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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第

2、四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第

3、二級,第三級,第四級,第五級,*,糖尿病酮癥酸中毒,DKA,1,1型糖尿病主要是考慮兒童和青少年的疾病，但這種看法已經改變，在過去的十年中，使年齡發(fā)病癥狀不再是制約因素。,雖然1型糖尿病可以在任何年齡診斷，但它是兒童期最常見的慢性疾病之一，呈現(xiàn)峰值發(fā)生在5-7歲之間和青春期或其附近。,1型糖尿病嚴重并發(fā)癥：,酮癥酸中毒（,DKA,）；,高血糖高滲狀態(tài)綜合征（,HHS,）。,DKA,的發(fā)病基礎,2,DKA,的病理生理,Diabetic ketoacidosis(DKA)results from deficiency of circulating insulin and increased lev

4、els of the counterregulatory hormones:catecholamines,glucagon,cortisol and growth hormone,DKA,由循環(huán)胰島素缺乏和反調節(jié)激素水平升高引起：兒茶酚胺，胰高血糖素，皮質醇和生長素等。,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,8,頁）,3,DKA,的病理生理,Insulin deficiency and high counterregulatory hormone concentrations also increase lipolysis and ketogenesis and ca

5、use ketonemia and metabolic acidosis.,胰島素缺乏和高反調節(jié)激素濃度也會增加糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂和酮生成，出現(xiàn)以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,8,頁）,4,絕對或相對胰島素缺乏和高反調節(jié)激素濃度的組合導致加速的分解代謝狀態(tài)，肝臟通過糖原分解和糖異生產糖增加，而外周葡萄糖利用受損，導致高血糖和高滲性。,細胞外液高滲狀態(tài)導致細胞內液向細胞外移動，導致細胞脫水，相應器官功能障礙；,高血糖（超過腎糖閾）和高酮血癥導致滲透性利尿，引起脫水和電解質紊亂。,DKA,的病理生理,-

6、,高糖血癥,5,DKA,病人脂肪分解增加，產生大量的游離脂肪酸和甘油三酯，在肝臟經,-,氧化與,COA,和,ATP,偶聯(lián)形成乙酰,COA,，大量乙酰,COA,促進肝內產生酮體增加，超過正常組織的氧化能力，導致高酮血癥；,血酮增高使血中有機酸濃度增高，另外大量有機酸及體內堿基結合成鹽排出，造成體內堿儲備大量丟失，造成酸中毒。,DKA,的病理生理,-,高酮血癥、酸中毒,6,高血糖和高酮血癥導致滲透性利尿；分解代謝率增加；酮癥性嘔吐、攝入減少導致脫水，引起血容量不足；,滲透性利尿引起大量,K,+,丟失，導致腎小管泌,H,+,和制,NH4,障礙，腎小管,Na,+,-K,+,交換增多，加上嘔吐和攝入不足

7、，導致,K,+,不足。,DKA,的病理生理,-,水電解質平衡紊亂,7,DKA,的診療指南,-,臨床表現(xiàn),多飲,多尿,多食,臨床表現(xiàn),消瘦,脫水,呼吸急促，呼吸深大或嘆,氣樣呼吸,丙酮呼吸氣味或口唇櫻紅,惡心或嘔吐，腹痛，可類,似急腹癥,進行性意識障礙或喪失,WBC,增多或核左移,血清淀粉酶非特異性增高,合并感染時可發(fā)熱,8,Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State:AConsensus Statement from the International Society for Pediatric and,Adolesce

8、nt Diabetes,Executive Summary,The biochemical criteria for the diagnosis of diabetic ketoacidosis(DKA)are:,Hyperglycemia(blood glucose 11 mmol/L 200 mg/dL),Venous pH 7.3 or serum bicarbonate 15 mmol/L,Ketonemia(blood-hydroxybuyrate 3 mmol/L)or moderate or large ketonuria.,The severity of DKA is cate

9、gorized by the degree of acidosis 35:,Mild:venous pH 7.3 or serum bicarbonate 15 mmol/L,Moderate:pH 7.2,serum bicarbonate 10 mmol/L,Severe:pH 7.1,serum bicarbonate 11 mmol/L 200 mg/dL),靜脈,PH 7.3,或者碳酸氫鹽,15 mmol/L,酮血癥,(,血液,-,羥基丁酸鹽,3 mmol/L),或,中度或大量酮尿癥。,分類：,輕度：,PH 7.3,或者碳酸氫鹽,15 mmol/L,中度：,PH 7.2,或者碳酸氫鹽

10、,10 mmol/L,重度：,PH 7.1,或者碳酸氫鹽,5 mmol/L,10,糾正脫水酸中毒，恢復有效循環(huán)血容量（補液）；,緩慢降低血滲透壓及血糖（小劑量胰島素）；,阻斷脂解作用及酮體產生，減少糖異生，增加外周血糖利用；,防治并發(fā)癥（腦水腫、低鉀血癥）,DKA,的診療指南,-,治療目標,11,液體質量（先于胰島素）,胰島素應用,補鉀,磷酸鹽應用,酸中毒處理,腦水腫防治,DKA,的診療指南,-,治療步驟,12,13,14,估計脫水程度,輕度脫水：口干，可按,50ml/kg,口服補液,中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按體重的,5-,7%,計算補液量,重度脫水：常伴休克表現(xiàn)，按體重的,7-

