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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí)

2、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,高危胸痛的急救護(hù)理,胸痛的流行病學(xué),人群終身發(fā)病率,24.6%,門(mén)診：,1%-2%,主訴為胸痛,急診：,5%-20%,主訴為胸痛,三級(jí)醫(yī)院急診：,20%-30%,主訴為胸痛,120,調(diào)度中心：,25%,為胸痛,隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢(shì)。,2,胸痛中心,胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，全球第一家,“,胸痛中心,”,

3、于,1981,年在美國(guó)巴爾地摩,St.ANGLE,醫(yī)院建立，至今美國(guó),“,胸痛中心,”,已經(jīng)發(fā)展到,5000,余家，并納入醫(yī)保支付范圍。,中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體系，是在美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)和德國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況所確立的認(rèn)證體系。,3,胸痛中心,經(jīng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于,2013,年,3,月開(kāi)始籌備，經(jīng)過(guò),5,個(gè)多月的反復(fù)修改和廣泛征求意見(jiàn)，完成了中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)的制訂，于,2013,年,9,月,14,日在廣州正式啟動(dòng)了中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工作。,2014,年,2,月完成了對(duì)首批

4、申請(qǐng)認(rèn)證的,5,家胸痛中心的資料審核、現(xiàn)場(chǎng)核查和執(zhí)委會(huì)投票等工作環(huán)節(jié)，于,2014,年,4,月,10,日在廣州正式公布了首批通過(guò)認(rèn)證的單位并頒發(fā)了牌證。,4,一、定 義,胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。,首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如,急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。,5,二、胸痛病因,心源性：,ACS,，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，,COPD,，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支

5、氣管擴(kuò)張,胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹,）,胸膜腔,:,胸膜炎，胸膜間皮瘤,血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄,縱膈源性：淋巴瘤等,消化系統(tǒng)源性,:,反流性食管炎，膈下膿腫等,功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣,6,三、胸痛分類(lèi),病因分類(lèi),缺血性胸痛,非缺血性胸痛,胸痛,危險(xiǎn)程度分類(lèi),致死性,非致死性,7,急性心梗死,是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死,。,8,急性心梗死,9,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層（,aortic dissection,）,主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，史稱(chēng)主動(dòng)脈夾層

6、動(dòng)脈瘤，現(xiàn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層血腫,/,分離，簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層,.,本病系危重急診，死亡率高，如不處理約,3,猝死，兩天內(nèi)死亡約占,37,50,甚至,72,，,1,周內(nèi),60,70,甚至,91,死亡。,及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療,10,主動(dòng)脈夾層,-,分型,DeBakey,型,DeBakey,型,DeBakey,型,Stanford A,型,Stanford B,型,11,主動(dòng)脈夾層病因,高血壓,主動(dòng)脈中層變性，如馬凡氏綜合征,其他：主動(dòng)脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素,高血壓一直被,認(rèn)為是主動(dòng)脈,夾層動(dòng)脈瘤的,重要病因,12,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒

7、息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無(wú)效，多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓,休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱等,主動(dòng)脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀,組織灌注不良的癥狀：是由主動(dòng)脈及其分支血管的阻塞而引起,其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動(dòng)性頸部腫塊，反復(fù)的肺炎,13,主動(dòng)脈夾層特征性表現(xiàn),四肢血壓不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)肢體脈博消失,矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高,14,肺 栓 塞,肺栓塞,（,pulmonary embolism,PE),是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血

8、栓栓塞,(PTE),、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死（,pulmonary infarction,PI),15,肺栓塞形成的原因,下肢和盆腔血栓 是公認(rèn)的首位原因占,68%,心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占,40,。,腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占,35,妊娠和分娩,其他其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞,16,肺栓塞（,PE,）的臨床癥狀,典型肺梗死三聯(lián)癥狀,（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的,1/3,17,肺栓塞臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明

9、顯，為肺血栓栓塞癥最多見(jiàn)的癥狀,胸痛，胸膜炎性胸痛,40%-70%,或心絞痛樣疼痛,4%-12%,暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀,煩躁不安、驚恐甚至瀕死感,咯血，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn),咳嗽、心悸等,18,氣胸的定義,氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性,(,單純性,),、開(kāi)放性,(,交通性,),和張力性,(,高壓性,),三類(lèi)。,張力性氣胸：,由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。,19,張力性氣胸臨床表現(xiàn),癥狀：病人極度呼吸困難、

10、煩躁、意識(shí)障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。,體征：患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽(tīng)診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。,20,四、胸痛的分診,1.,國(guó)外分診有依據(jù),2.,國(guó)內(nèi)對(duì)于急診胸痛尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn),對(duì)普通的胸痛患者，分診護(hù)士多采用,“,一看、二問(wèn)、三查、四分診,”,的方法，對(duì)高危胸痛患者實(shí)施,“,綠色通道,”,的方法。,我院在急性胸痛分診時(shí)應(yīng)用，,“,SOAP,”,模式、,”,PQRST,”,模式以及降階梯思維,王國(guó)英殷立士等急性胸痛分診工作的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2014.6.21,21,分診注意事項(xiàng),是急性胸痛還是慢性

