《循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)課件（51頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,*,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級,,三級,,四級,,五級,,,,*,檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)和循證醫(yī)學(xué),上海市臨床檢驗(yàn)中心,,吳文俊,1,主要內(nèi)容,一、循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。,,二、檢驗(yàn)臨床意義的解釋—參考值和醫(yī)學(xué)決定水平的概念。,,三、檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)的重要性。,,四、檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)方法。,,五、檢驗(yàn)診斷性能——正確性的評價(jià)（靈敏度、特異性、,ROC,曲線）,。,,六、,檢驗(yàn)診斷性能——有效性的評價(jià)（預(yù)示值和似然比）。,,2,,前 言,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有效

2、利用的條件——分析性能、診斷性能、正確選擇、成本——效果分析,,,檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)必需遵循《循證醫(yī)學(xué)》的原則,,,檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容,,,檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)包括診斷正確性和有效性,,3,,循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué),,（,Evidence-based medcine,EBM）,,定義：謹(jǐn)慎、正確、合理地使用當(dāng)前最有效的證據(jù)對患者作出正確的醫(yī)療決策。,,,核心：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。,4,,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),,定義：應(yīng)用,EBM,的概念和模式指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理論和

3、實(shí)踐,5,,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),主要內(nèi)容：,適應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，采用,EBM,模式對常見疾病選擇可靠的診斷指標(biāo)，剔除不合理或無診斷價(jià)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目。,,根據(jù)大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的可靠結(jié)論，不斷制定或修訂實(shí)驗(yàn)室的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和提高檢驗(yàn)的效率。,,采用,EBM,模式對目前使用的檢驗(yàn)項(xiàng)目重新評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。,6,,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學(xué)→社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué),,檢驗(yàn)?zāi)Ｊ降霓D(zhuǎn)變：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)→檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),7

4、,,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),實(shí)驗(yàn)室工作條件和工作模式的變化,操作：手工,→自動(dòng)化,,管理,：單一分析性能→全面質(zhì)量管理,,設(shè)置：固定集中→集中與分散（,POCT）,相結(jié)合,,職責(zé)：提供結(jié)果→參與臨床解釋檢驗(yàn)診斷性能,,信息來源：書本雜志→電子數(shù)據(jù)庫,,結(jié)果解釋：病理生理機(jī)理、權(quán)威意見→,EBM,8,,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),EBLM,對檢驗(yàn)工作者的要求,增加和掌握對檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)的知識、參與和協(xié)助臨床正確選擇、使用診斷試驗(yàn)和評價(jià)其診斷性能。,

5、,采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（,Randomized controlled trial,RCT）,的原理和方法評價(jià)檢驗(yàn)的診斷性能。,,采用綜合分析方法——,meta,分析（,meta analysis）,和系統(tǒng)回顧（,Systematic review）,對目前已在使用的檢驗(yàn)項(xiàng)目重新評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。,9,,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),,meta,分析：對,RCT,結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析,,系統(tǒng)回顧：對達(dá)不到,RCT,要求的結(jié)果進(jìn)行綜合分析（,Rodgers,和,Levin,關(guān)于“毛細(xì)管出血時(shí)間”的系統(tǒng)回顧）,10,,檢驗(yàn)診斷性能評

6、價(jià)的兩個(gè)層次,非量化的臨床意義解釋,基礎(chǔ)：病理生理、生化知識,內(nèi)容,正常值→,,參考值,,增高和（或）降低的臨床意義,,醫(yī)學(xué)決定水平,量化的診斷性能評價(jià),基礎(chǔ)：遵循,EBM,原則的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),內(nèi)容,診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率,,陽性預(yù)示值、陰性預(yù)示值,,陽性似然比、陰性似然比,11,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,一、基本概念：用于判斷一個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)是否大致“正?！钡臄?shù)值和范圍，即生物學(xué)變異和分析變異的范圍。,★,1969年芬蘭學(xué)者,Grabeek,提出用“參考值”代替“正常值”。,,★,1970年,IFCC,成立“理論專家委員會(huì)”。,,★1975年后普遍接受。,12

7、,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,二、定義和類型：,★ 定義：用于與病人作比較的從同病人相似人群（性別、年齡、種族、飲食習(xí)慣……..人口特征屬于同組的人）中得到的數(shù)據(jù)。,,★類型：個(gè)體參考值和群體參考值。,13,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,三、制定步驟,參考個(gè)體 參考人群 參考組（,n,不<120，≥ 200） 參考值 分布特征（,n＝200～1000，,正態(tài)、偏態(tài)） 參考值限度 參考范圍。,組成,選出,測定,分析,統(tǒng)計(jì),指定

