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1、,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,壓力性尿失禁的臨床診斷,1,背景與現(xiàn)狀,在美國,1994,年對,1300,萬人群的調(diào)查，尿失禁的發(fā)生率約為,10-35%,，但是大約有,50-70%,的患者因?yàn)楦鞣N原因而未去醫(yī)院就診。,北醫(yī)大泌尿外科研究所對尿失禁調(diào)查結(jié)果顯示，男性尿失禁發(fā)病率為25.1,%,，女性為32.4,%,。,50,歲以下患者的發(fā)病率為,9.8%,，女性尿失禁發(fā)病率隨年齡增長而增加，最常見

2、的依次為為壓力性尿失禁、混合性尿失禁和急迫性尿失禁。,2,研究顯示，男性尿失禁患者中有近一半的人有就醫(yī)意向，而女性患者不足四分之一。,許多患者求治意志不強(qiáng)，或羞于啟齒或認(rèn)為無關(guān)緊要，甚至還有的患者將其視為自然現(xiàn)象，因而得不到及時(shí)正確的治療。,3,尿失禁對患者的影響,不能正?？刂婆拍?影響患者的戶外運(yùn)動(dòng)和社交活動(dòng),對個(gè)人衛(wèi)生造成極大影響,（皮炎、疼痛、潰瘍以及感染等）,對精神心理的影響,4,壓力性尿失禁的定義,國際尿控協(xié)會(huì)定義尿失禁為：是一種不能由意志控制的漏尿現(xiàn)象，會(huì)給患者帶來衛(wèi)生學(xué)或社會(huì)學(xué)方面問題。這一定義即意味著，任何的非自主漏尿都統(tǒng)稱為尿失禁。,壓力性尿失禁是指隨著腹內(nèi)壓的升高(咳嗽、大

3、笑、奔跑時(shí)），膀胱頸部和后尿道的壓力較低,不能抵抗膀胱內(nèi)的壓力從而產(chǎn)生的漏尿現(xiàn)象。,5,尿失禁的分類,壓力性尿失禁,充溢性尿失禁,急迫性尿失禁,真性尿失禁,混合性尿失禁,6,女性正常膀胱尿道解剖位置,膀胱頸及尿道位于恥骨聯(lián)合之后，恥骨聯(lián)合下1/3以上，膀胱頸與尿道后角范圍在90,0,-110,0,之間，尿道傾斜角在15,0,-30,0,之間。,7,壓力性尿失禁分型,I,型尿道影像的軸線正常，但膀胱底失去了水平狀態(tài)，因而膀胱尿道后角大于,110,0,，,膀胱底及頸部呈漏斗狀，尿道傾斜角在正常范圍之內(nèi)。,型除了膀胱底失去了水平狀態(tài)外，由于尿道活動(dòng)度過大，尿道軸線也發(fā)生了變化，尿道軸線由傾斜狀變?yōu)樗?/p>

4、平狀。膀胱尿道后角大于,110,0,，膀胱頸及膀胱底呈漏斗狀的同時(shí)，尿道傾斜角大于,45,0,。,8,9,壓力性尿失禁分型,I,型和型屬于解剖性壓力性尿失禁,III,型 壓力性尿失禁屬于尿道固有括約肌功能障礙（,ISD）,性；為尿道自身關(guān)閉功能不全，使尿道前后壁不能緊密閉合提供合適的關(guān)閉壓，這一因素越來越引起人們的關(guān)注。,國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)以前尿失禁懸吊術(shù)治療失敗的患者中，大部分都為,III,型壓力性尿失禁。,10,壓力性尿失禁分型的正確診斷十分重要，對于患者治療方式的選擇和手術(shù)后的效果有著重要意義。,11,臨床表現(xiàn),輕度：一般活動(dòng)情況下無尿失禁，夜間無尿失禁，只有在腹壓驟然增加時(shí)，偶爾發(fā)生尿失禁，

5、不需攜帶尿布者；,中度：立起活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需攜帶尿布生活者；,重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響了病人的生活及社交活動(dòng)者。,12,尿失禁等級評分,你經(jīng)常溢尿嗎?,每次溢尿時(shí)溢出的尿量多大?,最嚴(yán)重的一次溢尿其尿量有多大?,在過去4周內(nèi),您的日常受到尿失禁影響的嚴(yán)重程度。,過去4周內(nèi)，尿失禁影響您的社交活動(dòng)的程度。,在過去4周內(nèi)您覺得尿失禁對您性生活影響的嚴(yán)重程度。,過去4周內(nèi)您的總體生活質(zhì)量。,13,相關(guān)病史,多產(chǎn)、分娩損傷、婦科臟器脫垂等,常見于后尿道解剖位置的改變引起的解剖性壓力性尿失禁（由于盆底支持組織的薄弱）。,老年、肥胖、有盆腔手術(shù)史、曾經(jīng)放療的患者,常見

