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1、肝外膽管結石微創(chuàng)治療進展肝膽外科1ppt課件引言自從Stoker et al 成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查手術之后，膽囊結石、膽總管結石的治療模式已發(fā)生了質的改變肝外膽道結石的治療已由開腹手術轉向微創(chuàng)與內鏡模式。1.Stoker ME,Leveillee RJ,McCann JC,Jr.,Maini BS.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.2ppt課件引言ERCP 廣泛應用并成為常規(guī)LC+LCBDE 取代了大部分的開腹手術MR和EUS提供非侵入式精確膽道系統影像資料

2、Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut 2008;57:1004-21.3ppt課件肝外膽管結石的微創(chuàng)治療 目前所面臨的一個重要問題是如何在微創(chuàng)外科領域將內鏡（十二指腸鏡、膽道鏡）與腹腔鏡巧妙靈活聯合應用，以發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短，使微創(chuàng)方法更加完善。特別是探討不同情況下肝外膽管結石選擇十二指腸鏡，腹腔鏡（膽道鏡液電碎石機）及其聯合治療的最佳方法，對膽囊、膽總管結石的具體情況分別采用個體化方案治療，充分體現內鏡、腹腔鏡聯合微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，擴大微創(chuàng)治療肝外膽管結石的范圍、效果，提高微創(chuàng)治療的成功率。4p

3、pt課件5ppt課件肝外膽管結石診斷技術MRCP：以ERCP為參照標準l 受結石大小影響，當結石大小從1cm下降到0.5cm 時，MR的敏感性從100%下降到71%l 總體上特異性約為 93%，敏感性約為85%；l MRCP和ERCP診斷價值相當l歐洲內鏡醫(yī)師協會將MRCP作為中度可疑膽總管結石患者的標準檢查。EAES guidelines for endoscopic surgery.Berlin:Springer,2006 chaps 15 and 16.6ppt課件肝外膽管結石診斷技術ERCP：l診斷膽總管結石的金標準；診斷膽總管結石的金標準；l較其他檢查風險高，并發(fā)癥多，費用高；較其他

4、檢查風險高，并發(fā)癥多，費用高；l不宜單獨作為檢查手段。不宜單獨作為檢查手段。l初步檢查高度懷疑初步檢查高度懷疑CBDS，并且可以使用，并且可以使用ERCP治治療時，可直接進行療時，可直接進行ERCP檢查治療；檢查治療；7ppt課件膽總管結石現代治療方法開腹膽總管切開取石術開腹膽總管切開取石術 膽總管取石+T管引流，或經膽道鏡取石 腹腔鏡及膽道鏡聯合膽總管切開取石術腹腔鏡及膽道鏡聯合膽總管切開取石術 膽道鏡下網籃取石或激光碎石術經口十二指腸鏡膽總管取石術經口十二指腸鏡膽總管取石術 見于膽總管遠端小于1cm結石，可經過十二指腸乳頭切開網籃取石LC+ERCPLC+ERCP 見于膽總管結石合并膽囊結石

5、者8ppt課件開腹、ERCP還是LCBDE？與患者狀況、結石大小和外科醫(yī)師的技術有關。開腹手術：AOSC、膽源性胰腺炎、合并肝內膽管結石。LCBDE的結石清除率在85%-95%之間，并發(fā)癥率在4-16%之間，死亡率則在0-2%之間。Rojas-Ortega S,et al.J Gastrointest Surg.2003；Thompson MH,et al.Br J Surg.2002.LCBDE特別適用于困難困難的膽總管結石。9ppt課件LCBDE與ERCPERCP與LCBDE對膽總管結石的療效孰優(yōu)孰劣？存在一定爭議爭議。Samardzic J,et al.Med Arh.2010：LCBD

6、E清除率為44.4%，ERCP為82%，開腹手術為95%。（區(qū)別很大，ERCP為優(yōu)）Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010：LCBDE清除率為88%，ERCP為98%（P=0.28）。（區(qū)別不大）10ppt課件手術安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時間、費用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術后生活質量：二者相當相當，但均優(yōu)于開腹手術。Poulose BK,et al.Surg Endosc.2006Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010.THOMASJ,etal.AmSurg.2007May;73(5):472-7.B.Topal.PK,etal.Su

7、rgEndosc(2010)24:413416EbnerS,et.SurgEndosc,2004,18(5):762-765.LCBDE與ERCP11ppt課件LCBDE與ERCPERCP對于一些體弱的患者，對于一些體弱的患者，ERCP術中可術中可以通過放置膽管支架，建立良好的膽道引以通過放置膽管支架，建立良好的膽道引流，即可在不取石情況下，解除膽管阻塞、流，即可在不取石情況下，解除膽管阻塞、感染等癥狀，且有利于結石的減小。感染等癥狀，且有利于結石的減小。LCBDE有些需放置有些需放置T管，生活不便利，易管，生活不便利，易導致內環(huán)境紊亂。導致內環(huán)境紊亂。12ppt課件LCBDE與ERCPERC