8、,14,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,四、參考值的“可移植性”（必備條件）,屬于同一群體內(nèi)的數(shù)據(jù)。,,驗(yàn)證對比。,,對象最好為20～24歲男子（有年齡傾向者應(yīng)選擇其它年齡組）。,,對比數(shù)據(jù)也應(yīng)包括25、50及75百分位數(shù)的數(shù)值。,15,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,四、參考值的“可移植性”（必備條件）,標(biāo)本收集要求和分析效能（準(zhǔn)確度、精密度、,QC,等）與制定參考值完全一致。,,從“2”獲得的數(shù)據(jù)與參考組比較，是否相符，有無系統(tǒng)偏差，只有已知偏差來源方可作校正。,16,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念,一、由來和意義,*68年,Barnett,提出

9、（克服參考范圍之不足）。,,,*有利于協(xié)助臨床確定診斷及對療效，預(yù)后的判斷 。,17,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念,二、定義和層次,*可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值,,*三個(gè)層次,試驗(yàn)數(shù)據(jù)的理論分布,18,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念,三、實(shí)例分析,,例1 血清鈣,低鈣搐搦,①,②,③,健康,高血鈣昏迷,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),血清鈣的醫(yī)學(xué)決定水平,,參考范圍：2.25～2.65,mmol/L,,決定水平：①1.75,mmol/L；②2.75mmol/L；③3.4mmol/L。,19,,檢驗(yàn)臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學(xué)決定水平的概念,三、實(shí)例分析

10、,,例2 血清白蛋白,①,②,③,健康,肝功能不全或腎病綜合癥,血清白蛋白的醫(yī)學(xué)決定水平,,參考范圍：35～50,g/L,,決定水平：①20,g/L；②35g/L；③52g/L。,0 10 20 30 40 50 60,脫水,20,,檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)的重要性,一、正確認(rèn)識診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值的前提。二、臨床正確選擇診斷試驗(yàn)的基礎(chǔ)。,,診斷疾病（排除－靈敏度高，肯定－特異性高）,,篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診斷、早期治療；效益高于成本；試驗(yàn)靈敏、特異；方法簡便、安全、價(jià)廉。,,疾病隨訪（療效考核、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、預(yù)后判斷）,21,,檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)方法,基本方法：新檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)與標(biāo)

11、準(zhǔn)診斷方法（“金標(biāo)準(zhǔn)” ）進(jìn)行雙盲、同步比較，確定其診斷正確性和有效性。,22,,檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)方法,要點(diǎn)：,,確定標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，用以正確分類（有病組和“無病”對照組）。,,選擇能代表研究總體的研究對象（樣品）。,,有病組：應(yīng)包括各種臨床類型（輕、中、重，早、 中、晚,典型和不典型，有、無并發(fā)癥，治療前，后,…,）,,對照組：應(yīng)選擇確無該病的其它病例，包括易與該病混淆的其它病例。,,對受試者進(jìn)行盲法，同步測試。,,列出評價(jià)診斷試驗(yàn)結(jié)果的四格表，并計(jì)算各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。,23,,檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)方法,,,標(biāo)準(zhǔn)診斷方法,,,,,有病組,“無病”組,合計(jì),,診斷性,,試驗(yàn),＋,真陽性,a,,（T

12、P）,b,假陽性,,（,FP）,a+b,,－,假陰性,c,,（FN）,d,真陰性,,（,TN）,c+d,合計(jì),,a+c,b+d,N,24,,檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)方法,25,,檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評價(jià),,一、評價(jià)指標(biāo),,診斷靈敏度： 有病人群中真陽性結(jié)果的發(fā)生率，即識別有病個(gè)體的能力（真陽性率，陽性結(jié)果符合率）。,,診斷特異性： 無病人群中真陰性結(jié)果的發(fā)生率，即識別無病個(gè)體的能力（真陰性率，陰性結(jié)果符合率）。,26,,檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評價(jià),,二、正確性評價(jià)舉例,,,標(biāo)準(zhǔn)診斷方法,,,,,有病組,“無病”組,合計(jì),,診斷,,試驗(yàn),＋,80,,（TP）,5,,（,FP）,80＋5＝85,,（T

13、P＋FP）,,－,20,,（FN）,95,,（,TN）,20＋95＝115,,（FN＋TN）,合計(jì),,80＋20＝100,,（TP＋FN）,5＋95＝100,,（FP+TN）,,27,,檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評價(jià),二、正確性評價(jià)舉例,28,,檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評價(jià),,三、接受器操作特征（,Receiver Operating Characteristic,ROC）,曲線和最佳診斷界限的確定,,什么是,ROC,曲線？,接受器操作特性曲線（,Receiver Operating Characteristic Curves; ROC,曲線）—是描繪一種替代性試驗(yàn)臨床診斷正確性的“試驗(yàn)診斷性能”曲

