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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,骨筋膜室綜合征的觀察及護理,一、概念,骨筋膜室綜合征,:,由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群，是一種嚴重損傷后的反應(yīng)性疾病。,臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自覺屈曲，被動牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹、觸痛明顯。,多見于前臂掌側(cè)和小腿。,二、病因,（是由于骨筋膜室內(nèi)壓力 增高所致）,（,一）骨筋膜室容積驟減,1,）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可

2、能更早發(fā)生。,2,）嚴重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下。,二、病因,（二）骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增：,1,、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。,2,、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴重水腫。,3,、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。,4,、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。,5,、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,二、病因,（,三）血供障礙：,大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血滲血水腫惡

3、性循環(huán)而發(fā)生本征。,三、演變過程,由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達到一定程度（前臂,8.7Kpa,小腿,7.3Kpa),都可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血,24,小時即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血,812,小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。,三、演變過程,按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程：,1,、瀕臨缺血性肌攣縮,2,、缺血性肌攣縮,3,、壞疽,三、演變過程,（,1),頻臨缺血性攣縮,:,缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對肢體功能無影響,。,三、演變過程,（,2,）缺血性肌攣縮：,

4、組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,三、演變過程,(,3),缺血壞死嚴重（壞疽）：時間長、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進一步引起全身不良反應(yīng)而危及生命。,三、演變過程,神經(jīng)缺血30分鐘 暫時功能障礙,缺血12-24小時 永久性功能障礙,肌肉缺血4-12小時不可逆性功能喪失,四、觀察要點,一 局部情況：是否出現(xiàn)“,5p”,征象,（,1,）劇烈疼痛,(pain),：,發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)

5、分,3,種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛。,（,2,）肌肉麻痹（癱瘓）（,Paralysis,）,(,被動牽拉疼痛）：,患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。,一 局部情況：是否出現(xiàn)“,5p”,征象,（,3,）,患肢蒼白（pallor）或發(fā)紺：,早期受累區(qū)遠側(cè)的指（趾）蒼白、發(fā)紺或潮紅，后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,(,4)感覺異常（paresthesia）：,患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失，神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)

6、其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯感覺消失和觸覺異常,（5）無脈（pulselessness）：,橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標(biāo)并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指（趾）毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白,：,四、觀察要點,二、全身癥狀：,當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預(yù)防,骨筋膜間室綜合征預(yù)防的形成，是一連續(xù)的

7、進行性的病理過程，對于擠壓傷和嚴重創(chuàng)傷者，應(yīng)立即給予護理干預(yù)處理。,傷后懷疑本征者，應(yīng)松解一切敷料及外固定物。因為只要肌肉組織處于腫脹或受壓狀態(tài)，即會發(fā)生微循環(huán)減弱，就會發(fā)生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發(fā)展為骨筋膜綜合征。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預(yù)防,預(yù)防骨筋膜間室綜合征有以下幾點：,(1)冷療 損傷早期可局部冷敷，低溫可降低毛細血管通透性，減少滲出，減輕局部組織的充血、出血，減少局部組織耗氧量，達到減輕腫脹、阻止形成嚴重的肢體腫脹的目的。但要注意，冷敷時間不得超過30 min，一般為15 30 min。同時，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。,(2)熱療 損傷后3 4 d后可采用熱

8、敷或其他熱療方法，促進局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，改善供血。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預(yù)防,(3)抬高患肢，體位引流 腫脹持續(xù)不消退，極易導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15 30，利于血液、淋巴液回流。但抬高時間不宜過長，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時，說明動脈供血不足，應(yīng)放平患肢。筆者經(jīng)臨床實踐證實，在抬高患肢的同時，做患肢肌肉主動或被動收縮運動，利用肌肉收縮和舒展功能，促進血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預(yù)防,(4),應(yīng)用藥物 早期可應(yīng)用,20,甘露醇藥物，消

