 白 沉 積 癥 等 ， 如 紅 色 逐 漸 加 深 的BAL

31、F提 示 彌 漫 性 肺 泡 出 血 ， 而 白 色 混 濁 的 BALF提 示 肺 泡 蛋 白 沉 積 癥 。 4） 判 斷 某 些 疾 病 的 病 程 和 治 療 療 效 。 如 ： 特 發(fā) 性 間 質(zhì) 性 肺 炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中 ， 特 發(fā) 性 肺 纖 維 化 （idiopathic pulmonary fibrosis， IPF） 和 非 特 異 性 間 質(zhì) 性 肺 炎 （nonspecific interstitial pneumonia,NSIP） 的 BALF的 改 變 有 重 要的 差 別 。 NSIP的 BALF的

32、 細(xì) 胞 分 類 以 淋 巴 細(xì) 胞 增 多 為 主 ， 伴 有 輕 度 的 中性 粒 細(xì) 胞 和 嗜 酸 粒 細(xì) 胞 增 多 ， 預(yù) 后 較 好 。 IPF的 灌 洗 液 以 中 性 粒 細(xì) 胞增 多 為 主 ， 常 預(yù) 后 不 佳 。 BAL操 作 方 法 1)操 作 前 準(zhǔn) 備 ： 局 部 麻 醉 、 心 電 血 壓 及 脈 搏 血 氧 飽 和 度 的 監(jiān) 測 。 2)完 成 氣 管 支 氣 管 分 支 的 觀 察 ， 然 后 進(jìn) 行 BAL， 最 后 進(jìn) 行 活 檢 或 刷 檢 ， 這 樣 操 作 可 減 少醫(yī) 源 性 出 血 對 肺 泡 灌 洗 液 中 細(xì) 胞 和 蛋 白 成 分 的

33、 影 響 。 3)BAL的 部 位 ： 通 常 選 擇 影 像 學(xué) 表 現(xiàn) 最 顯 著 的 部 位 ； 對 于 病 灶 局 限 者 選 擇 病 變 肺 段 BAL； 對 于 彌 漫 性 病 變 ， 右 中 葉 (B4或 B5)和 左 舌 葉 是 最 佳 的 部 位 。 4)BAL的 液 體 注 入 ： 支 氣 管 鏡 置 入 并 崁 頓 在 選 定 的 肺 段 ， 當(dāng) 氣 管 鏡 崁 頓 于 支 氣 管 的 第 三或 第 四 級(jí) 亞 段 ， 可 獲 得 最 佳 的 肺 泡 灌 洗 回 收 量 。 注 入 37C或 室 溫 無 菌 生 理 鹽 水 。 通 常經(jīng) 支 氣 管 鏡 的 活 檢 孔 用

34、 注 射 器 注 入 灌 洗 液 ， 每 次 注 入 20 60ml（ 常 規(guī) 進(jìn) 行 4 5次 ） ，直 到 總 共 灌 洗 100 300ml。 灌 洗 液 過 少 （ 40%； 存 活 細(xì) 胞 占 95%以 上； 紅 細(xì) 胞 10%（ 除 外 創(chuàng) 傷 /出 血 因 素 ） ， 上 皮 細(xì) 胞 3% 5%； 涂 片 細(xì) 胞 形 態(tài) 完 整 ， 無 變形 ， 分 布 均 勻 。 7)BAL與 支 氣 管 沖 洗 和 全 肺 灌 洗 的 不 同 ： 沖 洗 液 主 要 來 自 于 大 氣 道 ， 通 常 要 求 注 入 鹽 水量 為 10 30ml， 目 的 是 對 病 灶 肺 段 進(jìn) 行 細(xì)