8、P在遠期并發(fā)癥上如膽總管結石復發(fā)（膽道逆行感染），急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術后時間的延長而增高 TranterSE,ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.J.BrJSurg,2002,89(7):1495-1504.13ppt課件LCBDE術式的選擇 經膽囊管 vs 經膽總管 膽囊結石合并膽總管結石，膽總管結石8mm，膽總管直徑較小，膽總管結石數目10mm、無肝內膽管結石、排除惡性腫瘤。與放置T管相比，一期縫合手術時間更短，術后住院日更短，住院費用

9、更低，術后并發(fā)癥發(fā)生率和膽管并發(fā)癥發(fā)生率較低（具有統計學意義，但差別不大）不采用外引流，而是一期縫合的LCBDE是可行的，且與T管置入安全性相當。Zhang WJ,et al.J Surg Res.200915ppt課件ERCP治療膽總管結石治療膽總管結石16ppt課件適應癥適應癥（1）膽總管無擴張的單純肝外膽管結石；（2）有腹部手術史，開腹或腹腔鏡手術難度大；（3）結石嵌頓于壺腹部和膽總管下段良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人；（4）高齡和手術中具有高危因素的膽胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Year

10、s of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 200917ppt課件禁忌證禁忌證有上消化道狹窄，梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段者有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌者有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術者18ppt課件并發(fā)癥并發(fā)癥早期并發(fā)癥：低氧血癥低氧血癥、出血、穿孔、胰腺炎等遠期并發(fā)癥：永久破壞了永久破壞了OddiOddi括約肌功能括約肌功能、膽總管結石復發(fā)，急性 膽管炎，乳頭狹窄等19ppt課件ERCP根據乳頭形態(tài)、結石大小選擇切開乳頭括約肌的長度，根據結石形態(tài)、大小和數目采取不同方法處理膽總管結石:1

11、.結石直徑1.5cm者采用網籃、電液壓或激光碎石后網籃取石;3.對于多發(fā)結石或結石直徑1.5cm者采用碎石及網籃取石后視情況內鏡下放置鼻膽管引流,1周后造影觀察是否有結石殘留.取石后常規(guī)注入造影劑觀察有無結石殘留及在X線下觀察膽道排空情況.20ppt課件ERCP膽總管結石影象21ppt課件EST取石操作過程取石操作過程22ppt課件與開腹手術比較與開腹手術比較 2006年Clayton ES,et al對 12 個臨床實驗的meta分析顯示圍手術期ERCP與開腹膽總管結石手術相比在結石清除率、病死率及并發(fā)癥上無顯著差別。ClaytonES,etal.Meta-analysisofendosco

12、pyandsurgeryversussurgeryaloneforcommonbileductstoneswiththegallbladderinsitu.J.BritishJournalofSurgery,2006,93(10):1185-1191但是近幾年美國、印度和俄羅斯有文獻報道開腹手術在結石清除率上要優(yōu)于ERCP。DavidJMartinetal.Surgicalversusendoscopictreatmentofbileductstones.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue2.JoshiRMetal.Choledochol

13、ithiasis:endotherapyversussurgery.IntSurg.2010Apr-Jun;95(2):95-9.S.FrsterE.Klaretal.Commonbileductstones:Diagnosticandtherapeuticmanagement.Chirurg.2008Sep;79(9):881-92.23ppt課件 LC+preoperative ERCP優(yōu)勢優(yōu)勢:微創(chuàng)，術前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關系，提供合理LC手術方案；劣勢：劣勢：1）術前評估的缺陷導致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案大多需要兩次住院，實施兩次麻醉和手術，增加住院時間和醫(yī)

14、療費用；3）即使術前ERCP取石成功，少部分病例如LC 失敗，還是要轉為剖腹手術;4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術。24ppt課件 LC+postoperative ERCP優(yōu)勢優(yōu)勢:術后ERCP對于LC術中偶然發(fā)現且不能即時行LCBDE的CBDS是重要補救治療措施；劣勢：劣勢：1）缺點在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，因如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達4-18%。2）即使術后ERCP成功相對于同步治療其住院時間也明顯延長。25ppt課件 LC+intraoperative ERCP優(yōu)勢優(yōu)勢:研究資料顯示LC術中同

