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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,高血壓診療思路及藥物選擇,血壓水平的定義和分類,分類,理想血壓,正常血壓,正常高值,1,級高血壓,2,級高血壓,3,級高血壓,單純收縮期高血壓(,ISH),收縮壓(,SBP),120,120129,130139,140159,160179,180,140,舒張壓(,DBP),80,8084,8589,9099,100109,110,90,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,ISH(DBP pSBP,+,a,ARB,cSBP,pSBP,+/-,CCB,cSBP,pSBP,+,b,利尿劑,/-,cSBP,pSBP,-,-,-,阻滯劑,（非血管舒張性）；（血管

2、舒張性）,cSBP pSBP(,血管舒張性,主要是奈比洛爾,),(,非血管舒張性,);,/-/,（血管舒張性）,/-,c,(,非血管舒張性,);+,a,(,血管舒張性,主要是奈比洛爾,),-,阻滯劑,直接腎素抑制劑,cSBP pSBP,+,醛固酮拮抗劑,/-,cSBP=pSBP,+,藥物類別,作用,參考文獻(xiàn),BB,Wang,Cuspidi,-,阻滯劑,Wang,利尿劑,Cuspidi,藥物類別,作用,參考文獻(xiàn),ACEi,Wang,Cuspidi,ARB,Wang,直接腎素抑制劑,Nakamura,醛固酮拮抗劑,Vukusich,CCB,Wang,Cuspidi,Van Bortel,頸動脈內(nèi)膜

3、中層厚度：降低；,-,中性作用,動脈僵硬度，所有的療效均為長期（,1,個月）：降低；,-,中性作用,中心動脈,SBP(cSBP),：比較對,cSBP,的療效與對外周動脈,SBP(pSBP),的療效，,cSBP pSBP,對,cSBP,的療效更顯著；,cSBP=pSBP,對二者的療效相似；,cSBP pSBP,對,cSBP,的療效弱于,pSBP,波反射（增強(qiáng)指數(shù)）：降低；,-,中性作用；增加,內(nèi)皮功能：,獲益較弱；,+,有益；,-,中性作用,a,對大循環(huán)影響更明顯；,b,對微循環(huán)影響更明顯；,c,阿替洛爾作用中性，美托洛爾獲益較弱,32,血管緊張素途徑阻斷劑,2,ARB,ACEI,適用人群及用藥

4、原則,適應(yīng)證,禁忌證,臟器保護(hù)證據(jù)充分,左室肥厚、微量蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化、糖尿病,特別適用于伴有心衰、心梗、房顫、蛋白尿、糖尿病腎病,起效緩慢 幾周、持久平穩(wěn),限鹽、聯(lián)合利尿劑可使起效增快、作用增強(qiáng),ARB,禁用于妊娠高血壓、高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者,ACEI,刺激性干咳，血管性水腫,血肌酐升高時慎用，應(yīng)定期檢測肌酐及血鉀,心衰,心梗后,糖尿病腎病,蛋白尿,/,微量蛋白尿,左室肥大,房顫,代謝綜合征,纈沙坦是擁有,FDA,高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥,坎地沙坦,利尿劑,適應(yīng)癥：助手藥物,排鈉，減少細(xì)胞外容量,降低外周血管阻力,起效平穩(wěn)、緩慢、持續(xù)時間相對較長,適用于輕中度高血壓,可

5、增強(qiáng)其他降壓藥物的療效,推薦小劑量,對單純收縮期高血壓、鹽敏感性、合并肥胖、更年期女性、合并心衰、老年人有較強(qiáng)的效應(yīng),不良反應(yīng)：低鉀血癥，影響血脂、血糖、血尿酸代謝，保鉀利尿劑不宜與,ACEI,及,ARB,聯(lián)合。,受體阻滯劑,適應(yīng)癥：快速心律失常,心率快的中青年患者或合并心絞痛,起效較快，,對老年患者療效相對較差,抑制體力應(yīng)激和運動狀態(tài)下的急劇升高,禁忌癥：心動過緩、影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)、較高劑量可致撤藥綜合征、增加胰島素抵抗、掩蓋和延長低血糖反應(yīng)、乏力、四肢發(fā)冷、抑制心肌收縮力、抑制竇房結(jié)和房室結(jié)功能、增加氣道阻力,禁用于急性心衰、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯,固定配方：,老復(fù)方：降壓零號，復(fù)方降壓

6、片,新復(fù)方：纈沙坦氫氯噻嗪等,其他類降壓藥物,交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂定,直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪,1,拮抗劑：特拉唑嗪等,上述藥物曾多年應(yīng)用與臨床，但因副作用較多，目前不主張單獨應(yīng)用,降壓治療方案,大多數(shù)無并發(fā)癥的患者可單獨或者聯(lián)合使用上,述五類藥物,治療應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費用等具體選擇,2,級高血壓患者在開始就可以采用兩種藥物,聯(lián)合治療有利于血壓較快達(dá)到目標(biāo)，減輕不良反應(yīng),聯(lián)合治療方案,主要推薦方案：,ACEI/ARB+,二氫吡啶類,CCB,；,ACEI/ARB+,噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類,CCB+,噻嗪類利尿劑；二氫吡

7、啶類,CCB+,受體拮抗劑,次選方案：利尿劑,+,受體拮抗劑、,受體拮抗劑,+,受體拮抗劑、二氫吡啶類,CCB+,保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑,+,保鉀利尿劑,三種降壓藥聯(lián)合治療一般必須包括利尿劑,數(shù)周甚至數(shù)月達(dá)標(biāo),降壓治療的益處主要是長期控制血壓達(dá)標(biāo),治療依從性非常重要：良好溝通、病人參與治療計劃、家中測血壓,頑固性高血壓的治療,假性難治性高血壓：測量錯誤，白大褂現(xiàn)象，依從性差,生活方式未獲得有效改善,降壓治療方案不合理,數(shù)其他藥物干擾降壓作用：,NSAIDs,、滴鼻液等,容量超負(fù)荷：鈉攝入過多，常見于肥胖、糖尿病、腎病,胰島素抵抗：為肥胖及糖尿病患者頑固性高血壓的原因，可聯(lián)合使用胰島素增敏劑,繼發(fā)性高血壓：,SAHS,、腎動脈狹窄、醛固酮增多癥等,總 結(jié),對高血壓病的認(rèn)識深入，診療概念進(jìn)步，合理,優(yōu)化高血壓藥物治療，全面降低心腦血管疾病風(fēng)險,