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2、FPPT.COM PPT,素材,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM PPT,課件,PPT,模板,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM,PPT LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM,免費,PPT,模板下載,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM PPT,模板,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM PPT,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COMPPT,模板下載,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM PPT,模板免費下載,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM PPT,教程,LFPPT,網,-W

3、WW.LFPPT.COM PPT,素材,LFPPT,網,-WWW.LFPPT.COM PPT,課件,腦出血的,護理個案分析,Analysis of Nursing Cases of Cerebral Hemorrhage,某某某醫(yī)院待用名,LOGO,匯報人：,XXX,日期：,XXX,病史介紹,護理評估、護理措施、護理結局,反思與不足,討論,目 錄,C,ontents,1,2,3,4,LOGO,01,病史介紹,腦出血（,cerebral hemorrhage,）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的,20%,30%,，急性期病死率為,30%,40%,。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變

4、有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。,床號：,8,床,姓名：,某某某,性 別：,女,年齡：,60,歲,主 訴：,突發(fā)意識障礙,5,小時。,入院時間：,20XX-X-XX 08:40,由急診收入我科,個案情況,個案情況,現 病 史,患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示,1,2,3,4,腦干腦出血。,雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。,腦萎縮。,腦白質脫髓鞘樣變。,個案基本資料,神志深昏迷，,GCS,評分：,3,分；雙側瞳孔等大等圓直徑約,2m

5、m,，對光反射靈敏；肌力：左上肢,I,級，左下肢,II,級，右側,I,級；肌張力正常。急診帶入尿管。,入院診斷：腦干出血,?？企w查及一般情況,個案基本資料,既往史：,過敏史：,吸煙、飲酒：,家族史：,社會支持：,高血壓,無,無,無遺傳病史，無類似患者,廣州市本地居民，已婚，退休，育有,1,女，生病前在家?guī)?9,個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。,營養(yǎng)狀態(tài),NRS2002,評分為,3,分，,BMI19.22,留置胃管,排泄,留置尿管，入院前大便正常,皮膚黏膜,無破損，壓瘡風險評分,23,分,ADL,評分,0,分,重度依賴,DVT,風險評估,Autar,深靜脈血栓風險評分：,1

6、5,分,精神狀態(tài),昏迷,入院護理評估,個案基本資料,治療經過,XX,月,X,日,9:10,分,XX,月,X,日,12:10,分,XX,月,X,日,XX,月,X,日,病人情況：,GCS,為,3,分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢,I,級，左下肢,II,級，右側,I,級。入院后嘔吐兩次,Bp,：,176/104mmHg,血鉀：,3.1mmol/L,處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予靜脈滴注,滴速,3ml/h,。禁食。,病人情況：,GCS,為,7,分，瞳孔等大等圓，肌力：左側,II,級，右側,I,級。,Bp,：,149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)控制血壓。予停留胃管,GCS,為

7、,10,分，肌力：左側,III,級，右上肢,II,級，右下肢,I,級。,血壓為,132-142/92-98mmHg,予暫停硝酸甘油。,T:38.7,予尼美舒利,0.1g,胃管注入及物理降溫后復測體溫為,37.0,。,GCS,為,12,分，瞳孔等大等圓，左上肢,IV,級，左下肢,III,級，右上肢,III,級,右下肢,II,級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。,治療經過,XX,月,X,日,GCS,為,14,分，左側肢體肌力,IV,級，右側肢體肌力,II,級。,示意頭部脹痛予氨酚羥考酮,330mg,胃管注入。,予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。,間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，,

8、床邊吞咽功能訓練及肢體訓練,患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，,請?zhí)弁纯茣\,XX,月,X,日,XX,月,X,日,用藥情況,脫 水 藥：20%甘露醇,降 壓 藥：硝酸甘油,止 血 藥：尖吻蝮蛇血凝酶,營養(yǎng)神經：申捷、依達拉奉、納美芬,抗 感 染：甲磺酸左氧沙星,護 胃：奧美拉唑,氯化鉀緩釋片,硝苯地平片,氟哌噻噸美利曲辛片,氨酚羥考酮,實驗室指標（一）,項目,日期,白細胞,*,10,9,/L,血紅蛋白,g/L,紅細胞總數*,10,9,/L,總蛋白,g/L,白蛋白,g/L,K,+,mmol/L,Na,+,mmol/L,正常范圍,4-10,110-150,3.5-5.3,60-85,34-54,

9、3.5-5.3,135-145,20XX-,1,-,19,14.89,126,4.28,78.9,43.6,3.,1,1,45,20XX-,1,-,20,3.,6,1,43.0,20XX-,1,-,21,3.,4,1,43.2,20XX-,1,-,2,3,3.6,141.9,20XX-,1,-,2,7,3.6,139.3,20XX-,1,-,2,8,8.95,112,3.79,提示存在感染及,電解質紊亂,X,月,X,日,MRI,冠狀面,X,月,X,日,MRI,X,月,X,日,CT,影像學資料,X,月,X,日,CT,輔助檢查,LOGO,02,護理評估、護理措施、護理結局,護理問題,意識障礙潛在并

