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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,第八章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué),（EBM)的,基本概念,臨床醫(yī)師在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前題下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)等），應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)作出對(duì)患者的診治決策。,循證醫(yī)學(xué)的概念,Daniel,J.Friendland,(1998):,應(yīng)用最多的有關(guān)信息，通過明智的確認(rèn)和評(píng)估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實(shí)踐活動(dòng),David,Sackett,(2000),:,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究,證據(jù),，同時(shí)

2、結(jié)合臨床,醫(yī)生,的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮,病人,的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施,EBM的發(fā)展,第一篇應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案的臨床論文由英國著名的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家,Bradford Hill,于,1948,年,發(fā)表在,British Medical Journal,，,首次,將,嚴(yán)密的數(shù)理統(tǒng)計(jì)理論應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的科研設(shè)計(jì)，成功地探討了鏈霉素對(duì)肺結(jié)核的療效,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（,Randomized controlled trial,，,RCT,）,作為一種評(píng)價(jià)新療法的可靠設(shè)計(jì)方法逐漸被臨床醫(yī)生所接受,以,RCT,為基本研究方法的循證醫(yī)學(xué)（,Evidence-based Med

3、icine,，,EBM,）,逐漸發(fā)展、成熟、完善,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已基本完成從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向,EBM,的轉(zhuǎn)變,呂卓人,醫(yī)學(xué)的發(fā)展與循證醫(yī)學(xué),古代醫(yī)學(xué),（,15,世紀(jì)中葉）：醫(yī)學(xué)被稱為,art,或,skill,，,醫(yī)學(xué)重視醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，稱為,“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”,近代醫(yī)學(xué),（,15,世紀(jì)后半葉以后的,4,個(gè)世紀(jì)）：自然科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)的理論建立在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了,“實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),（,19,世紀(jì)中葉至今）：,細(xì)胞,的發(fā)現(xiàn)和細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞生理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)的形成是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的,第一個(gè)里程碑,以,分子生物學(xué),為主要依托，使醫(yī)學(xué)深入到分子水平，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的,第二個(gè)里程碑,呂卓人,存在的問題和矛盾,將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

4、中得到的結(jié)論直接用于臨床與療效安全性的矛盾,將分散、個(gè)別的觀察性研究或經(jīng)驗(yàn)方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾,單純依據(jù)病理生理機(jī)制，推論的臨床療效與實(shí)際效果間的矛盾,以癥狀及生物學(xué)指標(biāo)改善的評(píng)估體系與預(yù)后不佳的矛盾,微觀的研究結(jié)果與宏觀療效間的矛盾,呂卓人,循證醫(yī)學(xué)的誕生與發(fā)展背景,對(duì),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識(shí),RCT,及匯總分析的結(jié)果逐步被認(rèn)可,如何評(píng)價(jià)與選擇文獻(xiàn)的問題十分嚴(yán)重：,1980,1998,年中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合,13,種核心期刊中，屬,RCT,者占,10.1%,CCT,占,7.7%,；雙盲占,2.2%,；多數(shù)缺乏正確的統(tǒng)計(jì)方法，不良反應(yīng)觀察很少，常缺乏客觀指標(biāo)，極少有陰性結(jié)果

5、的文章發(fā)表，對(duì)長期生存質(zhì)量、病死率、大樣本、多中心的觀察很少,呂卓人,循證醫(yī)學(xué)可帶來的變化,原有的治療方法或診斷手段被肯定或否定?？赏纳啤霸撚玫臎]用”或“濫用、誤用”的診斷和治療方案；以指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐,估計(jì)將節(jié)約,20,以上的醫(yī)療資源,明顯改善病人的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量,形成循證系列學(xué)科，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入新的活力,呂卓人,循證醫(yī)學(xué)的三大要素,搜集最佳的科學(xué)研究證據(jù)；,具備熟練的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；,滿足患者的臨床需求。,循證臨床決策模式圖,循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程,核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù),實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵因素,臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn),是充分考慮患者的期望或選擇,循證

6、醫(yī)學(xué)的實(shí)踐條件,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的概念,將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Laboratory Medicine,EBLM)。,研究內(nèi)容,進(jìn)行診斷性試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、研究、評(píng)價(jià)及應(yīng)用；,對(duì)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用所帶來的效果、效益、和患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善的研究；,對(duì)診斷性試驗(yàn)和診斷技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為決策者提供科學(xué)信息和決策依據(jù)。,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,循證醫(yī)學(xué)與診斷過程,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐“五步曲”,確定臨床實(shí)踐中需解決的疑難的問題,檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn),應(yīng)用最佳證據(jù),臨床實(shí)踐,呂卓人,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的系統(tǒng)評(píng)價(jià),Meta分析與Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià),系統(tǒng)

7、評(píng)價(jià)包括定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,Meta分析：定量系統(tǒng)評(píng)價(jià),Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：規(guī)范化、系統(tǒng)化,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本步驟,確立題目、制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書,檢索文獻(xiàn),選擇文獻(xiàn),評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,收集數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果,解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本原則,問題是否明確、具體,“方法”部分是否描述了對(duì)原始文獻(xiàn)的檢索、納入了全部相關(guān)的試驗(yàn)及其真實(shí)性作了評(píng)價(jià),是否采用了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的方法的重復(fù)性,不同研究的結(jié)果是否相似,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果及其精確性,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)患者診療的作用,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)步驟,提出并詳述明確的臨床問題,全面、系統(tǒng)搜集原始文獻(xiàn),研究的選擇,研究質(zhì)量的評(píng)

8、估,分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果,解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的改進(jìn)與更新,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南步驟,確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性、目的和適用范圍,成立一個(gè)多成員組成的指南制定小組，確立制定指南的規(guī)范程序,收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià),征求專家意見,指南文件的正式發(fā)布,定期更新指南,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南的評(píng)價(jià)原則,指南的制定者是否在過去12個(gè)月內(nèi)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的復(fù)習(xí),對(duì)作為每一條推薦意見的支持證據(jù)是否標(biāo)記了級(jí)別和注明了出處,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南的應(yīng)用原則,該指南是否真實(shí),該真實(shí)的指南能否適用于我的試驗(yàn),糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查的應(yīng)用實(shí)例,血糖,酮體,糖化血紅蛋白,遺傳性標(biāo)志物,自身免疫性標(biāo)志物,微量白蛋白,其它,