《病理生理學(xué)課件_凝血和抗凝血平衡紊亂》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理生理學(xué)課件_凝血和抗凝血平衡紊亂（60頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,病理生理學(xué),Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,病理生理學(xué),第十二章 凝血和抗凝血平衡紊亂,高等教育出版社,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 高建芝,:/,目 錄,DIC

2、時機體的功能代謝變化,DIC的常見誘因,DIC的發(fā)病機制,DIC的病因?qū)W,DIC的診斷與防治原那么3P、DD,正常機體凝血與抗凝血的平衡,:/,內(nèi)容介紹,掌握 DIC的概念、原因、發(fā)病機制及DIC的功能代謝 變化,熟悉 機體的凝血與抗凝功能；纖溶系統(tǒng)及其功能；血管內(nèi)皮細胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用；DIC的原因; 影響DIC發(fā)生開展的因素,了解 DIC的分期與分型；各種因子、血細胞以及血管的 異常； DIC的診斷與防治原那么,:/,一.機體凝血與抗凝血的平衡,血管痙攣,血小板血栓形成,纖維蛋白凝塊形成,抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),抗凝,凝血,纖溶,止血的過程,:/,凝 血 系 統(tǒng),1.

3、因子FX激活成FXa,凝血酶原激活物的形成,2.凝血酶原FII激活成凝血酶(FIIa,凝血酶的形成,3.纖維蛋白原(Fbg) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn),纖維蛋白的形成,共同凝血途徑的三個階段：,:/,外源性凝血系統(tǒng),XIIa,Xa等,VII,TF,VIIa,Ca,2+,IX,IXa,VIIIa,PL,+,Ca,2+,X,Xa,Va,PL,+,Ca,2+,X,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,XIII,Ca,2+,XIIIa,Ca,2+,穩(wěn)定的纖維蛋白,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),XII,XIIa,膠原,PK,K,HK,XI,XIa,Ca,2+,IX,PK：激肽釋放酶原,K：激肽釋放酶,PL：細胞

4、膜磷脂,：分子復(fù)合物,HK：高分子激肽原,傳統(tǒng)通路,選擇通路,:/,抗凝血系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),抗凝,凝血,纖溶,:/,抗凝血系統(tǒng),體液抗凝系統(tǒng),組織因子途徑抑制物,絲氨酸蛋白酶抑制物類,蛋白C系統(tǒng),肝素,細胞抗凝系統(tǒng),VEC的抗凝作用,單核吞噬細胞系統(tǒng),肝臟,合成抗凝物質(zhì)AT-III, PC，Plg,滅活凝血因子IXa , Xa , XIa 等,:/,1、組織因子途徑抑制物TFPI,VEC合成,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI復(fù)合物,Fa-TFPI-Fa,-TF四合體,( tissue factor pathway inhibitor ),體液抗凝系統(tǒng),:/,2、絲氨酸蛋白

5、酶抑制物類,AT-,HC-,抗凝血酶IIIantithrombin III,AT-III,肝臟、VEC合成, 主要作用：,與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，使凝血酶滅活。,滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。,能抑制因子Xa所致的血小板聚集反響。,AT-,HC-等都是,絲氨酸蛋白酶抑制物家族，,可封閉許多凝血因子,絲氨酸活性中心。,體液抗凝系統(tǒng),:/,3、蛋白質(zhì)Cprotein C, PC,體液抗凝系統(tǒng),肝臟合成，以酶原形式存在,經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性,活性蛋白CAPC)與蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;,限制Xa與pt結(jié)合；,促t-PA,u-PA釋放，促纖溶.,血栓調(diào)節(jié)

6、蛋白(thrombomodulin ,TM)：,使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝.,限制Xa與pt結(jié)合,促t-PA,u-PA釋放,:/,4、肝素,合成：肥大細胞和嗜堿性粒細胞,抗凝機制：,肝素與,AT-結(jié)合,肝素可刺激VEC釋放TFPI,體液抗凝系統(tǒng),:/,合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III等以及纖溶酶原；,細胞抗凝系統(tǒng),吞噬、去除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)，,2、單核吞噬細胞,的抗凝作用,：,去除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。,3、肝細胞,的抗凝作用,：,激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。,1、,血管內(nèi)皮細胞的抗凝作用,:/,血小板在凝血中的作用,血小板參與凝血過程,粘附adhe

