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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,2015,年新版丙肝指南更新內(nèi)容,主要內(nèi)容：,1,、證據(jù)等級,2,、流行病學(xué)和預(yù)防,3,、實驗室檢査更新,4,、肝纖維化非侵襲性 診斷,5,、丙肝治療目標,6,、抗病毒治療的適應(yīng)證,7,、聚乙二醇化干擾素,聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測,8,、聚乙二醇化干擾素,聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治；未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)蒼患者,9,、特殊人群抗病毒治療推薦意見,10,、檢測和隨訪,11,、待解決的問題,一、證據(jù)等級,A,高質(zhì)量：進一步研宄不大可能改變對該療效評估結(jié)果的信心,B,中等質(zhì)量：進一步研宄有可能使我們對該療效評估結(jié)

2、果的信心產(chǎn)生重要影響,C,低質(zhì)量：進一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果，且該評估結(jié)果很可能改變,推薦等級：,1,強推薦：充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后狀況及治療成本而最終得出的推薦意見；,2,弱推薦：證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級的推薦,二、流行病學(xué)和預(yù)防,流行病學(xué)：全球,HCV,感染約為,2.8%,，約,1.85,億，每年因,HCV,感染導(dǎo)致的死亡病例月,35,萬例。,2006,年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國,159,歲人群抗,-HCV,流行率為,0.43%,，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的,HCV,感染者，約,10

3、00,萬例。其中,HCV 1b,和,2a,基因型較為常見，其中以,1b,型為主（,56.8%,）。我國,HCV,感染者,IL-28B,基因型以,rs12979860 CC,為主（,84.1%,）,預(yù)防：包括：,1,、嚴格篩選獻血員,2,、預(yù)防經(jīng)皮膚和黏膜傳播,3,、預(yù)防性接觸傳播,4,、預(yù)防母嬰傳播,5,對髙危人群篩查管理。,三、實驗室檢查更新：,抗體檢測：抗,-HCV,檢測可用于,HCV,感染者的篩查。快速診斷測試（,RDTs,）可以被用來初步篩查抗,-HCV,。對于抗體陽性者，應(yīng)進一步進行,HCV RNA,篩查。一些血液透析和自身免 疫性疾病患者可出現(xiàn)抗,HCV,假陽性，免疫功能缺陷或合并

4、,HIV,感染者可出現(xiàn)抗,HCV,假陰性，急性丙型 肝炎患者可因為抗,-HCV,檢測處于窗口期出現(xiàn)抗,-HCV,陰性。因此,HCVRNA,檢測有助于確診這些患者是 否合并感染,HCV,。,HCV-RNA,定量：,HCV RNA,定量檢測應(yīng)當采用基于,PCR,擴增、靈敏度和精確度高并且檢測范圍廣的方法，其檢測結(jié)果采用,IU/ml,表示。,抗原檢測：在缺乏,HCV RNA,檢測條件時，可考慮進行,HCV,核心抗原的檢測。（此條不同于歐美指南）。同時還要進行,HCV,基因分型和,HCV,耐藥相關(guān)基因檢測，以及宿主,IL28B,基因分型,四、,丙肝患者肝纖維化非侵襲性診斷：,推薦意見,1,：可采用血清

5、學(xué)和,/,或瞬時彈性成像,(TE),等影像學(xué)無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙肝肝硬化或肝纖維化。,TE,是近年開始廣泛使用的的一種新的影像學(xué)無創(chuàng)診斷方法，對,HCV,肝纖維化分期的診斷較為可靠，對肝硬化的診斷更準確。已有較多的研宄報道,TE,和血清學(xué)標志物用于診斷,HCV,和,HIV-HCV,合并感染者 的顯著肝纖維化,肝硬化，幫助篩選出需優(yōu)先治療的患者。兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷準確性。目前的無創(chuàng)方法對于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。（,A1,）。,推薦意見,2,：血清學(xué)和瞬時彈性成像等影像學(xué)無創(chuàng)指標聯(lián)合應(yīng)用，可提高顯著肝纖維化的診斷準確率。當兩者結(jié)果不一致時，建議進行肝活檢明確診斷。（,A

6、1,）,五、丙肝治療目標,：,抗病毒治療的目標是清除,HCV,，獲得治愈，清除或減輕,HCV,相關(guān)肝損害，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質(zhì)量。,進展期肝纖維化及肝硬化患者,HCV,的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免,HCC,的發(fā)生，需長期監(jiān)測肝癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者,HCV,的清除有可能降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生存率的影響需進一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。,六、抗病毒治療的適應(yīng)證,1.,聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林（,PR,）治療的

7、適應(yīng)證,DAAS,上市之前，,PR,方案仍是我國現(xiàn)階段,HCV,感染者接受抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基 因型,HCV,現(xiàn)癥感染，同時無治療禁忌證的患者。該方案的治療禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。如患者具有絕對禁忌證，應(yīng)考慮使用以直接抗病毒藥物,(DAAS),為基礎(chǔ)的方案。如患者具有相對禁 忌證，而,DAAS,藥物獲取困難，則應(yīng)充分考慮患者的年齡，對藥物的耐受性，所患非,HCV,感染相關(guān)的其 他疾病的嚴重程度，患者的治療意愿及,HCV,相關(guān)肝病進展情況等綜合因素，全面衡量后再考慮是否應(yīng)用 方案。,抗病毒治療的適應(yīng)證,2.,直接抗病毒藥物（,Directly acting antivi

