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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/3/5,痛風(fēng)的中醫(yī)辨證和防治,1,2020/3/5,提綱,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)的定義和發(fā)病的機(jī)制,二、痛風(fēng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷,三、痛風(fēng)的中醫(yī)定義和歷史,四、痛風(fēng)的中醫(yī)發(fā)生機(jī)理,五、痛風(fēng)的中醫(yī)辨證和治療,六、痛風(fēng)的防治,2,一、痛風(fēng)的定義,痛風(fēng),:,是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及,/,或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。,痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，,重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損,.,痛風(fēng)的屬性,:,屬于代謝性風(fēng)濕病范疇,3,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,嘌

2、呤代謝紊亂使,尿酸排泄減少,尿酸產(chǎn)生過多,高尿酸血癥,尿酸鹽晶體沉積,痛風(fēng),4,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥,：是指,37,0,C,時(shí)血清中尿酸含量,男性超過,416,mol/L(7.0mg/dl),；,女性超過,357,mol/L(6.0mg/dl),。,這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,5,高尿酸血癥,痛風(fēng),5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng),1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高,1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高,高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng),高尿酸血癥生化類型,痛風(fēng)臨床疾病,6,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,每天產(chǎn)生,750mg,尿酸池（,120

3、0mg,）,腎臟排泄,2/3,腸內(nèi)分解,1/3,外源性尿酸,80%,20%,進(jìn)入尿酸池,60%,參與代謝,每天排泄,500-1000mg,7,血尿酸水平升高的原因,排出減少,合成增加,混合,成年人的高尿酸血癥,-,排出減少占,90,8,高尿酸血癥的影響,痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎,高尿酸血癥,痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎,腎臟病變：,慢性尿酸鹽腎病,急性尿酸性腎病,泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石,9,痛風(fēng)病程分期,無癥狀高尿酸血癥期,急性發(fā)作期,間歇發(fā)作期,慢性痛風(fēng)石病變期,10,二、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn),尿酸鈉鹽沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié),:,跖趾關(guān)節(jié),

4、膝,足背 腕,踝 指,足跟 肘,11,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),急、快、重、單一、非對(duì)稱,第一跖趾關(guān)節(jié)多見，,數(shù)日可自行緩解,反復(fù)發(fā)作，間期正常,反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié),大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液,最終造成關(guān)節(jié)畸形,12,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,飲酒,過度疲勞,創(chuàng)傷,受涼,藥物,高嘌呤飲食,手術(shù)（術(shù)后,3,5,天）,放療,13,痛風(fēng)間歇發(fā)作期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。,間歇期長(zhǎng)短差異很大,，,隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,14,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：,最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是

5、耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,痛風(fēng)石多在起病,10,年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,15,痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)性腎病：,慢性高尿酸血癥腎病,：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。,急性尿酸性腎病,：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。,尿酸性腎結(jié)石,：,20,以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,16,痛風(fēng)臨床表現(xiàn),17,X,線,早期正常,軟組織腫脹,關(guān)節(jié)軟骨,邊緣破壞,骨質(zhì),鑿蝕樣缺損,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,血,尿酸

6、、相關(guān)血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,關(guān)節(jié)液,鑒別晶體、炎性,組織學(xué),檢查尿酸鹽結(jié)晶,X,線,骨質(zhì)破壞,19,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或,用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或,具備以下,12,項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、,X,線表現(xiàn)）中,6,項(xiàng),急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,1,次,炎癥反應(yīng)在,1,天內(nèi)達(dá)高峰,單關(guān)節(jié)炎發(fā)作,可見關(guān)節(jié)發(fā)紅,第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹,單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累,單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累,可疑痛風(fēng)石,高尿酸血癥,不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（,X,線證實(shí)）,無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（,X,線證實(shí)）,關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,20,三、痛風(fēng)的中醫(yī)定義,痛風(fēng)是由濕濁瘀阻