15、步EST與LC、EST序貫手術方案比較，急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，而手術成功率明顯提高（95.6%VS 80%）平均住院時間明顯縮短（4.3 VS 8d）,醫(yī)療費用明顯減低.劣勢劣勢:1.手術人員的組織，外科醫(yī)生和內鏡醫(yī)生必須做到同步配合手術；2.術中患者體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，十二指腸乳頭位置調整困難，增加了選擇性膽總管插管的難度；3.內鏡操作需要反復注氣，很大程度上影響腹腔鏡操作；4.經口氣管插管行全身麻醉為影響十二指腸鏡操作的不利因素；5.手術時間的延長被認為是該技術的最大缺陷。26ppt課件膽囊已經切除的膽總管結石膽囊已經切除的膽總管結石lER

16、CP/S和和EST創(chuàng)傷最小，已經成為膽囊已切除的CBDS 患者的首選治療方式；lLCBDEl開腹開腹 傳統方式。27ppt課件l隨機對照研究的結果顯示：保留膽囊組隨訪期間15%37%的患者出現需要行膽囊切除的癥狀，出現時間在17個月5年之間；l日本的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現：膽囊無結石及其他病變的，經成功內鏡取石后，再發(fā)膽管結石率低，膽囊炎風險小，并且沒有病例發(fā)生膽囊癌；l英國倫敦醫(yī)學院的研究也不建議對所有組病人行預防性膽囊切除，但接受內鏡取石治療，出現梗阻性黃疸的患者應當行膽囊切除。膽囊未切除的膽總管結石膽囊未切除的膽總管結石28ppt課件 雖然英國膽總管結石治療指南推薦對所有CBDS患者，在沒

17、有禁忌征的情況下，常規(guī)行膽囊切除 上述研究對此提出疑問 共識是：有膽囊結石是膽總管結石再發(fā)的獨立危險因素 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy.Gut 2003;52:116-21.膽囊未切除的膽總管結石膽囊未切除的膽總管結石29ppt課件膽囊未切除的膽總管結石1.LC+EST還是還是LC+LCBDE？LC+EST和LC+LCBDE 的隨機對照研究顯示：lLC+LCBDE（一步法）住院時間更短，花費更少；l在結石清除率、并發(fā)癥、死亡率等方面無明顯差異；l選擇具體治療方式時，最重要的考慮還

18、是本院資源和技術人員情況。Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones.Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 2010;24:413-416.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease.Arch Surg 2010;145:28-33.30ppt課件膽囊

19、未切除的膽總管結石2.LC和和EST的先后順序問題？的先后順序問題？沒有行沒有行MR或或EUSl這種情況術后行ERCP可能更符合費用-效益原則l理由：l如果只有初步檢查結果，ERCP發(fā)現結石率約為50%；l如果初步檢查再加上術中膽道造影（IOC），那么ERCP發(fā)現結石率70%；行行MR或或EUSlMRCP或EUS擬診膽總管結石，可以使ERCP發(fā)現結石率90%這種情況術前與術后行ERCP大致相當。.31ppt課件開腹膽囊切除和膽總管探查開腹膽囊切除和膽總管探查 膽囊結石的治療，LC已經取代開腹手術，開腹膽總管探查也已經被LCBDE所取代 當然，在某些特殊情況下，如不適合做內鏡或ERCP無法取出結

20、石等，開腹手術仍然是重要的手段。32ppt課件急性膽源性胰腺炎 當急性胰腺炎患者出現上述情況時，最重要的問題是判斷患者是否需要行EST!根據急性胰腺炎診治指南建議：l 有黃疸，膽管炎或（預計）有嚴重的膽源性疾病，在72小時內行EST；l 只有輕度的胰腺炎，膽紅素水平正常或輕度升高，不要行 ERCP。研究顯示對此類患者行ERCP會增加并發(fā)癥，不能使患者獲益，研究發(fā)現，對此類患者行ERCP也很少發(fā)現結石。Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to modera

21、te pancreatitis:a prospective randomized trial.Gastrointest Endosc 2001;53:834-6.Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis.American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.

22、33ppt課件膽總管結石并急性膽管炎 治療原則：l大部分膽道結石患者存在輕度到中度的膽管炎，對抗生素治療敏感，不需要急診手術處理；l少數出現嚴重的膿毒敗血癥者，15%30%的病人對抗生素治療沒有反應，此類患者需要緊急手術。34ppt課件膽總管結石并急性膽管炎 治療方案：l 緊急手術行EST是合理的選擇，報道顯示成功率90%，死亡率在4%10%；l 膽管內有膿的患者，很多醫(yī)師建議以支架植入作為初步治療，以減少ERCP操作時間，減少并發(fā)癥發(fā)生；l相比于ERCP，開腹手術使此類患者的死亡率明顯升高，因此應當避免開腹手術。如果ERCP失敗或不適用，可以考慮使用經皮膽道引流。35ppt課件36ppt課件