35、 菌 學(xué) 或 脫 落 細(xì) 胞 等 檢 查 。 全 肺 灌 洗 是 用 于 治療 肺 泡 蛋 白 沉 積 癥 的 一 種 獨(dú) 特 的 治 療 方 法 ， 需 要 在 全 身 麻 醉 下 ， 通 過 雙 腔 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管注 入 大 量 （ 30 50L） 的 無 菌 鹽 水 ， 用 于 清 洗 肺 泡 蛋 白 沉 積 癥 患 者 的 一 側(cè) 全 肺 。 經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗 一 次 性 使 用 灌 洗 瓶 （ 50ml） 經(jīng) 支 氣 管 鏡 的 治 療 技 術(shù) 經(jīng) 支 氣 管 鏡 氬 等 離 子 體 凝 固 術(shù) 經(jīng) 支 氣 管 鏡 高 頻 電 切 割 及 電 凝 治 療 經(jīng) 支 氣 管 鏡 支

36、 氣 管 腔 內(nèi) 的 冷 凍 治 療 經(jīng) 支 氣 管 鏡 （ 高 壓 ） 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 氣 道 支 架 經(jīng) 支 氣 管 鏡 氬 等 離 子 體 凝 固 術(shù) 氬 等 離 子 體 凝 固 術(shù) （ Argon Plasma Coagulation， APC） 已 經(jīng) 廣 泛 用 于 呼吸 系 統(tǒng) 疾 病 的 治 療 ， 并 成 為 治 療 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 的 一 項(xiàng) 重 要 技 術(shù) 手 段 。 氬 氣 是 一 種 惰 性 氣 體 ， 在 高 頻 電 流 的 作 用 下 氬 氣 流 發(fā) 生 電 離 ， 電 離 后的 氬 等 離 子 體 束 具 有 導(dǎo) 電 性 ， 能 將 電 流 從 高

37、頻 輸 出 電 極 導(dǎo) 向 組 織 ， 并集 中 于 與 之 接 觸 的 一 個(gè) 點(diǎn) 上 。 氬 等 離 子 體 束 具 有 趨 向 運(yùn) 動(dòng) 的 特 點(diǎn) ， 其運(yùn) 動(dòng) 方 向 決 定 于 噴 頭 到 組 織 的 最 短 距 離 ， 以 使 氬 等 離 子 體 束 的 運(yùn) 動(dòng) 阻抗 達(dá) 到 最 小 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 氬 氣 刀 治 療 主 要 適 用 于 可 視 范 圍 內(nèi) 的 氣 管 、 支 氣 管 的 局 部出 血 ， 呼 吸 道 腔 內(nèi) 生 長 性 隆 起 病 灶 、 管 腔 狹 窄 以 及 異 物 ， 如 呼 吸 道 良性 狹 窄 （ 吻 合 口 瘢 痕 狹 窄 ） 、 主 氣 道

38、 及 左 右 氣 管 開 口 處 癌 性 阻 塞 病 灶、 呼 吸 道 肉 芽 增 生 性 病 灶 、 呼 吸 道 內(nèi) 固 定 縫 線 異 物 、 呼 吸 道 食 物 異 物、 呼 吸 道 黏 膜 廣 泛 剝 脫 性 病 灶 （ 骨 髓 移 植 術(shù) 后 呼 吸 道 黏 膜 霉 菌 感 染 ）。 不 宜 行 支 氣 管 鏡 檢 查 者 、 非 呼 吸 道 性 大 出 血 （ 如 支 擴(kuò) 性 、 腫 瘤 侵 犯胸 部 大 血 管 性 大 出 血 ） 為 絕 對 禁 忌 證 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 高 頻 電 切 割 及 電 凝 治 療 高 頻 電 采 用 電 凝 和 電 切 割 的 方 式 用 于

39、 內(nèi) 鏡 治 療 。高 頻 電 能 產(chǎn) 生 熱 能 ， 作 用 于 組 織 ， 使 之 凝 固 、 壞死 、 碳 化 及 汽 化 ， 同 時(shí) 使 血 管 閉 塞 。 高 頻 電 治 療儀 一 般 有 電 切 割 、 電 凝 和 混 合 切 割 三 種 治 療 模 式。 高 頻 電 治 療 適 用 于 失 去 手 術(shù) 機(jī) 會(huì) 的 氣 管 、 支 氣 管腔 內(nèi) 惡 性 腫 瘤 的 姑 息 性 治 療 ； 氣 管 支 氣 管 腔 內(nèi) 各種 良 性 腫 瘤 的 根 治 ； 各 種 炎 癥 、 手 術(shù) 、 外 傷 及 異物 肉 芽 腫 的 切 除 。 安 裝 有 心 臟 起 搏 器 的 患 者 不 能行