11、10%,計算補液量,計算失液量（累計丟失量和維持量）,累計丟失量,=,估計脫水百分數(shù)體重,1000ml,維持量的計算：,體重法：維持量,=,體重每,kg,體重,ml,數(shù)（,50kg,，,35ml/kg,）,體表面積法：維持量每日,1200-1500ml/,DKA,的診療指南,-,液體治療,15,48h,均衡補液法,每日液體總量一般不超過維持量的,1.5-2,倍。,液體復蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除。,總液體張力約,1/2,張。,快速補液階段,序貫補液階段,DKA,的診療指南,-,液體治療,鞏純秀,楊秋蘭.中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)

12、解讀J.中國實用兒科雜志,2010,25(11):850-853.,16,快速補液階段（擴張復蘇階段）,外周循環(huán)不穩(wěn)定的患者，最先給予,0.9%,生理鹽水,10ml/kg,，于,30-60min,內快速輸注，據(jù)外周情況可重復，但第一小時一般不超過,30ml/kg,。,若組織灌注較差，則初始流體推注更快。,針對休克病人，使用等滲鹽水以,20ml/kg,的劑量快速恢復循環(huán)量，并通過大口徑插管盡快輸注。,原則：優(yōu)先使用晶體,DKA,的診療指南,-,液體治療,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,28-29,頁）,17,序貫補液階段,繼之以,0.45%,（歐洲指南,0.45%

13、-0.9%,）的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。,DKA,的診療指南,-,液體治療,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,29,頁,）,18,外周循環(huán)穩(wěn)定的患者，可以直接進行,48h,均衡補液而不需要快速補液。,糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快的輸入張力性液體可能,加重腦水腫,進程。,（當補液量4 L（/m224 h）；前,4h,補液量過大；血 漿 滲 透 壓 每 小 時 下降 3 mmol/L）,48h均衡補入累積丟失量及維持液體，根據(jù)監(jiān)測情況補充相應離子。,DKA,的診療

14、指南,-,液體治療,鞏純秀,楊秋蘭.中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀J.中國實用兒科雜志,2010,25(11):850-853.,19,開始,：補液后（休克恢復、含鉀鹽水補液開始后）,1h,。初量：為,0.1U/(kg*h),一般不低于,0.05,U/(kg*h),。,血糖下降速度一般為每兩小時,2-5mmol/L,。,停止,：,DKA,糾正（連續(xù),2,次尿酮陰性，,血,PH,7.3,，血糖下降至,12mmol/L,以下,）；（,當血糖降至,14-17,mmol/L,時,）建議可開始輸入含糖的,1/3-1/2,張晶液體（或,5%,葡萄糖）

15、，以維持血糖水平為,8-12mmol/,L,。,或者當,PH,7.0,時,，可每,4,小時皮下注射短效胰島素：初始劑量,0.8-1U/kg.24H,，再除以,6,。基于下一次注射前血糖水平，劑量增加或減少,10-20%,DKA,的診療指南,-,小劑量胰島素應用,Pediatr Diabetes.2018 Jun 13.,（,34-36,頁,）,20,臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時,：,在停止滴注胰島素前半小時應皮下注射常規(guī)胰島素,0.25U/(kg*,次,),；也可適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時。,對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每,1-2,小時,1

16、,次，劑量按,0.1U/(kg*h),計算。,DKA,的診療指南,-,小劑量胰島素應用,21,DKA,兒童,體內鉀缺失約為,3-6mmol/kg,且主要表現(xiàn)為細胞內缺鉀,1,、,DKA,時細胞外液高滲狀態(tài),-,細胞內鉀向外轉移；,2,、胰島素缺乏,-,肝糖分解及蛋白質水解,-,細胞內鉀向外轉移；,3,、嘔吐、高滲性利尿,-,鉀丟失；,4,、容量減少,-,醛固酮分泌增加,-,保鈉排鉀,-,排鉀增加。,DKA,的診療指南,-,補鉀,22,1,、心電監(jiān)測若無高鉀證據(jù)，盡早補鉀；,2,、若起初高鉀，則需見尿補鉀；,3,、補鉀濃度：將氯化鉀與,1/2,張鹽水混合輸入，鉀濃度為40,mmol/L(,0.3%)，最大靜脈補鉀速度,0.5,mmol/,kg/h,，后續(xù)補鉀應基于血鉀監(jiān)測值；（若在快速補液階段補鉀，則,鉀濃度為,2,0mmol/L）,4,、建議磷酸鉀與氯化鉀或乙酸鉀一起使用，避免氯化鉀高氯血癥；避免磷酸鉀導致低鈣血癥；,5,、若以最大速度補鉀，低鉀血癥仍然存在，建議降低胰島素輸注速度；,6,、,靜脈補鉀停止后改為氯化鉀,1-3g/d,口服一周,。,DKA,的診療指南,-,補鉀,Pedia