10、發(fā)癥：腦疝,清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變,尿潴留,誤吸的風險,DVT,風險,入院時急需解決的問題,有皮膚完整性受損的危險,營養(yǎng)失調低于機體需要量,廢用性肌萎縮危險,潛在問題,長期目標,自理能力缺陷,軀體移動障,知識缺乏,護理問題,時間,依據,護理問題,護理措施,結局評價,19/1,1.,GCS評分3分，四肢肌力,I,級,-II,級；,2.CT,顯示為腦干出血，出血量為,5ml,潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝,1.,病情觀察：,Q1h,觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現：頭痛，噴射性嘔吐。,2.,遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；,3.,控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者

11、血壓穩(wěn)定在,132-142/92-98mmHg,。,4.,避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。,5.,搖高床頭,15-30,促進頸靜脈回流,1.,患者,GCS,評分由,3,分,-7,分,-10,分,-12,分,-14,分,2.29/1MRI,顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；,19/1,血鉀為,3.,1,mmol/L,電解質紊亂：與低鉀血癥有關,1.,與胃管內注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；,2.,觀察患者心電圖的表現、觀察有無腹脹；,3.,動態(tài)關注電解質情況；,1.,23/1,血鉀為,3.6mmol/L,.,護理問題,時間,依據,護理問題,護理措施,結局評價

12、,19/1,Autar,深靜脈血栓風險評估為,15,分，屬于高危、,D-,二聚體為,45,有下肢深靜脈血栓的風險,1.,密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；,2.,指導患者家屬行預防,DVT,發(fā)生的,功能鍛煉,，并每日登記護理劑量,3.,監(jiān)測患者的,D-,二聚體及凝血四項的結果,4.,建議患者家屬購買彈力襪,5.,與主管醫(yī)生聯(lián)系,行四肢靜脈血管彩超,1,.,家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。,2.,患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓,19/1,患者昏迷，小便失禁,排尿障礙,1,.,停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；,2.24/1,拔出尿管后患者可自排小便一次后出現

13、膀胱脹，予再次留置尿管；,3.28/1,再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍,+,紅外線燈照射,40min,，,3,小時內患者仍未排尿，予留置尿管。,患者尿常規(guī)正常；,仍未拔出尿管。,護理問題,時間,依據,護理問題,護理措施,結局評價,19/1,患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低,有便秘的風險,1.,遵醫(yī)囑予補鉀；,2.,次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水,200 250 ml,，分,5 6,次注水，每天注水,10001500 ml.,3.,指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日,2-3,次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。,4

14、.,至,21,日,3,天內未排便，予開塞露注肛,5.,與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。,10,月,21,日后每,1-2,日排成型大便,1,次,護理問題,時間,依據,護理問題,護理措施,結局評價,19/1,1.,左上肢,I,級，左下肢,II,級，右側,I,級,2Barthel,指數評分由,0,1.,軀體移動障礙,2.,廢用性肌萎縮,1.,入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂,2.,入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練,3,第三天輔以抗阻力運動及被動,/,主動上肢運動,3-4,次,/,天、被動,/,主動下肢運動,3-4,次,/,天、,10

15、,次,/,次。,4.,鼓勵支持：,28/1,請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉,29/1,坐位訓練,鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。,1.,左側肢體肌力,IV,級，右上肢,II,級，右下肢,III,級。,2Barthel,指數評分由,0,分,20,分，可坐，勉強洗臉,時間,依據,護理問題,護理措施,結局評價,19/1,1.,左上肢,I,級，左下肢,II,級，右側,I,級,2Barthel,指數評分由,0,1.,軀體移動障礙,2.,廢用性肌萎縮,4.,鼓勵支持：,28/1,請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉,29/1,坐位訓練,鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。,1

16、.,左側肢體肌力,IV,級，右上肢,II,級，右下肢,III,級。,2Barthel,指數評分由,0,分,20,分，可坐，勉強洗臉,護理問題,?？谱o士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起,15-30,度，休息,3-5,分鐘，逐漸加大角度，每次增加,10-15,度，增加坐位時間,5-10,分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起,1h/2-3,次,/,天,護理問題,時間,依據,護理問題,護理措施,結局評價,19/1,患者左面癱，,患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水,V,吞咽障礙：與疾病有關,1.,顏面部按摩,2.,口腔操、鼓腮、,3.,請康復科會診,指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能,床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）,1.,患者能配合吞咽功能訓練,20/1,NRS2002,評分為,3,分,營養(yǎng)失調的風險,1.,予力全平持續(xù)胃管泵入，現滴速,65ml/h,2.,每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；,3.,指導患者買益力佳，每天加6勺,1.28/