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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,呼吸,衰竭,呼吸衰竭學(xué)習(xí)內(nèi)容,定義,病因,臨床表現(xiàn),分類,實(shí)驗(yàn)室檢查,治療,護(hù)理,呼吸系統(tǒng)的解剖,一 定義,呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）

2、,。,二 病因,1.,呼吸道病變,支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?/,血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。,2.,肺組織病變,肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征（,ARDS,）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣,/,血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。,3.,肺血管疾病,肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。,4.,胸廓病變,如胸廓外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。,5.,神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患,腦

3、血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足,四 臨床表現(xiàn),（一）呼吸困難,多數(shù)人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢慢呼吸或潮式呼吸。,（,（二）發(fā)紺,是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng),SPO2,低于,90%,時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。另外發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，因此紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，而貧血病人則不明顯。,口唇及指甲發(fā)紺,（三）

4、精神,-,神經(jīng)癥狀,急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著,PaCO2,升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄。,CO2,潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，腦病出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。,CO2,潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)。因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。,（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn),嚴(yán)重

5、呼衰時(shí)可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時(shí)出現(xiàn)尿量減少。部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。,型呼吸衰竭,型呼吸衰竭,按動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?急性,慢性,按病程,泵衰竭,肺衰竭,按病理生理,三 分類,分類,PaO,2,（,mmHg,）,PaCO,2,（,mmHg,）,正常,80-100,3,5,-4,5,型,60,正常（低氧血癥）,型,50,（高碳酸血癥）,呼吸衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2,50mmHg.,影像學(xué)檢查 X線胸片、胸部CT 和放射性核素肺通氣/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰的原因。,其他檢查 尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和尿素氮升高；亦可有低血鉀、高血鉀、低血

6、鈉、低血氯等。,項(xiàng)目,參考值,臨床意義,動(dòng)脈血,分壓,PaO2,10.613.3KPa（80100mmHg)10.6 KPa（80mmHg)；缺氧,判斷肌體是否缺氧及程度60 mmHg（8KPa)：,40 mmHg：重度缺氧20 mmHg：生命難以維持,動(dòng)脈血,分壓,PaCO2,4.676.0KPa（3545mmHg),1.結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度：PaO260 mmHg，PaCO235 mmHg：型呼吸衰竭PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭2.判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)PaCO26.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO24.67 KPa

7、（35 mmHg)：呼吸性堿中毒3.判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：PaCO2，可減至10 mmHg代謝性堿中毒：PaCO2，可升至55mmHg4.判斷,泡通氣狀態(tài),二氧化碳產(chǎn)生量（VCo2)不變PaCO2肺泡通氣不足PaCO2肺泡通氣過度,動(dòng)脈血氧飽和度,SaO2,9598,血液酸堿度,pH,7.357.45,7.35:失代謝酸中毒（酸血癥)7.45：失代謝堿中毒（堿血癥),碳酸氫根（HCO3),實(shí)際碳酸氫根,AB,2227 mmolL,呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB呼吸性堿中毒：HCO3,ABSB代謝性酸中毒：HCO3,ABSB正常值代謝性堿中毒：HCO3,ABSB正常值,標(biāo)準(zhǔn)

8、碳酸氫根,SB,是動(dòng)脈血在38、PaCO25.33KPaSaO2100條件下，所測(cè)的HCO3含量。ABSB,全血緩沖堿,BB,是血液（全血或血漿)中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子)的總和4555mmolL,代謝性酸中毒：BB,代謝性堿中毒：BB,二氧化碳結(jié)合力,CO2CP,2231 mmolL,臨床意義與SB相同,剩余堿,BE,2.3mmolL,臨床意義與SB相同BE為正值時(shí)，緩沖堿（BB)BE為負(fù)值時(shí)，緩沖堿（BB),治療原則,1,、保持氣道通暢,吸痰,、,氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道,2,、氧療,(FiO,2,=21+4,吸入氧流量,(L/min),型呼衰予較高濃度氧療,(35%,45%)

9、,可面罩給氧,;,型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧,(25,次,/,分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識(shí)狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結(jié)膜有無充血水腫，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性，,2.,準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,3.,血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鍪桥袛嗖∏?，指?dǎo)治療的重要 指標(biāo),（二）保持呼吸道通暢,呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時(shí)清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護(hù)理呼吸衰竭患者的主要措施之一,（三）氣管插管的護(hù)理,1,固定導(dǎo)管，檢查其深度距離口腔,2426cm,，保持氣管插管下端在