14、線。它按不同診斷界限以真陽性比（即靈敏度）對假陽性比（即1－特異性）的函數(shù)作圖。,29,,檢驗(yàn)診斷性能—正確性的評價(jià),,三、接受器操作特征（,Receiver Operating Characteristic,ROC）,曲線和最佳診斷界限的確定,,ROC,曲線舉例－,CK,值的,ROC,曲線,血清,CK,在不同分界點(diǎn)的真陽性率、真陰性率和假陽性率,比率,,（％）,分界點(diǎn)的血清,CK,值（,U/L）,,,,,≥,280,≥,80,≥,40,≥,1,真陽性,42,93,99,100,真陰性,99,88,68,0,假陽性,1,12,32,100,30,,血清,CK,測定的,ROC,曲線,真陽性率,3

15、1,,3.,ROC,曲線的制備,舉例說明用臨床評價(jià)試驗(yàn)中得到的數(shù)據(jù)來構(gòu)建,ROC,曲線的步驟。,A,,全部結(jié)果,,（濃度單位）,B,,有病組結(jié)果,,C,,有病組數(shù)值等級,D,,有病組真陽性百分位數(shù),E,,插入的真陽性百分位數(shù),F,,無病組結(jié)果,G,,無病組數(shù)值等級,H,,無病組假陽性百分位數(shù),I,,插入的假陽性百分位數(shù),150,150,1,10,—,—,—,—,—,120,120,2,20,—,—,—,—,—,105,—,—,—,27.5,105,1,10,—,100,100,3,30,—,—,—,—,13,90,90,4,40,—,—,—,—,19,88,—,—,—,46,88,2,20,—

16、,85,85,5.5,55,—,—,—,—,25,85,85,5.5,55,—,—,—,—,25,82,—,—,—,64,82,3,30,—,80,80,7,70,—,—,—,—,31,70,70,8,80,—,—,—,—,34,50,50,9,90,—,—,—,—,40,50,—,—,—,—,50,4,40,—,45,—,—,—,—,45,5,50,—,40,—,—,—,—,40,6,60,—,35,—,—,—,—,35,7,70,—,25,—,—,—,—,25,8,80,—,15,—,—,—,—,15,9,90,—,32,,★ROC曲線的制備方法,,A,列：二組試驗(yàn)的全部結(jié)果（按遞減排列）

17、。,,B,列：從“,A”,復(fù)制的有病組結(jié)果。,,C,列：有病組的數(shù)值等級，最大值為1，按遞增排列，相同數(shù)值的等級取均值。,,D,列：由,C,列（有病組數(shù)值等級）按公式。,,P（,百分位）＝,r/(n+1)×100,換算成真陽性百分位數(shù)。,,E,列：按內(nèi)插法計(jì)算公式將無病組結(jié)果（,F,列）中與有病組結(jié)果（,B,列）重疊的部分加入后，計(jì)算得到的“插入的真陽性百分位數(shù)”。,,F,列：從“,A”,復(fù)制的無病組結(jié)果。,,G,列：無病組的數(shù)值等級（計(jì)算同,C）。,,H,列：由,G,列換算成假陽性百分位數(shù)（計(jì)算同,D）。,,I,列：“插入的假陽性百分位數(shù)”（計(jì)算同,E）。,33,,★,內(nèi)插法（插入的真或假陽

18、性百分位數(shù)）計(jì)算公式,P ＝,按內(nèi)插法計(jì)算得到的真或假陽性百分位數(shù),,P,A,＝,在插入的百分位數(shù)（,F,列與,B,列重疊部分）上面的百分位數(shù)（,D,列）,,P,B,＝,在插入的百分位數(shù)下面的百分位數(shù)（,D,列）,,R ＝“,插入的真陽性百分位數(shù)”結(jié)果（即該值的濃度單位數(shù)）,,R,A,＝,大于該值的濃度單位數(shù),,R,B,＝,小于該值的濃度單位數(shù),34,,例：,,F,列105,F,列88,35,,36,,37,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,一、若干基本概念：,,★決策理論,,確定條件下的決策,,不確定條件下的決策（冒風(fēng)險(xiǎn)決策）

19、,,★二類試驗(yàn),,確診試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）,,非確診試驗(yàn)（替代性試驗(yàn)）,,★三值邏輯：是，非，不能判定（待查）,,★診斷指標(biāo)和危險(xiǎn)因素,38,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,二、預(yù)示值要回答的問題：,,預(yù)示機(jī)體有病抑或無?。?,異常結(jié)果（陽性）預(yù)示有病的概率？,,“正?！苯Y(jié)果（陰性）預(yù)示無病的概率？,39,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,三、決定預(yù)示值的3個(gè)變量和表示公式：,,診斷靈敏度：有病人群中真陽性結(jié)果的發(fā)生率——識別有病的能力。,,,診斷特異性：無病人群中真陰性結(jié)果的發(fā)