40、 高 頻 電 治 療 ， 以 免 使 起 搏 器 失 靈 或 引 起 心 肌 燒傷 等 損 傷 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 支 氣 管 腔 內(nèi) 的 冷 凍 治 療 冷 凍 治 療 在 早 期 主 要 應(yīng) 用 于 治 療 多 種 皮 膚 病 ， 此 后 隨 著 各 種 冷 凍 器 械的 研 制 ， 被 廣 泛 應(yīng) 用 于 臨 床 各 種 腫 瘤 的 治 療 。 冷 凍 所 造 成 的 損 傷 可 以發(fā) 生 在 分 子 、 細(xì) 胞 、 組 織 和 器 官 水 平 。 局 部 冷 卻 和 溶 解 的 速 度 及 所 能達(dá) 到 的 最 低 溫 度 決 定 細(xì) 胞 能 否 存 活 ， 組 織 對 冷 凍 的

41、 敏 感 性 通 常 與 其 含水 量 相 關(guān) ， 含 水 量 多 的 組 織 對 冷 凍 相 對 比 較 敏 感 ， 而 含 水 量 少 的 組 織對 冷 凍 的 耐 受 性 較 好 。 一 般 腫 瘤 組 織 比 普 通 細(xì) 胞 對 冷 凍 更 加 敏 感 。 冷 凍 治 療 適 用 于 氣 管 、 支 氣 管 腔 內(nèi) 惡 性 腫 瘤 的 姑 息 性 治 療 ； 氣 管 、 支氣 管 良 性 腫 瘤 的 根 治 性 治 療 ； 支 架 植 入 后 兩 端 及 腔 內(nèi) 再 狹 窄 的 治 療 ；氣 管 、 支 氣 管 異 物 或 血 凝 塊 等 的 摘 除 。 冷 凍 治 療 后 ， 完 全

42、 的 血 管 內(nèi) 血 栓 形 成 發(fā) 生 在 治 療 后 6 -1 2 h， 在 隨 后 的數(shù) 日 內(nèi) ， 細(xì) 胞 將 發(fā) 生 變 性 、 壞 死 ， 組 織 的 非 出 血 性 壞 死 發(fā) 生 在 治 療 后的 8 -1 5 日 。 由 于 冷 凍 治 療 具 有 延 遲 效 應(yīng) ， 所 以 其 不 適 用 于 解 除 急 性 氣道 梗 阻 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 （ 高 壓 ） 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 經(jīng) 支 氣 管 鏡 （ 高 壓 ） 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 主 要 用 于 中 心 氣 道 狹 窄 的 治 療 。 其 原理 是 將 球 囊 置 于 狹 窄 的 氣 道 ， 通 過 高 壓 槍 泵

43、加 壓 擴(kuò) 張 球 囊 ， 使 狹 窄 部位 的 氣 管 全 周 產(chǎn) 生 多 處 縱 向 小 裂 傷 ， 裂 傷 處 被 纖 維 組 織 填 充 ， 從 而 達(dá)到 狹 窄 部 位 擴(kuò) 張 的 目 的 。 1 、 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 的 適 應(yīng) 證 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 對 病 因 無 治 療 作 用 ， 主 要 用 于 良 性 瘢 痕 性 病 變 所 致 的 主 氣道 狹 窄 ， 對 惡 性 疾 病 所 致 氣 道 狹 窄 僅 作 為 輔 助 治 療 手 段 。 1 ） 氣 管 、 支 氣 管 結(jié) 核 性 狹 窄 ， 主 要 是 支 氣 管 結(jié) 核 治 愈 以 后 因 瘢 痕 收縮 引 起 的