11、胸痛？,急性胸痛：,多起病較急，患者可明確講清胸痛開(kāi)始的時(shí)間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。,慢性胸痛：,開(kāi)始時(shí)間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,22,分診注意事項(xiàng),部位和放射,性質(zhì),誘發(fā),/,緩解因素,時(shí)限,伴隨癥狀,致命性疾病相關(guān)高危因素,23,1,、部位與放射,胸壁疾病：部位局限，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；,帶狀皰疹,-,成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布,胸骨后：,AP/AMI,、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變,心前區(qū)：,AP/AMI,、心包炎、,胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸,心尖區(qū),(,左乳頭下,),：功能性胸痛,放射到

12、頸部、下頜、肩,/,背部、左臂尺側(cè)：,AP,、,AMI,、心包炎、主動(dòng)脈夾層,24,壓迫,/,榨性、悶漲感：,AMI,刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、,肺栓塞,、帶,狀皰疹,撕裂樣劇痛：,主動(dòng)脈夾層,針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰,疹,燒灼感：食管炎,2,、性質(zhì),25,心肌缺血性胸痛：,勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解,非心肌缺血性胸痛：,-,食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā),-,胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重,-,肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重,-,過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā),3,、誘發(fā)和緩解因素,26,平滑肌痙攣或血管狹窄,-,呈陣發(fā)性,炎癥、腫瘤、,栓塞或梗死,-,呈持

13、續(xù)性,30,秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛,3-5-10,分鐘（一般,30,分鐘內(nèi)）：心絞痛,30,分鐘,以上或數(shù)小時(shí)：,AMI,、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌,/,骨骼痛,4,、持續(xù)時(shí)間,27,伴蒼白、大汗、血壓下降或休克,-,見(jiàn)于,AMI,、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,伴咳血,-,見(jiàn)于,肺栓塞,、支氣管肺癌,伴發(fā)熱,-,見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎,伴呼吸困難,-,提示病變累及范圍較大，如,AMI,、,肺栓塞,、大葉性肺炎、,氣胸,、和縱隔氣腫,伴吞咽困難,-,見(jiàn)于食道疾病,伴嘆氣、焦慮或抑郁,-,功能性胸痛,5,、伴隨癥狀,28,6,、致命性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素,AMI,-,年齡、性別、

14、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖,主動(dòng)脈夾層,-,高血壓,(,中老年人,),或,Marfan,綜合癥,(,青年人,),肺栓塞,-,長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行；創(chuàng)傷,/,骨折；外科手術(shù),(,疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù),),；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠,/,產(chǎn)褥期；服避孕藥；等,29,體格檢查要點(diǎn),生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫,皮膚：濕冷,?,頸部：頸靜脈怒張,?,異常搏動(dòng),?,氣管位置,?,胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起,?,皮膚改變,?,觸痛壓痛,?,肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音,心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音,腹部：壓痛,(,劍突下,膽囊區(qū),)?,下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹,?,30,幾種常見(jiàn)胸痛的特征,31,高

15、危胸痛的輔助檢查,急性心肌梗死（,AMI,）,ECG,、超敏肌鈣蛋白、,CK-MB,，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),肺栓塞（,PE,）,血?dú)夥治觯恍仄?CTA,UCG,B,超查下肢深靜脈血栓（,DVT,）,主動(dòng)脈夾層（,AD,）,心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、,CTA,、,UCG,張力性氣胸（,TP,）,胸片可確診,32,急診鑒別要素,33,高危胸痛的急救護(hù)理,急性心肌梗死的急救護(hù)理,1.,立即送入搶救室，開(kāi)通綠色通道。,2.,氧氣吸入,3.,建立靜脈通路，硝酸甘油,4.,鎮(zhèn)靜止痛 嗎啡,5.,心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察神志、心率、心律、血壓,6.PCI,前的準(zhǔn)備,7.,護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接,8

16、.,做好護(hù)理記錄,35,主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理,1.,立即送入搶救室，開(kāi)通綠色通道。,2.,絕對(duì)臥床休息，氧氣吸入,3.,強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。,4.,建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量,5.,降壓,:,硝普鈉和,-,受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至,100,120mmHg,。,受體阻滯劑減慢心率至,60,70,次分）,6.,心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察神志、心率、血壓,7.PCI,前的準(zhǔn)備,8.,護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接,9.,做好護(hù)理記錄,36,主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理,介入治療,以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，治療主動(dòng)脈夾層。目前，此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。外科手術(shù)治療,修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。,37,肺栓塞急救護(hù)理,1.,立即送入搶救室，開(kāi)通綠色通道。,2.,安置患者取中凹臥位,3.,高濃度給