9、除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。為保護腎臟功能，對甘露醇用量有學(xué)者做了研究，結(jié)論：應(yīng)用甘露醇,125 ml,8 h,，半量甘露醇,(125 ml),與全量甘露醇,(250 ml),療效相同，并顯著降低了并發(fā)急性腎功能衰竭,(acute renal failure,，,ARF),的發(fā)病率，值得借鑒。但若患者無尿不得使用甘露醇；快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預(yù)防壓傷所引起的,ARF,。補液量不足、補液速度慢等成為汶川地震救治積壓傷綜合征傷員中腎功能損害發(fā)病率較高的原因之一。,六、護理要點,1,、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。,2

10、,、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血。,3,、使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。,4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術(shù)的準(zhǔn)備。,5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。,6、如果出現(xiàn)尿閉，肌

11、紅蛋白尿時應(yīng)按急性腎功能衰竭護理。,六、護理要點,六、護理要點,7,、對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，,2,小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。,8,、在動脈和靜脈輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。,所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,六、護理要點,9,、在嚴重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜

12、脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。,所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。,早期發(fā)現(xiàn)與及時救治,骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個“早”字，就是,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療,。早期護理觀察必須做到細致入微。對四肢骨折患者，應(yīng)高度關(guān)注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏固定最初,72,小時以內(nèi)，應(yīng)密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動脈搏動的情況，通常每,15-30,分鐘檢查,1,次患肢的末梢動脈搏動情況，要與健側(cè)肢體對比，要反復(fù)檢查固定的松緊度，以及有無壓迫現(xiàn)象，

13、傾聽患者對肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇，尤其在受傷早期。,如發(fā)現(xiàn)患肢在短時間內(nèi)出現(xiàn)下列任一情況時：,1,）局部持續(xù)、劇烈的疼痛，用止痛藥也很難緩解；,2,）患肢高度腫脹，觸之皮膚張力變大，無彈性，皮色變紫發(fā)亮；,3,）受累肌肉呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠側(cè)關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，被動向反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛；,4,）患肢感覺減退或過敏，感覺消失；,5,）患肢遠端動脈搏動逐漸減弱或消失。應(yīng)立即報告醫(yī)生，立即解除患肢局部壓力，同時應(yīng)反復(fù)測量筋膜間室內(nèi)壓力，做好皮膚切開減壓等手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)壓力達到,30mmHg,時，就應(yīng)及時切開減壓。不要等,5P,癥狀，即疼痛（,p

14、ain,）、蒼白,(pallor),、感覺異常,(paresthesia),、麻痹,(paralysis),和無脈,(pulseless),均出現(xiàn)時，才報告醫(yī)生。對其寧可過早報告，而不可延誤。,六、護理要點,總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護,：,1,、觀察疼痛特點,2,、觀察肢體感覺功能,3,、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤,4,、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間,5,、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,七、治療,治療原則：,及時、果斷、堅決、徹底地減壓,猶豫、遲疑、延誤均后患無窮！,方法：,保守治療,切開減壓,七、治療,保守治療：去除危險因素，改善微循環(huán)，降低組織壓。,、患肢制動，應(yīng)平放患肢而不能抬高

15、肢體,、盡早使用甘露醇：250ml VD，2小時后可再用，后沒6小時一次。,、必要時可加地塞米松（清除氧自由基，防止再灌注損傷）,、禁止使用止血藥,保守治療過程中應(yīng)密切觀察及行組織壓檢測,七、治療,切開減壓,時機：越早越好,指征：,、經(jīng)甘露醇治療，6h內(nèi)局部癥狀無改善，ICP不降低或下降不明顯，及早切開,、患肢明顯脹痛、麻木，被動牽拉痛，組織壓升高或與舒張壓之差只有10-30mmhg，盡早切開。,七、治療,要求：,長切口，全間隔區(qū)肌腹部筋膜充分切開，徹底減壓,切口選擇：,前臂掌側(cè)S形切開或掌背側(cè)同時切開,小腿目前多采用小腿外側(cè)單皮膚切口，同時切開4個筋膜室,八、藥物使用：,甘露醇的應(yīng)用問題,應(yīng)

16、用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血,-,再灌注損傷。,應(yīng)用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,八、藥物使用：,1,、應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題,:,早期使用，最多不超過,10h,。,明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用。,密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加。,與,654-2,合用有協(xié)同作用。,對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。,八、藥物使用：,2,、,低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。,3,、罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。,謝謝！,