44、支 氣 管 狹 窄 。 2 ） 醫(yī) 源 性 氣 道 狹 窄 ： 氣 管 切 開 后 、 長 期 氣 管 插 管 后 、 放 射 治 療 后 、肺 部 手 術(shù) 后 吻 合 口 狹 窄 （ 如 肺 移 植 、 袖 狀 切 除 和 氣 管 切 除 后 ） 。 3 ） 炎 性 疾 病 累 及 氣 道 ， 如 結(jié) 節(jié) 病 、 Wegner肉 芽 腫 病 。 4 ） 外 傷 后 氣 道 狹 窄 。 5 ） 先 天 性 氣 道 狹 窄 。 6 ） 惡 性 氣 道 狹 窄 ： 外 壓 性 或 合 并 外 壓 性 氣 道 狹 窄 、 輔 助 擴(kuò) 張 氣 道 ，利 于 氣 道 支 架 的 伸 展 、 協(xié) 助 置

45、入 治 療 性 氣 道 導(dǎo) 管 。 經(jīng) 支 氣 管 鏡 （ 高 壓 ） 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 2 、 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 的 禁 忌 證 1 ） 狹 窄 遠(yuǎn) 端 喪 失 肺 功 能 ， 氣 管 雖 然 是 通 了 ， 但 肺 功 能 不 可 能 有 任 何 好 轉(zhuǎn) 。 2 ） 嚴(yán) 重 的 出 凝 血 功 能 障 礙 。 3 ） 嚴(yán) 重 心 肺 功 能 不 全 ， 患 者 不 能 耐 受 ， 失 去 治 療 機(jī) 會(huì) ； 但 如 果 因 主 氣 管 狹 窄引 起 的 心 肺 功 能 不 全 時(shí) ， 應(yīng) 積 極 治 療 爭 取 早 日 解 決 病 因 ， 達(dá) 到 治 療 的 目 的 。 4 ） 外 科

46、 袖 狀 吻 合 術(shù) 后 ， 氣 管 的 張 力 已 經(jīng) 不 一 致 ， 在 進(jìn) 行 擴(kuò) 張 治 療 時(shí) 易 造 成 吻合 口 的 撕 裂 傷 ， 擴(kuò) 張 治 療 需 慎 重 。 5 ） 氣 管 軟 化 不 是 球 囊 擴(kuò) 張 治 療 治 的 適 應(yīng) 證 ， 支 氣 管 軟 骨 被 破 壞 導(dǎo) 致 氣 管 壁 的支 撐 作 用 消 失 ， 球 囊 擴(kuò) 張 治 療 治 時(shí) 管 腔 可 擴(kuò) 開 ， 但 球 囊 一 放 松 管 腔 又 會(huì) 馬 上回 縮 。 3 、 治 療 的 時(shí) 機(jī) 和 注 意 事 項(xiàng) 對 結(jié) 核 引 起 的 支 氣 管 狹 窄 ， 術(shù) 前 應(yīng) 充 分 進(jìn) 行 抗 結(jié) 核 治 療

47、。 建 議 術(shù) 后 堅(jiān) 持 正 規(guī)抗 結(jié) 核 治 療 9 個(gè) 月 ； 治 療 時(shí) 支 氣 管 已 無 明 顯 的 活 動(dòng) 性 結(jié) 核 病 變 ； 支 氣 管 結(jié) 核 的治 療 中 勿 使 用 熱 治 療 、 支 架 ； 擴(kuò) 張 后 發(fā) 現(xiàn) 有 明 顯 的 感 染 或 活 動(dòng) 性 結(jié) 核 病 灶 應(yīng) 立 即 停 止 擴(kuò) 張 治 療 ， 改 為 抗 炎 或 抗 結(jié) 核 治 療 ， 待 炎 癥 吸 收 以 后 再 行 擴(kuò) 張 治 療； 對 于 抗 結(jié) 核 治 療 中 氣 管 收 縮 明 顯 者 要 嚴(yán) 密 觀 察 ， 一 定 要 保 持 管 腔 不 閉 死 ，爭 取 擴(kuò) 張 治 療 的 機(jī) 會(huì) 。