6、于,尿道自身關(guān)閉功能不全引起的,III,型 壓力性尿失禁。,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)和尿液細(xì)菌培養(yǎng),尿液細(xì)胞學(xué)檢查,雌激素水平測定,15,影像學(xué)檢查,B,超：,測定膀胱剩余尿以及排除膀胱內(nèi)的其他病變（結(jié)石、腫瘤或憩室等）。,16,膀胱造影：,根據(jù)膀胱造影的側(cè)位片可以了解尿道后角的傾斜程度以及有無膀胱憩室。固有括約肌功能障礙型尿失禁在膀胱造影的靜止相中則表現(xiàn)為膀胱頸口的松弛開放。此外，膀胱尿道造影還可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺。,17,膀胱尿道造影,18,膀胱膨出與壓力性尿失禁二者可單獨(dú)存在也可同時(shí)存在，容易被混淆。,壓力性尿失禁除了尿道內(nèi)在的病因外，膀胱頸及尿道之支托組織薄弱，所以引起了膀胱底、膀胱

7、頸及尿道,X,線形態(tài)方面的改變。,單純性膀胱膨出膀胱底及尿道之支托組織正常，因而膀胱底仍呈水平狀態(tài)，膀胱尿道后角正常，尿道傾斜角正常，但膀胱底后部之膀胱脫出，低于恥骨下緣平面。,19,核磁共振（,MRI,）：,能夠較準(zhǔn)確的描述盆強(qiáng)臟器的脫垂的程度，以及尿道后角傾斜的角度。但是，由于價(jià)格昂貴，在臨床的應(yīng)用常受到限制。,20,體格檢查,有無嗅到尿臭味,有無盆腔臟器脫垂,（子宮脫垂、膀胱脫垂以及直腸脫垂等）,陰道粘膜有無萎縮,下腹部檢查有無包塊（慢性尿潴留）,肛指檢查肛門括約肌是否松弛,21,其他特殊尿失禁試驗(yàn)檢查,22,24,小時(shí)排尿卡,這項(xiàng)檢查十分重要，可以記錄患者白天和夜間排尿和漏尿情況，反映

8、出患者的膀胱功能，以及尿失禁類型。,23,時(shí)間,液體攝入(,ml),排尿量（,ml）,排尿前/后感覺,6:007:00,7:008:00,8:009:00,9:00-10:00,10:00-11:00,11:00-12:00,12:00-13:00,13:00-14:00,14:00-15:00,15:00-16:00,16:00-17:00,17:00-18:00,18:00-19:00,19:00-20:00,20:00-21:00,21:00-22:00,22:00-23:00,23:00-24:00,24:001:00,1:002:00,2:003:00,3:004:00,4:005:

9、00,5:006:00,總計(jì),24 小,時(shí),排,尿,卡,24,咳嗽試驗(yàn),在病人膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水，至少為膀胱容量的一半，一般,250,ml,，,然后囑病人直立位，做,Valsalva,動(dòng)作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，如果能看到尿液漏出則為陽性。有時(shí)漏尿量較少，則可以在病人腳下墊一張紙，來判斷是否漏尿。,25,尿墊試驗(yàn),這是一項(xiàng)非常有用的檢查方式，把尿墊置于內(nèi)褲內(nèi)，根據(jù)實(shí)際情況可以,1,小時(shí)或,24,小時(shí)更換一次，通過對尿墊的稱重還能評估臨床尿失禁的嚴(yán)重程度。,（漏尿量,1,g=1ml,）,50,g,嚴(yán)重尿失禁,。,26,Q-tip,試驗(yàn),把一根無菌長棉簽棒（,Q-tip,）,置入女性病人尿道

10、內(nèi)，棉簽頭輕輕抽拉至膀胱頸處，囑患者做,Valsalva,動(dòng)作，用力屏氣增加腹壓，此時(shí)能看到棉簽的活動(dòng)，如果活動(dòng)角度大于,30-35,度則常提示有后尿道和膀胱頸部過度活動(dòng)的存在,。,27,I,型壓力性尿失禁,Q-tip,試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角小于30,o,。,II,型壓力性尿失禁,Q-tip,試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角大于30,o,。,28,Marshall,試驗(yàn),病人截石位，在病人膀胱內(nèi)注入適當(dāng)?shù)臒o菌生理鹽水，做,Valsalva,動(dòng)作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，觀察有無漏尿。如有尿液漏出，檢查者將食指和中指從病人陰道內(nèi)伸入置膀胱頸兩側(cè)，向上頂起以抬高膀胱頸和近端尿道，再囑病人重復(fù)動(dòng)作，此