10、氣管分叉上,1-2cm,，插入過深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定 和吸痰。,2.,保持人工氣道通暢、濕化,定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗、霧化吸入及吸痰,.,3.,吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理,.,4.,吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)口腔鼻腔,不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔,.,每次吸痰時(shí)間不能超過,15,秒,.,5.,監(jiān)測(cè)氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔,4,至,6,小時(shí)將氣囊放氣,5,分鐘,氣囊注氣后,壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓,25cmh2o.,6.,做好預(yù)防肺

11、炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理,.,7.,氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo),.,（四）、用藥護(hù)理,1.抗菌藥物應(yīng)按處方的 濃度在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)滴入，使用過程中注意藥物不良反應(yīng)。,2.使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢、低速不易過快，用藥后注意 患者神志及呼吸的 變化，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時(shí)要減慢速度并報(bào)告醫(yī)生。,3.使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應(yīng)處理。,4.糾正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補(bǔ)鉀后血鉀等的變化。,（五）心理和 社會(huì)支持,重癥呼衰病人面臨生死的考驗(yàn)，加上機(jī)械通氣，進(jìn)入急救室等應(yīng)激，他們都有反復(fù)的心理反應(yīng)，又難以,/,不可能用言語來

12、表達(dá)其感受和需要，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解病人主動(dòng)親近和關(guān)心病人，積極采取語言與非語言 的溝通手段（手勢(shì)、溝通板等）了解病人的心理狀態(tài)和需求，提供必要 的幫助，同時(shí)，安排其與家人或朋友的探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需要，促進(jìn)康復(fù)。,呼吸衰竭的護(hù)理要點(diǎn),1.,評(píng)估病情變化監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸困難、心悸、意識(shí)狀態(tài)等的變化，了解血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，記錄,24,小時(shí)出入量。,2.,保持呼吸道通暢予以半臥位，鼓勵(lì)有效的咳嗽、咯痰，可予物理療法協(xié)助排痰或吸痰；做好氧療和機(jī)械通氣病人的護(hù)理。,3.,建立靜脈通道，做好藥物治療及護(hù)理，如呼吸興奮劑點(diǎn)滴不宜過快，注意藥后呼吸頻率、幅度、神志的變化。,

13、4.,心理護(hù)理。,黑石頭白石頭,從前，在欠債不還便足以使人入獄的時(shí)代，倫敦有位商人，欠了一位放高利貸的債主一筆巨款，那個(gè)有老又丑的債主，看上商人青春美麗的女兒，便要求商人用女兒來抵債。,商人和女人聽到這個(gè)提議都十分恐慌狡猾偽善的高利債主故作仁慈，建議這件事聽從上天安排。他說他將在空錢袋里放入一顆黑石子，一顆白石子，然后讓商人女兒伸手摸出其一，如果她揀中的是黑石子，她就要成為他的妻子，而商人的債務(wù)也不用還了；如果她揀中的是白石子，她不但可以回到父親的身邊，債務(wù)也一筆勾銷；但是，如果她拒絕探手一試，她父親就要入獄。,雖然是不情愿，但商人的女兒還是答應(yīng)試一試。當(dāng)時(shí)，他們正在花園中鋪滿石子的小徑上，協(xié)

14、議之后，高利貸的債主隨即彎腰撿起兩顆小石子放入袋中，敏銳的少女突然察覺;兩顆小石子竟然全是黑色的,如果你是哪個(gè)不幸的少女你該怎么辦？,答案,故事的少女一言不發(fā)，冷靜的伸手探入袋中，漫不經(jīng)心似的，眼睛看著別處，摸出一顆石子，突然，手一松，石子便順勢(shì)滾落在路上的石子堆里，分辨不出是那一顆了,噢！看我笨手笨腳的，女孩呼道，不過沒關(guān)系，現(xiàn)在只需看看袋子里剩下的這顆石子是什么顏色，就可以知道我剛才選的那一顆是黑是白了,當(dāng)然啰，袋子剩下的石子一定是黑的。惡債主既然不能承認(rèn)自己的詭計(jì)，也就只好承認(rèn)她選的是白石子。,當(dāng)身處絕境時(shí)，只有冷靜下來才能絕處逢生,思考？,呼吸衰竭的定義,三凹征,呼吸困難的救護(hù)措施,呼吸衰竭的護(hù)理要點(diǎn),氧療的方法有哪些？,呼吸困難的救護(hù)措施有哪些？（體位；開放氣道，保持氣道通暢；給氧方式選擇，密切實(shí)施監(jiān)護(hù)，病情觀察有無肺性腦病等）,熟悉和了解血?dú)夥治龅南嚓P(guān)數(shù)值。,動(dòng)脈采血的部位選擇與方法（黃年菊示,范）,