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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,M001101112,從指南看,ARB,的新地位,-,心力衰竭,內(nèi) 容 提 要,1,、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),2,、指南藥物治療推薦,3,、循證醫(yī)學(xué)證據(jù),4,、總結(jié),內(nèi) 容 提 要,1,、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),2,、指南藥物治療推薦,3,、循證醫(yī)學(xué)證據(jù),4,、總結(jié),各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),第一階段：為強(qiáng)心利尿階段（,1903-1960,年）,前向?qū)W說(shuō)：心臟泵血減少腎灌注減少少尿、水腫。,后向?qū)W說(shuō)：靜脈瘀血循環(huán)（肺、體）靜脈壓增高,水腫。,治療措施主要是洋地黃（增強(qiáng)心肌收縮力）和利尿劑（減少心臟前負(fù)荷、血容量）

2、。,各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),第二階段：為擴(kuò)張血管階段（,1960-1978,年）,血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時(shí)存在外周動(dòng)靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負(fù)荷均增加。,治療措施主要是使用血管擴(kuò)張劑減少前后負(fù)荷。包括,受體阻滯劑、硝酸酯類、動(dòng)脈擴(kuò)張劑（鈣拮抗劑）。,第三階段：為正性肌力階段（,1978-1988,年）,是血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步完善：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)心肌收縮力以改善泵衰竭。,治療措施主要是,受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）。,各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),第四階段：為保護(hù)心肌階段（,1988-,現(xiàn)在）,神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)：心臟損傷激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心臟衰竭和血液動(dòng)力學(xué)紊亂。能量饑餓學(xué)說(shuō)、

3、線粒體、生物膜損傷學(xué)說(shuō)。,治療措施是使用,RASS,抑制劑,和,受體阻滯劑，減輕前后負(fù)荷、減少正性肌力刺激。心肌節(jié)能，保護(hù)心肌。,各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),RAAS,和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活,（,NE,、,Ang,、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、,腫瘤壞死因子,（,TNF,）,長(zhǎng)期、慢性激活,所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。,促進(jìn),心肌重構(gòu),，加重心肌損傷和心功能惡化,惡性循環(huán),短期,維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用,初始的心肌損傷,心力衰竭,的發(fā)生發(fā)展機(jī)制,心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生,Hunt SA, et al. J

4、Am,Coll,Cardiol,2005; 46(6): e1-82.,中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095,Levels,Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,去甲腎上腺素,(pg/,mL,),NL,HF,血漿腎素,(,ng/mL/h,),15,12,9,6,3,0,NL,HF,加壓素,(pg/,mL,),12,6,4,2,0,NL,HF,心利鈉肽,(pg/,mL,),300,250,200,150,100,50,0,NL,HF,內(nèi)皮素,-1,(pg/,mL,),8,6,4,2,0,NL,HF,600,500,400,300,200,1

5、00,0,心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活,治療手段,臨床上心衰治療應(yīng)包括一般治療、病因治療、,藥物治療,、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性治療（機(jī)械裝置、導(dǎo)管介入、安裝起搏器、心臟手術(shù)和心臟移植）。,內(nèi) 容 提 要,1,、各階段對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),2,、指南藥物治療推薦,3,、循證醫(yī)學(xué)證據(jù),4,、總結(jié),NYHA,心功能分級(jí),ACC/AHA,心衰分期,A,期,有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀,B,期,有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀,I,級(jí),有心臟病，無(wú)明顯活動(dòng)受限,C,期,有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀,II,級(jí),一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀,III,級(jí),輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀,IV,級(jí),靜息

6、時(shí)仍有心衰癥狀,D,期,頑固性心衰需特殊治療,2005ACC/AHA,心衰診治指南心衰分期與,NYHA,心功能分級(jí)的區(qū)別,Hunt SA, et al. J Am,Coll,Cardiol,2005; 46(6): e1-82.,葉任高等主編,.,內(nèi)科學(xué)（第,6,版）,ACEI,：心力衰竭治療的推薦,嚴(yán)重腎功能不全而禁用,ACEI / AIIRA*,心功能,IV,級(jí)的患者（與上述藥物合用）,螺內(nèi)酯,第二線,咳嗽不能耐受,ACEI,的有癥狀患者*,ARB,硝酸鹽,+,肼屈嗪,第三線,與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫,次選,地高辛,病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者,次選,阻滯劑,有液體潴留證據(jù)的有癥