48、經(jīng) 支 氣 管 鏡 （ 高 壓 ） 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 4 、 常 見 并 發(fā) 癥 1 ） 管 壁 出 血 ： 出 血 是 最 常 見 的 并 發(fā) 癥 。 但 一 般 情 況 下 出血 不 多 ， 無 需 處 理 ； 出 血 多 時(shí) 可 于 凝 血 酶 或 腎 上 腺 素 稀 釋后 （ 1 ： 1 0 0 0 0 局 部 用 ） ， 明 確 出 血 點(diǎn) 可 予 APC局 部 電 凝 治療 。 2 ） 支 氣 管 破 裂 ： 治 療 后 患 者 出 現(xiàn) 縱 隔 或 頸 部 皮 下 氣 腫 ，是 擴(kuò) 張 時(shí) 氣 管 破 裂 引 起 的 。 一 般 休 息 后 絕 大 部 分 可 以 自 愈。 此

49、時(shí) 要 注 意 讓 患 者 盡 量 減 少 咳 嗽 并 給 與 預(yù) 防 感 染 治 療 。 3 ） 狹 窄 再 復(fù) 發(fā) ： 要 區(qū) 別 是 因 結(jié) 核 感 染 未 能 控 制 引 起 的 復(fù)發(fā) ， 還 是 因 患 者 是 瘢 痕 體 質(zhì) 造 成 瘢 痕 的 增 生 、 攣 縮 引 起 的再 狹 窄 。 第 一 種 情 況 積 極 抗 結(jié) 核 治 療 。 第 二 種 情 況 需 要 反復(fù) 擴(kuò) 張 、 冷 凍 ， 部 分 患 者 可 采 用 放 射 治 療 ， 抑 制 瘢 痕 的 增生 ， 即 使 經(jīng) 過 上 述 治 療 仍 有 部 分 患 者 狹 窄 不 能 控 制 ， 需 要采 取 其 他 治

50、 療 手 段 。 氣 道 支 架 氣 道 支 架 按 其 制 作 材 料 可 分 成 硅 酮 管 狀 支 架 和 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 (覆 膜 或 不覆 膜 )兩 大 類 ， 各 自 具 有 優(yōu) 缺 點(diǎn) 。 相 對 于 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 而 言 ， 硅 酮 管 狀 支 架 的 價(jià) 格 便 宜 ； 支 架 放 置 過 程中 其 位 置 的 調(diào) 整 及 移 出 比 較 容 易 ， 但 支 架 置 入 需 要 在 全 麻 下 采 用 硬 質(zhì)支 氣 管 鏡 方 可 進(jìn) 行 ， 影 響 黏 液 纖 毛 清 除 功 能 ， 較 易 發(fā) 生 分 泌 物 阻 塞 管腔 ， 易 發(fā) 生 支 架 移 位

51、 ， 特 別 是 對 于 短 的 錐 狀 氣 道 狹 窄 ， 而 且 貼 壁 性 較差 ， 不 宜 用 于 氣 道 不 規(guī) 則 或 表 面 凹 凸 不 平 的 狹 窄 。 目 前 ， 國 內(nèi) 尚 無 硅酮 支 架 。 與 硅 酮 管 狀 支 架 相 比 ， 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 的 置 入 比 較 方 便 ， 大 多 數(shù) 患 者 均可 在 局 麻 下 采 用 可 彎 曲 支 氣 管 鏡 進(jìn) 行 置 入 ； 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 具 有 良 好 的彈 性 ， 故 置 入 后 移 位 的 發(fā) 生 率 相 對 較 低 ； 支 架 本 身 較 薄 ， 有 較 高 的 內(nèi)/外 徑 比 值 ， 同 時(shí)

52、 可 在 一 定 程 度 上 保 留 氣 道 的 黏 液 清 除 功 能 。 金 屬 網(wǎng)眼 支 架 的 缺 點(diǎn) 是 （ 無 覆 膜 ） 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 發(fā) 生 腫 瘤 或 肉 芽 組 織 穿 過 網(wǎng)眼 生 長 致 支 架 腔 內(nèi) 再 狹 窄 的 比 率 較 高 。 由 于 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 植 入 后 不 易移 出 ， 對 于 良 性 氣 道 狹 窄 ， 特 別 是 病 變 部 位 尚 處 于 急 性 炎 癥 期 的 患 者， 金 屬 網(wǎng) 眼 支 架 的 置 入 應(yīng) 當(dāng) 慎 用 ， 目 前 主 張 應(yīng) 用 可 取 出 金 屬 支 架 （ 如 李 氏 支 架 ） 。 氣 道 支 架