7、、留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所致。以趾、指等關(guān)節(jié)紅腫疼痛 或伴發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn),痛風(fēng)在中醫(yī)臨床上屬于“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)一證多因過食高粱厚味或動(dòng)物內(nèi)臟高嘌呤食物，使之脾胃功能失調(diào)，以至于濕熱內(nèi)生。痰濁凝結(jié)于經(jīng)絡(luò)血脈導(dǎo)致氣血不通而患痛風(fēng)病。,21,痛風(fēng)的中醫(yī)歷史,中醫(yī)藥學(xué)對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早有認(rèn)識(shí)，古人亦 稱之為“痛風(fēng)”，歷代醫(yī)家對(duì)此病均有所認(rèn)識(shí)和論述，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“痛風(fēng)”概念不完全相同。急性痛 風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”、“歷節(jié)、“白虎歷節(jié)”等 范疇，漢,張仲景,金匱要略,記載：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水 傷心，歷節(jié)黃汗出，故名

8、歷節(jié)”；“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒當(dāng)風(fēng)所致?！笔?次提出“歷節(jié)”之名，并指出體胖之“盛人”易患此病。,22,金元時(shí)期，朱丹溪著,格致余論,，曾列痛風(fēng)專 篇，并云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或 涉水或立濕地,寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！?丹溪心法,言：“痛 風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，他方謂之白虎歷節(jié)?！泵?張景 岳,景岳全書,腳氣,中認(rèn)為，外是陰寒水濕，今濕邪 襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與 濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚,病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。清,林佩琴,類證治裁,：“痛風(fēng)，痛痹之一 癥也,初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，

9、久則化熱致痛，至夜 更劇?！钡鹊龋纱丝闯?，由于受歷史條件的限制，歷代醫(yī)家對(duì)痛 風(fēng)、痹證、歷節(jié)等病證混為一談。但是，中醫(yī)藥學(xué)對(duì) 痛風(fēng)的病因、病機(jī)、體質(zhì)、體征、誘發(fā)因素等做了細(xì)致 的觀察與探討，為后世醫(yī)學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。,23,四、痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī),痛風(fēng)是由濕濁瘀阻，流滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所 致，非一般風(fēng)邪所為。濕濁之邪，非受于外，而主生 于內(nèi)。一般痛風(fēng)患者多發(fā)于中老年人、豐腴之人，其 臟器漸衰，若嗜食膏粱厚味，久之損害臟腑功能，尤 以損害脾腎清濁代謝功能最為突出。脾失健運(yùn)，升 清降濁無權(quán)，腎乏氣化，分清泌濁失司，水谷不歸正 化，濁毒內(nèi)生，滯留血中，隨血行散布，發(fā)生一系列病 變。,24,五、痛

10、風(fēng)的中醫(yī)辨證和治療,中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（,1,）多以單個(gè)趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作?？砂榘l(fā)熱，頭痛等癥。,（,2,）多見于中年老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累，暴飲暴食，吃高嘌呤食物，飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。,（,3,）初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)多見。繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫熱痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液。反復(fù)發(fā)作后，可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳廓、耳輪及趾、指骨間出現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。,（,4,）血尿酸、尿尿酸增高。發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可增高。,（,5,）,X,線攝片檢查：可示軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。,25,證候診治,1.,濕熱蘊(yùn)結(jié)證

11、：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃,或黃膩，脈弦滑數(shù)。,治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛,中成藥：新癀片、濕熱痹顆粒,/,片,/,膠囊、痛風(fēng)定膠囊、四妙丸等。,26,證候診治,2.,脾虛濕阻證：無癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。,治法：健脾利濕，益氣通絡(luò),中成藥：補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)丸、益腎蠲痹丸等。,27,證候診治,3.,寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻木

12、不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。,治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò),中成藥：寒濕痹顆粒,/,片,/,膠囊。,28,證候診治,4.,痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。,治法：活血化瘀，化痰散結(jié),中成藥：瘀血痹顆粒,/,片,/,膠囊,。,29,證候診治,5.,肝腎陰虛,：,病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，局部關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。,治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。,中成藥：烏雞白鳳丸、仙靈骨保膠囊等,30,病案舉例,一診：患者陳某