11、時(shí)如沒有發(fā)生漏尿現(xiàn)象則說明為后尿道和膀胱頸部過度活動(dòng)可能性大。,但該檢查靈敏度和特異性不是很高，只能在臨床醫(yī)師診斷時(shí)作參考。,29,30,站立位的盆腔檢查,如果病人平躺時(shí)盆腔檢查無異常或臨床懷疑有盆腔臟器脫垂，可以行站立位時(shí)的盆腔臟器檢查。如發(fā)現(xiàn)確實(shí)有盆腔臟器脫垂，則可用子宮托或面紗布把脫垂的臟器復(fù)位后，再重復(fù)行站立位，作咳嗽試驗(yàn)，判斷盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁的關(guān)系。,31,其他特殊輔助檢查,32,殘余尿,殘余尿測定是尿失禁必備的基本檢查。,如果殘余尿陽性，則要考慮是否有膀胱收縮功能減弱或尿道梗阻。,檢查方法：可以,B,超測定，也可以直接插導(dǎo)尿管測定。,33,尿流率,其主要用來評估膀胱出口梗

12、阻的情況。持續(xù)性低尿流率一般常提示膀胱出口梗阻，但是膀胱逼尿肌收縮無力也會(huì)導(dǎo)致尿流率低，需要作進(jìn)一步的尿動(dòng)力學(xué)檢測。,34,尿動(dòng)力學(xué)檢測,膀胱測壓,可通過膀胱測壓即可排除膀胱功能異常引起的癥狀性壓力性尿失禁，如急迫性尿失禁、低順應(yīng)性膀胱、充溢性尿失禁等。,膀胱空虛壓在,10,cmH,2,O,以下，逼尿肌充盈壓在,25,cmH,2,O,以下，無逼尿肌無抑制性收縮、順應(yīng)性正常。,35,靜態(tài)尿道壓力圖測定,功能性尿道長,由于測定時(shí)所用之方法、儀器之差異，各學(xué)者對真性壓力性尿失禁所測結(jié)果的報(bào)告值雖然有所差異，但與正常值比較變短都非常顯著。,最大尿道壓,目前均同意最大尿道壓下降是診斷壓力性尿失禁的重要指

13、標(biāo)之一。,據(jù),Hilton,報(bào)告，輕度者為,60.9,11.2,cmH20,，,重度者為,41.1,土,14.5,cmH20,，,均低于正常值,80.8,26.4,cmH20,，,相差非常顯著。,36,漏尿點(diǎn)測壓（,ALPP,）,Valsalva,漏尿點(diǎn)測壓（,VLPP,）,無菌生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，囑病人逐漸屏氣增加腹壓，直至觀察到有尿液漏出，此時(shí)的腹壓（導(dǎo)致漏尿的最小膀胱內(nèi)壓）就稱為,VLPP,。,咳嗽漏尿點(diǎn)測壓（,CLPP,）,常常在應(yīng)用,VLPP,無效時(shí)而采用的方法，同樣無菌生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，囑病人咳嗽并不斷增加咳嗽的強(qiáng)度，直至觀察到有尿液漏出，用此法測定出的腹壓（導(dǎo)致漏尿的最

14、小膀胱內(nèi)壓）就稱為,CLPP,。,37,一般當(dāng),ALPP,大于,90,cmH,2,O,時(shí)，常提示為解剖型壓力性尿失禁可能性較大；當(dāng),ALPP,小于,90,cmH,2,O,時(shí)，常提示固有括約肌功能障礙型的存在，可以與解剖型并存；但一般當(dāng),ALPP,小于,50-60,cmH,2,O,時(shí)，常提示為單純的固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁。,38,Valsalva,漏尿點(diǎn)測壓對于固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁的診斷敏感度較高。,應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)需正確掌握測定的方法和技術(shù)。,39,可視尿動(dòng)力學(xué)檢查（,VCUG,）,可視尿動(dòng)力學(xué)檢查是檢測病人尿控能力最直觀的檢測手段。它能在常規(guī)尿動(dòng)力檢測的同時(shí)，通過放射影像學(xué)

15、的手段，進(jìn)行更詳細(xì)的功能檢測。,尿道及膀胱頸部靜止時(shí)的形態(tài),；,觀察漏尿時(shí)膀胱頸部和后尿道的位置改變否,；,并能在排尿相測壓時(shí)，觀察膀胱的收縮與尿道的放松是否協(xié)調(diào),。,40,膀胱鏡檢查,在女性壓力性尿失禁中，膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)尿動(dòng)力學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的問題，如：膀胱憩室、結(jié)石、腫瘤以及一些異物等。,如果發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)小梁小室增生明顯，雖然臨床有明顯的壓力性尿失禁癥狀，但需注意膀胱收縮力的情況，是否有膀胱逼尿肌無力的存在，以防手術(shù)治療后的排尿困難現(xiàn)象的發(fā)生。,41,總之，女性壓力性尿失禁是一種單一表現(xiàn)多種病理因素的疾患。作為臨床醫(yī)師，我們應(yīng)采取全面詳細(xì)的檢查來診斷之，只有這樣才能提供最佳的治療方案,最大限度的改善患者的生活質(zhì)量。,42,謝 謝！,43,