53、 氣 管 、 支 氣 管 支 架 置 入 的 適 應(yīng) 證 主 要 包 括 三 個(gè) 方 面 ： 中 央 氣 道 （ 包 括 氣 管 和 段 以 上的 支 氣 管 ） 器 質(zhì) 性 狹 窄 的 管 腔 重 建 。 氣 管 、 支 氣 管 軟 化 癥 軟 骨 薄 弱 處 的 支 撐 。 氣管 、 支 氣 管 瘺 口 或 裂 口 的 封 堵 。 中 央 氣 道 的 器 質(zhì) 性 狹 窄 的 病 因 包 括 惡 性 腫 瘤 和 良 性 病 變 兩 個(gè) 方 面 。 對 于 惡 性 腫 瘤 所 引起 的 氣 道 狹 窄 ， 如 果 已 失 去 手 術(shù) 治 療 的 時(shí) 機(jī) ， 多 數(shù) 情 況 下 需 要 在 支

54、氣 管 鏡 下 通 過 激 光、 氬 氣 刀 、 高 頻 電 燒 灼 或 冷 凍 療 法 ， 清 除 腔 內(nèi) 腫 瘤 組 織 。 如 果 此 時(shí) 患 者 因 管 壁 腫 瘤 廣泛 浸 潤 或 腔 外 腫 瘤 和 轉(zhuǎn) 移 淋 巴 結(jié) 壓 迫 引 起 氣 道 阻 塞 和 呼 吸 困 難 ， 則 可 進(jìn) 行 氣 道 阻 塞 部位 的 臨 時(shí) 支 架 置 入 。 目 前 認(rèn) 為 ， 惡 性 氣 道 狹 窄 是 氣 道 內(nèi) 支 架 置 入 的 適 應(yīng) 證 。 良 性 氣 道狹 窄 的 病 因 則 相 對 復(fù) 雜 ， 在 我 國 ， 以 氣 管 、 支 氣 管 結(jié) 核 及 氣 管 插 管 或 切 開 套

55、管 球 囊 壓力 過 高 所 造 成 的 黏 膜 損 傷 為 最 常 見 的 原 因 。 對 于 良 性 氣 道 狹 窄 ， 支 架 置 入 應(yīng) 慎 重 ， 置入 的 原 則 應(yīng) 該 是 在 采 用 激 光 、 高 頻 電 燒 灼 或 冷 凍 及 球 囊 擴(kuò) 張 術(shù) 之 后 ， 療 效 難 以 維 持 者， 才 考 慮 氣 道 內(nèi) 支 架 置 入 ， 同 時(shí) 主 張 應(yīng) 用 可 取 出 支 架 。 支 氣 管 結(jié) 核 、 復(fù) 發(fā) 性 多 軟 骨 炎 以 及 其 他 炎 癥 或 機(jī) 械 性 壓 迫 等 原 因 所 造 成 的 氣 管 、 支 氣管 軟 骨 的 破 壞 和 缺 損 ， 常 常 可

56、使 軟 骨 缺 損 處 的 氣 道 壁 出 現(xiàn) 運(yùn) 動(dòng) 異 常 。 對 于 這 類 患 者 來 說 ， 支 架 置 入 有 時(shí) 是 唯 一 可 供 選 擇 的 方 法 。 食 管 與 氣 管 或 支 氣 管 之 間 的 瘺 道 可 以 是 先 天 性 的 ， 但 臨 床 所 見 的 絕 大 多 數(shù) 是 惡 性 腫 瘤所 致 。 氣 管 食 管 瘺 的 臨 床 癥 狀 主 要 有 飲 水 和 進(jìn) 食 時(shí) ， 出 現(xiàn) 嗆 咳 、 呼 吸 困 難 和 吸 入 性 肺炎 。 食 管 腫 瘤 浸 潤 氣 道 引 起 氣 管 食 管 瘺 ， 食 管 支 架 置 入 可 提 高 患 者 的 生 活 質(zhì) 量