7、sion,血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露,血小板與膠原結(jié)合,被膠原,凝血酶ADP,TXA,2,PAF激活,:/,聚集aggregation,血小板相互之間的結(jié)合,靜息時 無聚集,刺激時 聚集 伸出偽足，同時血小板脫顆粒,血小板在凝血中的作用,:/,釋放release,致密顆粒釋放ADP，5-HT,顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白,產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等,收縮constrict,血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程更加牢固,吸附adsorption,懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其外表,血小板在凝血中的作用,:/,vWF,VEC損傷 暴露膠原 血小板粘附膠原,Ca,2+,Fb

8、g、 a、ADP,活化GPb/a 與Fbg結(jié)合 膜糖蛋白GPb/a激活,血小板“搭橋”、聚集 骨架蛋白再構(gòu)建 微血栓形成,激活血小板 PL表達 凝血因子被集中、激活,釋放Fbg 、 F、ADP 促進局部血凝和Fbn網(wǎng)形成,Pathogenesis,膠原、凝血酶、ADP、TXA2,:/,纖 溶 系 統(tǒng),纖 溶 系 統(tǒng) 組成,纖溶酶原plasminogen, plg,纖溶酶plasmin，pln,纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs,纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs),纖維蛋白原(Fbg),纖維蛋白(Fbn),FDP(fibrin degradation prod

9、uct),功能：纖維蛋白凝塊溶解。,:/,纖溶酶原 纖溶酶 抑制物,外激活途經(jīng)：,t-PA,u-PA,內(nèi)激活途徑：,F,f,FX,I,a, K, F,II,a,Fbg FDP Fbn,(A,B,C,X,Y,D,E),1. 纖溶酶原的激活,2.,纖維蛋白的降解,正常的纖溶過程（二個階段）,2,抗纖溶酶,2,巨球蛋白,:/,凝血與抗凝血平衡調(diào)節(jié),血管內(nèi)皮細胞VEC調(diào)節(jié)凝血、抗凝和纖溶的表現(xiàn)：,VEC及與血液直接接觸的單核細胞等正常時不表達TF。,VEC可生成PGI2、NO、ADP等活性物質(zhì)，抑制血小板的活化、聚 集,VEC可生成或促進 tPA、uPA等纖溶酶原激活物，促進纖溶,VEC的促凝作用,產(chǎn)

10、生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子FN,ICAM-1,:/,VEC的抗凝作用：, VEC 可產(chǎn)生TEPI, VEC外表可表達TM, VEC外表表達肝素樣物質(zhì)并與AT-結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用, VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì),:/,血管內(nèi)皮細胞及體液抗凝系統(tǒng)對血液凝固過程的調(diào)節(jié),激活促進,滅活抑制,來源轉(zhuǎn)化,:/,第二節(jié) 凝血與抗凝血平衡紊亂的根本類型,1、血栓形成(,自學(xué),),VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降低，血液流變學(xué)改變。,2、止、凝血功能障礙自學(xué),血液凝固性降低，纖溶功能亢進。,3、彌散性血管內(nèi)凝血,*,(,disseminated intravascular coagulation, DIC

11、),:/,第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血,彌散性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulation ，DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物質(zhì)入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài)),同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進低凝狀態(tài),使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血, 貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.,:/,DIC凝血與抗凝的變化過程,:/,病因類型,主要原發(fā)病或病理過程,感染性疾病,惡性腫瘤,婦產(chǎn)科疾病,妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡

12、萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。,細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。,主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。,手術(shù)及創(chuàng)傷,富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。,其它,某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等,一、DIC的原因,:/,二DIC的發(fā)病機制,組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng),創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外,腫

13、瘤組織壞死，白血病細胞破壞,:/,DIC的發(fā)病機制,損傷的VEC釋放TF ，啟動外源性凝血系統(tǒng),VEC分泌TFPI、AT-、TM減少， 抗凝力量減弱。,產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低,NO、PGI,2,、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚,集的功能降低,膠原暴露，激活F，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng),血管內(nèi)皮細胞損傷,:/,RBC,大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。,(1).紅細胞大量破壞：,RBC破壞 釋放ADP血小板激活劑促進血小板粘,附聚集,RBC膜磷脂局限、等促發(fā)凝,血反響,血細胞的大量破壞，血小板被激活,:/,中性白細胞、單核細胞破壞,能釋放組織凝血活酶，促進,DIC開

14、展。,(2).白細胞破壞,目前認為中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C,內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。,如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達TF,:/,(3).血小板被激活,血小板在凝血過程中的作用,血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放,激活的血小板提供磷脂外表、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。,原因：血管內(nèi)皮細胞損傷,機制：血小板激活 粘附，聚集，釋放,:/,DIC的發(fā)病機制,急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原,蛇毒激活F，F(xiàn)等，促進DIC發(fā)生,腫瘤細胞分泌促凝物質(zhì),羊水中含有組織因子樣物質(zhì),內(nèi)毒素刺激VEC表達TF，損傷VEC,促凝物質(zhì)釋放