7、狀心力衰竭患者,首選,利尿劑,左室收縮功能異常（,LVEF,40%,）,首選,ACEI,第一線,適應(yīng)證,優(yōu)先權(quán),藥物,檔次,*,其療效尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí),Am J,Cardiol,1999, 83:1A-38A BMJ 2000, 320:428-31 BMJ 2000, 320:495-8,ACE,抑制劑臨床適應(yīng)證,( FDA,批準(zhǔn),),高血壓,心力衰竭,心梗后心力衰竭,無(wú)癥狀左室功能異常,貝那普利,+,卡托普利,+,+,+,依那普利,+,+,+,福辛普利,+,+,賴諾普利,+,+,莫昔普利,+,喹那普利,+,+,雷米普利,+,+,群多普利,+,ACEI,副作用：低血壓,ACEI,

8、治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴癥狀 ，大多數(shù)患者能很好耐受,無(wú)癥狀收縮壓降低（甚至,90 mmHg,）不是停藥指征,伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在,開(kāi)始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi),腎素,-,血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者（臨床特點(diǎn)為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿）易發(fā)生早期低血壓反應(yīng),先用小劑量短效制劑如卡托普利,6.25mg,，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。,暫停利尿劑,12,天，有可能增加安全性,Navookarasu NT, Rahman AR, Abdullah I.,Int J Clin Pract,. 1999;53:25-30.,ACEI,治療心力衰竭

9、-首劑低血壓,-16.8*,-15*,-13.3*,-5.8,安慰劑,依那普利,2.5,mg,賴諾普利,2.5,mg,卡托普利,6.25,mg,首劑動(dòng)脈壓平均最大下降,(mm Hg),*,P,0.05 vs,基線血壓,-0,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,-18,-2,80,例心力衰竭患者單次給藥后平均峰值血壓下降,28,ACEI,副作用：咳嗽,Israili,收集,1992,年前,400,多篇文獻(xiàn)，,使用,ACEI,患者咳嗽發(fā)生率為,0%39%,多數(shù),5%20%,1000,例的,10,項(xiàng)研究中，咳嗽發(fā)生率,1%7%,亞洲華人人群中，有咳嗽發(fā)生率,44%,的報(bào)道,女性咳嗽發(fā)生

10、率明顯高于男性,心力衰竭患者中咳嗽常見(jiàn),SOLVD,治療試驗(yàn)，安慰劑組,31% /,依那普利組,37%,SOLVD,預(yù)防試驗(yàn)，安慰劑,27.3% /,依那普利組,33.8%,ACE,抑制劑治療心衰的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),試驗(yàn)名稱,受試對(duì)象,結(jié)果,CONSENSUS I,慢性心衰,IV,級(jí),病死率降低,40%,SOLVD-T,慢性心衰,II-III,級(jí)；,EF35%,病死率降低,16%,V-HeFT II,慢性心衰,II-III,級(jí),病死率降低,28%,SAVE,無(wú)癥狀心肌梗塞后；,EF40%,病死率降低,19%,SOLVD-P,無(wú)癥狀,/,；,EF35%,慢性心衰進(jìn)展降低,37%,臨床試驗(yàn),CONSE

11、NSUS,、,SOLVD,、,V-,HeFT,II,都是依那普利的大規(guī)模臨床試驗(yàn),ACE,抑制藥能顯著改善心衰者的預(yù)后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了,ACE,抑制藥在心衰治療中的地位，使人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。,2010,年版中國(guó)高血壓防治指南,ARB,的適用人群擴(kuò)展至,8,個(gè),2005,年修訂版,2010,年修訂版,2,型糖尿病腎病,糖尿病腎病,蛋白尿,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,冠心病,左室肥厚,心力衰竭,ACEI,所致咳嗽,左室肥厚,心房顫動(dòng)預(yù)防,ACEI,引起的咳嗽,代謝綜合征,2010,年版中國(guó)