20、生率－識別無病的能力,,,患病率：受檢人群中某病的發(fā)生率－試驗(yàn)前患病的概率,40,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,四、預(yù)示值的定義和表示公式：,,PV＋：,指真陽性結(jié)果的百分率——預(yù)示試驗(yàn)后有病的概率。,,,PV－：,指真陰性結(jié)果的百分率－預(yù)示試驗(yàn)后無病的概率。,,,實(shí)驗(yàn)有效率：指真陽性與真陰性結(jié)果之和的百分率——預(yù)示試驗(yàn)后正確結(jié)果的百分率。,41,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,五、預(yù)示值的計(jì)算公式－,BAYES,公式（有條件概率方程式）,,,上式中：,P· · · ·

21、 · · ·,· ·概率,,θ,1,· · · · ·,· ·有病人群,,θ,2,· · · · ·,· ·無特定疾病狀態(tài)人群,,R,· · · · · · · · ·代表陽性試驗(yàn)結(jié)果數(shù),,P(θ,1,),· · · · ·人群患某疾病的先驗(yàn)概率，相當(dāng)于患病率,,P(θ,2,),· · · · ·人群無某疾病的先驗(yàn)概率，（1-患病率）,,P(R/θ1),· ·,,·患有,θ1,疾病的患者給出陽性試驗(yàn)結(jié)果（,R）,的概率，相當(dāng)于診斷靈敏度。,,P(R/θ2),· ·,,·無,θ1,疾病的人群中給出陽性試驗(yàn)結(jié)果的概率，相當(dāng)于（1-診斷特異性），即假陽性結(jié)果概率。,,P(θ1/R),· ·,,·是出

22、現(xiàn)陽性試驗(yàn)結(jié)果（,R）,中確有,θ1,疾病的后驗(yàn)概率，即,PV+,,42,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,不同患病率的預(yù)示值計(jì)算公式（通式）,43,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,六、預(yù)示值計(jì)算舉例,例一. 患病率為50%時(shí)的,PV+,和,PV-,疾病,試驗(yàn)結(jié)果,,總計(jì),,陽性,陰性,,有,TP,FN,80＋20＝100,（100）,（80）,（20）,,無,FP,TN,5＋95＝100,（100）,（5）,（95）,,總數(shù),80＋5＝85,20＋95＝115,,44,,

23、檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,45,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅰ預(yù)示值（,predictive value, PV),學(xué)說,六、預(yù)示值計(jì)算舉例,例二. 患病率為30%，靈敏度80%，特異性95%的,PV+,和,PV-,46,,檢驗(yàn)診斷性能－有效性的評價(jià),,Ⅱ似然比（,Likelihood ratio, LR）,,似然比：同時(shí)反映診斷靈敏度和診斷特異性的復(fù)合指標(biāo)即有病者得出某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與“無病”者得出這一概率可能性的比值（不是率）,,,陽性似然比=,,,,陰性似然比=,47,,小 結(jié),,一、檢驗(yàn)診斷性能評價(jià)是,EBLM,

24、的重要組成部分。,,二、檢驗(yàn)診斷性能的評價(jià)方法、指標(biāo)適用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各種試驗(yàn)和檢查。,,三、正確認(rèn)識患病率與預(yù)示值及其與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)系，提高診斷試驗(yàn)的有效性。,,患病率是影響試驗(yàn)有效性的最重要因素。,,實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)是物理診斷的一種延伸，但又是一種有限的手段。,,判斷一項(xiàng)試驗(yàn)的臨床價(jià)值（診斷性能）應(yīng)當(dāng)包括它的正確性和有效性。,,四、對試驗(yàn)診斷靈敏度、特異性、預(yù)示值的要求因目的而異。,,過篩試驗(yàn)：高靈敏度 高,PV－,,確診試驗(yàn)：高特異性 高,PV＋,,五、重視診斷試驗(yàn)的成本——效果分析，合理地應(yīng)用衛(wèi)生資源。,48,,參考資料,,1. 朱明德主編：現(xiàn)代臨床生物化學(xué).,,第十六章：臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室試

25、驗(yàn)數(shù)據(jù)的正確評價(jià) 第一版 上海醫(yī)科大學(xué)出社,1996,257-271,,2. 吳文?。号R床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)數(shù)據(jù)的正確評價(jià)（講座）,,上海醫(yī)學(xué)，1997，20/4，244-248,,3.,NCCLS Document GP 10-P Vol 7 No 6 Assessment of Clinical Sensitivity and Specificity of Laboratory test.,,4.,林果為、沈福民：現(xiàn)代臨床流行病學(xué) 第1版 上海醫(yī)科大學(xué)出版社 2000.2,49,,謝謝!,50,,此課件下載可自行編輯修改，供參考！,,部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！,