15、入血,Thrombin,Prothrombin,羊水,脂肪栓子,蛇毒,胰蛋白酶,:/,DIC的發(fā)病機制示意圖,:/,三、影響DIC發(fā)生開展的因素,吞噬、去除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物,去除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等,壞死組織，細菌等“封閉其功能,全身性Shwartzman反響,單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損,【全身性Shwartzman反應(yīng)】,第一次注入小劑量ET 單核巨噬細胞系統(tǒng)功能封閉；,第二次注入ET 動物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。,巨噬細胞吞噬,:/,影響DIC發(fā)生開展的因素,蛋白C、AT-、纖溶酶原等合成減少,凝血因子IXa、Xa、Xia的滅活障礙,肝細胞壞死，釋放TF,肝功能嚴重障礙,

16、:/,影響DIC發(fā)生開展的因素,孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低,酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱,血液的高凝狀態(tài),:/,影響DIC發(fā)生開展的因素,休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙,巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流,低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損,微循環(huán)障礙,:/,發(fā)生機制,主要表現(xiàn),實驗室檢查,高凝期,凝血系統(tǒng)激活凝血酶微血栓,(血小板活化),血液處于高凝狀態(tài),凝血時間縮短,血小板粘附性,消耗性低凝期,凝血因子和血小板因消耗而減少,血液處于低凝狀態(tài),有出血表現(xiàn),血小板計數(shù),凝血酶原時間,纖維蛋白原含量,出血時間,凝血時間,繼發(fā)性纖溶亢進期,纖溶系統(tǒng)激 活，

17、產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成,明顯出血,FDP,凝血酶時間,3P試驗（+）,三、DIC的分期和分型,高凝狀態(tài) 微血栓 低凝狀態(tài) 多發(fā)性出血,:/,DIC,急性型,：數(shù)小時或1-2天內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯，實驗室檢查明顯異常。常見于感染、異型輸血、嚴重創(chuàng)傷等,慢性型,：機體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實驗室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等,亞急性型,：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等,三、DIC的分期和分型,1、按DIC發(fā)生快慢分型,:/,2、按DIC的代償情況,分型,DIC,失代償型,：凝血因子和血小板的消耗超過

18、生成，常見于急性。,代償型：凝血因子和血小板的消耗與代償根本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或有輕度病癥，常見于輕度DIC。,過度代償型,：凝血因子和血小板的代償超過消耗，常見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。,三、DIC的分期和分型,:/,四、DIC的功能代謝變化,皮膚瘀斑，紫癜,嘔血，黑便,咯血，血尿，鼻出血和陰道出血,一出 血,:/,四、DIC的功能代謝變化,出血的機制,凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血?。?C,onsumption of clotting factors and platelets,DIC,血小板和凝血因子消耗 消耗代償增加,出血,血小板和凝血因子,繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活,Activation

19、of secondary fibrinolytic system,繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活,纖溶酶, 降解,Fg/Fbn,水解各種凝血因子 凝血物質(zhì),出血,:/,Consequences,Fbg纖維蛋白原,FPA,X,片段,FPB,D,片段,Y,片段,E,片段,纖溶酶,纖溶酶,D,片段,Fbn,X,Y,D,E,纖溶酶,統(tǒng)稱為FDP,X、Y、D均可阻礙纖維蛋白單體聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大局部碎片可與血小板膜結(jié)合，降低血小板的功能。,纖維蛋白,D-二聚體,:/,二器官功能障礙,腎皮質(zhì)壞死,Sheehans syndrome,微血栓形成DIC 器官、細胞缺血、缺氧 組織代謝、,功能障礙或壞死 臟器功能

20、不全或衰竭 MOF,華佛氏綜合癥,:/,三休 克,原因：1、微血管內(nèi)大量微血栓形成 回心血量減少。,2、廣泛出血 血容量減少。,3、心肌損傷 心輸出量減少。,4、組織活性物質(zhì)、血管活性物質(zhì)及FDP 平滑,肌舒張外周阻力下降，回心血量減少。,:/,四貧 血,微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA,DIC時由于廣泛的微血栓形成，流動的紅細胞通過纖維網(wǎng)眼時，受到機械性損害引起變形破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，所引起的貧血。,:/,四貧 血,微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA,【特征】