13、，女,52,歲，雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作疼痛,2,年多，近,7,天來疼痛加重，活動(dòng)稍欠佳，屈伸不利，無紅腫、熱，納呆，大小便正常。既往史：痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎史,體查：雙膝無明顯紅腫，局部皮膚無發(fā)熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，浮髕試驗(yàn)（,-,），舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)弦。檢驗(yàn)：,2016.9.30,血尿酸,:428umol/l.,診斷：痛風(fēng)（,脾虛濕阻證,）,方藥：,蒼術(shù)痛風(fēng)寧湯加砂仁,四診：服藥后，膝關(guān)節(jié)痛消失，活動(dòng)正常，,2016.10.31,血尿酸,:280umol/l,31,外治法,1,中藥外敷,辨證選用中藥外敷法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，如芙黃膏或如意金黃膏；寒濕痹阻證，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫

14、經(jīng)通絡(luò)藥物，如烏頭湯制成散劑，黃酒調(diào)勻外敷，每隔,6-12,小時(shí)換藥,1,次。,32,外治法,2,中藥熏藥或熏洗,辨證選用中藥熏藥或熏洗治法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，酌情選用清熱利濕，通絡(luò)止痛藥物；脾虛濕阻證，酌情選用健脾利濕，益氣通絡(luò)藥物；寒濕痹阻證，酌情選用溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)藥物；痰瘀痹阻證，酌情選用活血化瘀，化痰散結(jié)藥物。每次,40,分鐘，每日,1-2,次。,33,針灸治療,1.,體針,（,1,）取穴,主穴：第,1,組 足三里，陽陵泉，三陰交,第,2,組 曲池,配穴：第,1,組 內(nèi)踝側(cè)取太溪，太白，大墩,外踝側(cè)取昆侖，丘虛，足臨泣,第,2,組 合谷,（,2,）操作方法,病變?cè)谙轮?，主穴與配穴取第,1

15、,組，病變?cè)谏现珓t取第,2,組。以主穴為主，根據(jù)部位酌加配穴，以,1-1.5,寸,30,號(hào)毫針刺入，得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，急性期發(fā)作期用瀉法，緩解期用平補(bǔ)平瀉，均留針,30,分鐘，每隔,10,分鐘行針一次，每日或隔日一次，,10,次一療程，療程間隔,3-5,天。,34,針灸治療,2.,三棱針刺絡(luò)放血,:,有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效，多在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)采用。取阿是穴，放血,1,2ml,，每周,2,3,次。,還可選用火針療法、雷火灸、梅花針扣刺結(jié)合拔罐法等方法治療。,35,六、痛風(fēng)的防治,（一）,護(hù)理,1.,飲食護(hù)理,保持理想體重，適當(dāng)限制脂肪，限制食鹽攝入，禁酒限煙，低嘌呤飲食，通過健康教

16、育使病人了解常見食物的酸堿性及嘌呤含量，使之能夠合理地安排日常飲食。,36,不同食物的嘌呤含量,根據(jù)食物的嘌呤含量多少，把食物分成以下四類：,1.,無嘌呤食物,2.,低嘌呤食物：每,100g,含嘌呤含量,75mg,。,3.,中嘌呤食物：每,100g,含嘌呤含量,75-150mg,4.,高嘌呤食物：每,100g,含嘌呤含量,100-1000mg.,食物中的嘌呤含量規(guī)律：內(nèi)臟肉、魚干豆、堅(jiān)果葉菜谷類淀粉類、水果。,37,嘌呤含量,75150mg:,鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鰻魚、貝殼類產(chǎn)品。,熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉。,扁豆、干豆（黃豆、蠶豆等）,嘌呤含量,1501000mg:,動(dòng)物內(nèi)臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡。,38,痛風(fēng)急性期的飲食原則,嚴(yán)格限制食物嘌呤的攝入，選擇低嘌呤食物，嚴(yán)禁高嘌呤食物。,維持基本熱量，均衡攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。,攝取充足的水分。,多食蔬菜、水果和堿性食物，以利于尿酸的排出。,禁酒和進(jìn)食刺激性食物。,限鹽，每天攝取不超過,10,克鹽，最好在,5-6,克。,39,2.,飲水護(hù)理,