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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案,醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。,醫(yī)療質量管理內(nèi)容,（一）基礎醫(yī)療質量管理,基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最

2、基本的一環(huán)。,1,、制度建設：建立健全（,1,）工作制度、崗位職責；（,2,）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（,3,）醫(yī)療流程；（,4,）醫(yī)療質量考核標準。,2,、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。,3,、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。,4,、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)

3、境等。,醫(yī)療質量管理內(nèi)容,（二）環(huán)節(jié)質量管理：,醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。,1,、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。,2,、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)

4、節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。,3,、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。,抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。,醫(yī)療質量管理內(nèi)容,抓好查對工作。,做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。,抓好臨床輸血管理，確保用血安全。,抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。,抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。,做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保

5、存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。,做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。,醫(yī)療質量管理內(nèi)容,、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。,持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。,抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。,在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。,病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。,醫(yī)療質量管理內(nèi)容,(,三,),終末醫(yī)療

6、質量管理：,1,、單病種管理：,（,1,）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前,5,種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。,（,2,）規(guī)范診療方案。,（,3,）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。,（,4,）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度,1,次，并督促整改。,2,、質量指標管理,:,醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后

7、診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。,考核方法和獎懲制度,1,、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。,2,、每個科室定分,100,分（外科系統(tǒng),130,分），實行倒扣分制，扣完為止。,3,、科室考核評定分為五個檔次，考核分,95,分為優(yōu)秀，考核分,95,、,85,分為良好，考核分,85,、,75,分為一般，考核分,75,、,65,分為差，考核分,65,分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）,4,、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。,5,、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有

8、關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,（一）臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：,1,、核心制度管理：,認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人,48,小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有

9、一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院,72,小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,2,、病歷質量管理：,貫徹落實,醫(yī)療事故處理條例,、,病歷書寫基本規(guī)范（試行）,、,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定,、,病歷書寫規(guī)范,等有關規(guī)定。,醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。,建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評

10、價、反饋制度，提高甲級病歷率。,加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院,24,小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,3,、單病種質量管理和臨床路徑管理：,重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種及本院制定試點

11、的臨床路徑管理的三類病種。,住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。,持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。,外科系統(tǒng)還應：,A,、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。,B,、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,C,、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、

12、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。,4,、醫(yī)療技術管理：,醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。,醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；?/p>

13、者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。,對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。,建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。,進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。,不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,（二）急診質量管理與持續(xù)改進：,1,、急診

14、專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。,2,、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診,24,小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。,3,、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。,4,、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。,5,、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,6,、急診標

15、志醒目，各窗口標志日夜明顯。,7,、應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診,5,分鐘內(nèi)到位。,8,、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。,9,、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,（三）門診質量管理與持續(xù)改進：,1,、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。,2,、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關，各科每周,2.5,天有副高以上醫(yī)師出診。,3,、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月

16、檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。,4,、三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。,5,、提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度,90%,。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與獎金掛鉤。每,2,個月進行一次門診醫(yī)療服務質量流動紅旗評比。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,（四）病理質量管理與持續(xù)改進：,1,、病理工作能夠滿足臨床工作需要。,2,、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。,3,、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。,4,、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。,5,、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,6,、室內(nèi)質控：,嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。,每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內(nèi)質控評價分析記錄。,病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。,定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。,7,、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。,8,、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。,醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進,（五）醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：,