21、,外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異、變形的紅細胞或不同形態(tài)的紅細胞碎片，稱為裂體細胞。,【裂體細胞產(chǎn)生機制】,在凝血反響的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當RBC,流過細網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不,斷沖擊下，使RBC破裂。,:/,RBC懸掛在纖維蛋白索上掃描電鏡，左2000，右5200,:/,診 斷：1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會提供(自學(xué)),臨床表現(xiàn)： 有以下兩項以上的臨床表現(xiàn),1. 多發(fā)性出血傾向,2. 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克,3. 多發(fā)性微血管栓塞病癥、體征，如皮膚、,皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、,腦等臟器功能不全,4. 抗凝治療

22、有效,五,、DIC的診斷,:/,DD 測定（D二聚體實驗）,實驗室檢查診斷指標：,同時有下列三項以上異常,1. 血小板100109/L或進行性下降,2. 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進行性下降,3. 凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化,4.,3P試驗陽性,或FDP20mg/L,5. 凝血酶時間,6. 周圍血破碎紅細胞2%,:/,“3P試驗魚精蛋白副凝血試驗,魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體別離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P試驗陽性。,D-二聚體檢查,反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標,凝血酶,Fbg,Fbn,纖溶酶,纖維蛋白多聚體,D-二聚體,FDP在DIC診斷

23、中的意義,:/,3P試驗血漿魚精蛋白副凝試驗,(Plasma protamine paracoagulation test),【檢查目的】 通過檢測血漿中X-FM的量，判斷繼發(fā)性,纖溶的亢進程度。,?纖溶活性 X片段被分解成小分子物質(zhì),X-FM 3P試驗-?,:/,3P test:,魚精蛋白,游離單體,(FM),多聚體凝塊,(Fbn),Fbg,a,X,a,A, B, C,FDP,(,X,Y,),PLn,可溶性復(fù)合物,A, B, C,PLn,Fbn,FM,【檢測原理】,:/,D-二聚體檢查(,Detecting D-dimer,),【檢查目的】,通過血漿中D-二聚體檢測，判斷微血栓的存在。,【D

24、-二聚體】,纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。,反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。,【檢測原理】,Fbg,a,X,a,PLn,FDP(,D,單體),A,B,C,X,Y,D,E,FDP(,D,二聚體),繼發(fā)性纖溶,A,B,C,X,Y,D,E,Fbn,FM,原發(fā)性纖溶,PLn,:/,五、DIC防治的病理生理學(xué)根底,一、防治原發(fā)病,二、改善微循環(huán) 1.擴容 2.解痙 3.糾酸 4.抗血小板聚集,三、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡,前期抗凝、后期補充凝血因子、血小板等。,1.抗凝療法,肝素 指征：能迅速除去病因的DIC,原那么：宜早不宜晚,劑量：遵循個體化原那么,無效時考慮：病因未去除、血小板因素、,AT- 減少,

25、慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全,:/,五、DIC防治的病理生理學(xué)根底,AT- ,在肝素治療開始后即刻用AT- ，但在DIC后期,伴繼發(fā)纖亢時應(yīng)慎用或不用。,2.DIC恢復(fù)期,酌情輸新鮮血、或補充凝血因子、血小板。,:/,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。,妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細速；尿少。,實驗室檢查括號內(nèi)是正常值：Hb70g/L110150，RBC2.71012/L3.55.0 12/L，外周血見裂體細胞；血小板85 109/L

26、100300 109/L，纖維蛋白原1.78g/L24g/L；凝血酶原時間20.9秒1214，魚精蛋白副凝試驗3P試驗陽性陰性。尿蛋白+，RBC+。,4h后復(fù)查血小板75 109/L，纖維蛋白原1.6g/L。,試分析該病例DIC的證據(jù)、發(fā)病機制、誘發(fā)因素和分期。,病 例,:/,填 空 題,影響DIC發(fā)生開展的因素有：,DIC的開展過程可以分為：,等三期。,單核巨噬細胞系統(tǒng)功能,受損,肝功能嚴重障礙,血液的高凝狀態(tài),高凝期,繼發(fā)性纖溶亢進期,消耗性,低凝期,微循環(huán)障礙 。,:/,單 選 題,嚴重組織損傷引起DIC的主要機制是,A、凝血因子入血,D、血小板受損,C、凝血因子被激活,B、凝血因子被激活,引起DIC最常見原因是,A、創(chuàng)傷及手術(shù),D、感染性疾病,C、腫瘤性疾病,B、婦產(chǎn)科疾病,D-二聚體檢查陽性說明患者處于,A、高凝期,D、有潛在發(fā)生DIC的可能,C、繼發(fā)性纖溶亢進期,B、消耗性低凝期,:/,下次課：休克，請預(yù)習(xí),THANK YOU！,