57、， 但 一般 并 不 能 完 全 有 效 地 封 閉 瘺 道 ， 食 管 和 氣 道 內(nèi) 雙 重 帶 膜 支 架 的 置 入 可 以 取 得 更 為 理 想的 臨 床 效 果 。 支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥 鼻 腔 出 血 預(yù) 防 ： 麻 黃 堿 收 縮 鼻 粘 膜 ， 選 擇 合 適 的 鼻 道 通 過 。 治 療 ： 鼻 腔 內(nèi) 滴 注 腎 上 腺 素 溶 液 （ 1: 10000）支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥 咯 血 預(yù) 防 ： 活 檢 前 先 注 入 腎 上 腺 素 溶 液 （ 1: 10000） 收 縮 血 管 治 療 ： 少 量 出 血 ： 反 復(fù) 注 入 腎 上 腺 素 溶 液 （ 1:

58、10000） ， 必 要 時(shí) 配 置高 濃 度 溶 液 （ 1: 1000） 注 入 ， 保 持 吸 引 。 大 量 出 血 ： 1、 患 側(cè) 臥 位 ， 保 證 健 側(cè) 通 氣 2、 氬 氣 刀 局 部 噴 射 、 電 凝 探 頭 燒 灼 3、 凝 血 酶 凍 干 粉 1支 +20ml生 理 鹽 水 溶 解 后 注 射 4、 靜 脈 注 射 /肌 肉 注 射 止 血 藥 物 （ 血 凝 酶 ） 5、 保 證 氧 供 、 建 立 人 工 氣 道 、 機(jī) 械 通 氣支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥 氣 道 梗 阻 （ 喉 頭 水 腫 /支 氣 管 痙 攣 ） 表 現(xiàn) ： 呼 吸 困 難 、 氧 飽 和 度

59、 下 降 ， 聞 及 喉 鳴 、 哮 鳴 音 治 療 ： 停 止 操 作 ， 加 大 吸 氧 ， 注 射 地 塞 米 松 ， 必 要 時(shí) 建立 人 工 氣 道 。 氣 道 狹 窄 的 患 者 可 能 癥 狀 加 重 。 應(yīng) 注 意 OSAS患 者 麻 醉 后 的 狀 態(tài) 。支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥 氣 胸 表 現(xiàn) ： 胸 痛 、 呼 吸 困 難 ， 氣 胸 的 陽 性 體 征 明 顯 。 多見 于 支 氣 管 粘 膜 活 檢 、 肺 活 檢 損 傷 或 肺 大 泡 、 肺 氣 腫 患 者劇 烈 咳 嗽 。 預(yù) 防 ： 精 確 定 位 鉗 取 部 位 ， 鉗 取 手 法 輕 柔 ， 充 分 鎮(zhèn)靜

60、陣 痛 、 減 輕 咳 嗽 癥 狀 。 治 療 ： 胸 片 確 診 后 閉 式 引 流 。支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥 心 力 衰 竭 表 現(xiàn) ： 心 電 監(jiān) 護(hù) 提 示 心 率 、 血 壓 變 化 。 血 氣 分 析 可 見 I型 呼 衰 。 支 氣 管 鏡 下 可 見 較 多 透 明 稀 薄 分 泌 物 涌 出 ， 反 復(fù)吸 引 無 明 顯 減 少 。 預(yù) 防 ： 完 善 術(shù) 前 檢 查 、 充 分 鎮(zhèn) 靜 、 減 少 手 術(shù) 時(shí) 間 。 治 療 ： 強(qiáng) 心 、 利 尿 、 持 續(xù) 吸 氧 ， 必 要 時(shí) 無 創(chuàng) 通 氣 。支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥 謝 謝 ！內(nèi) 五 科 電 話 ： 0 3 1 8 2 1 6 0 7 7 6 0 3 1 8 2 1 3 7 6 6 5 趙 智 東 1 3 9 3 1 8 1 7 7 2 5