12、高血壓防治指南,ARB,在慢性心衰治療中的作用得到了,驗(yàn)證,嗎,?,CHARM,研究：,坎地沙坦對(duì)心衰患者有益,患者例數(shù),坎地沙坦 1013 929 831 434 122,安慰劑 1015 887 798 427 126,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89),，,p=0.0004,校正,HR 0.70,，,p0.0001,3.5,406 (40%),334 (33%),1,年時(shí),HR 0.64,P0.0001,安慰劑,坎地沙坦,心血管死亡或心衰住院的比例,(%),2028,例不能耐受,ACEI,的患者，換用坎地沙坦或安慰劑

13、治療,CHARM,替代試驗(yàn)表明，對(duì)于不能耐受,ACEI,的心衰患者，坎地沙坦使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低,23%,（,p=0.0004,）,Granger CB,，,et,aL,. Lancet 2003; 362(9386),：,772-6,研究回顧,5010,例患者,18,歲,; EF 40%; NYHA II,IV,利尿劑,(85%),地高辛,(67%),-,阻滯劑,(35%),ACE,抑制劑,( 93%),纈沙坦,40 mg bid,調(diào)整至,160 mg bid,隨機(jī)分組,接受基礎(chǔ)治療,安慰劑,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-

14、1675,.,代文,高選擇性阻斷組織,RAAS,幫您顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率,5010,例心力衰竭患者，平均隨訪,23,個(gè)月,基于,Val ,HeFT,研究結(jié)果，,纈沙坦成為,第一個(gè),擁有,FDA,批準(zhǔn)的,心衰適應(yīng)癥,的,ARB,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,月,無(wú)事件概率,(%),13.2%,纈沙坦,+,標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（,n=2511,）,安慰劑,+,標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（,n=2499,）,p,=0.009,聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低,標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療包括,ACEI,、利尿劑、地高辛和阻滯劑,同時(shí),代文,幫您,改善心

15、衰患者的癥狀,，,顯著,降低,因心力衰竭,住院,風(fēng)險(xiǎn)，提高,生存質(zhì)量,Cohn et al. N,Engl,J Med 2001;345:1667-1675.,Montescano,et al.,Journal of Cardiac Failure,2005; 11(4): 253-259.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,無(wú)事件概率（,%,）,27.5%,代文,+,標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療 （,n=2511,）,安慰劑,+,標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療 （,n=2499,）,標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療包括,ACEI,、利尿劑、地高辛

16、和阻滯劑,5010,例心力衰竭患者，平均隨訪,23,個(gè)月,n=1506,n=1504,生存質(zhì)量,（,ML WHF,SCORE,）,次級(jí)變量：較基線的改變,好,差,p=0.005,較基線的,MLWHF,評(píng)分變化,安慰劑組,代文,組,代文,降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn),44%,未接受,ACEI,基礎(chǔ)治療亞組,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,0.40,0.49,0.57,0.66,0.74,0.83,0.91,1.00,* p,0.00002,月,無(wú)事件生存率,Maggioni,AP,Anand,IS et al.,JACC,2002),纈沙坦,n = 185,安慰劑,n = 181,44%,危險(xiǎn)降低*,代文，顯著延緩心衰疾病進(jìn)程， 明顯改善心衰患者,預(yù)后的有效藥物,2002,年,FDA,正式批準(zhǔn)纈沙坦用于心力衰竭的治療,2005,年,8,月,4,日，,FDA,進(jìn)一步批準(zhǔn)代文,的適應(yīng)征擴(kuò)大,至廣泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受,ACEI,的,患者,代文,已被世界,70,個(gè)國(guó)家用于心力衰竭的治療,代文,：,已被,FDA,批準(zhǔn)為心衰一線治療藥物,代文,是唯一擁有,FDA,批準(zhǔn)的,高血壓、心衰及心梗后,三個(gè)適應(yīng)癥的,ARB,坎地沙坦,請(qǐng)為您的,高血壓,患者,選擇具有,卓越心臟保護(hù),的降壓藥物,您的遠(yuǎn)見(jiàn)，我們的追求,