8、rals DAAS,）治療的適應(yīng)證,DAAS,在多個國家已有多種藥物獲批上市，部分,DAAS,在我國尚處于臨床試驗階段，但不久將獲批應(yīng) 用于臨床。以,DAAS,為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括,1,個,DAA,聯(lián)合,PR,DAAS,聯(lián)合利巴韋林，以及不同,DAAS,聯(lián)合或復(fù)合制劑。目前的臨床研究暫未有關(guān)于,DAAS,藥物絕對禁忌證的報道，因此上述,DAAS,的三種方 案可以涵蓋幾乎所有類型的,HCV,現(xiàn)癥感染者的治療。這些含,DAAS,的方案尤其適用于,PR,治療后復(fù)發(fā)或 是對,PR,治療應(yīng)答不佳的患者。,抗病毒治療的適應(yīng)證,初治患者也可考慮使用含,DAAS,的方案，以縮短療程，增加耐受性，提高,SVR

9、,率。當患者有干擾素治療禁忌證時，可考慮使用無干擾素方案；當患者有利巴韋林禁忌證時，可考慮使用 不同,DAAS,聯(lián)合或復(fù)合制劑。不同類型,DAAS,有不同的聯(lián)合方案，某一,DAA,與不同藥物聯(lián)合后適用的感 染者人群受病毒基因型的影響。有的,DAAS,聯(lián)合方案適用于所有基因型,HCV,感染的人群，有的僅適用于 某些基因型。,DAA,的適應(yīng)證同時受疾病狀態(tài)與藥物相對禁忌證的影響。部分,DAAS,的代謝產(chǎn)物對腎功能 的影響暫未確定，嚴重腎功能受損患者的使用需慎重，,DAAS,藥物是否適宜在兒童中應(yīng)用也暫不確定，尚需要進一步的研究數(shù)據(jù)。,抗病毒治療的適應(yīng)癥,推薦意見,3,：所有,HCV RNA,陽性的

10、患者，只要有治療意愿無治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。,推薦意見,4,：,PR,方案是我國現(xiàn)階段,HCV,現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型,HCV,感染同時無治療禁忌證的患者。,推薦意見,5,：以,DAAs,（,Directly acting antivirals,）為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括,DAA,聯(lián)合,PR,，,DAAs,聯(lián)合利巴韋林，以及不同,DAAs,聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的,HCV,感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，再決定優(yōu)先接受抗病毒治療的患者。,七、聚乙二醇化干擾素,聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測,推薦意見

11、6：一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測到HCV RNA，即應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估。（A1）,推薦意見7：在DAA上市前，PEG IFN聯(lián)合利巴韋林仍然是我國目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案。（A1）,聚乙二醇化干擾素,聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測,推薦意見,8,：在接受,PEG IFN,聯(lián)合利巴韋林治療過程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進行個體化治療。治療前、治療,4,周、,12,周、,24,周應(yīng)采用高靈敏度方法監(jiān)測,HCV RNA,評估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。（,B1,）,推薦意見,9,：無論何種基因型，如治療,1

12、2,周,HCV RNA,下降幅度,2log,，或,24,周仍可檢測到，則考慮停藥。（,B1,）,推薦意見,10,：在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)、生化學(xué)和,HCV RNA,以及不良反應(yīng)等。（,B1,）,八、聚乙二醇化干擾素,聯(lián)合利巴韋林治療未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者,推薦意見,11,：既往,PR,治療復(fù)發(fā)或無應(yīng)答的患者應(yīng)首先考慮,DAAs,治療。（,A1,）,推薦意見,12,：既往治療未采用,Peg-IFN-,聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)的患者，可給予,Peg-IFN-,聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程,48,周，治療監(jiān)測及停藥原則同初治患者。（,B2,）,推薦意見,13,：既往治

13、療復(fù)發(fā)的患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（,F3-F4,）、,HIV,或,HBV,合并感染等、等待肝移植、肝移植后,HCV,復(fù)發(fā)、明顯肝外表現(xiàn)、傳播,HCV,的高危個體等，可以選擇等待獲得可及適合的藥物再治療。（,A2,）,聚乙二醇化干擾素,聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者,推薦意見,14,：既往治療未采用,Peg-IFN-,聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足無應(yīng)答的患者，可給予,Peg-IFN-,聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程延長至,72,周，治療監(jiān)測及停藥原則同初治患者。（,B2,）,推薦意見,15,：既往規(guī)范治療無應(yīng)答患者，可等待獲得

14、可及適合的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應(yīng)盡早進行直接抗病毒藥物的治療。（,A2,）,九、特殊人群抗病毒治療推薦意見,1,、兒童患者,推薦意見,16,：,Peg-IFN-2a 104g/M2,體表面積，,Peg-IFN-2b 60g/M2,體表面積，每周,1,次皮下注射，聯(lián)合,RBV 15mg/kg/d,，治療時間同成人。,九、特殊人群抗病毒治療推薦意見,2,、腎功能不全患者,推薦意見,17,：,Simeprevir,，,daclatasvir,，及,ritonavir boosted paritaprevir,，,ombitasvir,和,dasabuvir,均在肝臟代謝，可以用于合并

15、腎功能不全的患者，而,eGFR30 ml/min/1.73m2,和終末期腎病的患者使用,Sofosbuvir,目前沒有證據(jù)。,DAAs,治療方案，無肝硬化患者治療,12,周，肝硬化患者治療,24,周。,PEG-IFN,聯(lián)合,RBV,應(yīng)根據(jù),eGFR,調(diào)整劑量。,九、特殊人群抗病毒治療推薦意見,3,、肝移植患者,推薦意見,18,：肝移植前至少,30,天應(yīng)該開始抗病毒治療，防止移植后,HCV,再感染。,Sofosbuvir+RBV,（基因,2,型），,sofosbuvir+ledipasvir,（基因,1,、,4,、,5,、,6,型）或,sofosbuvir+daclatasvir+RBV,（所有

16、基因型）。,推薦意見,19,：肝移植后復(fù)發(fā)或再感染的患者，首選,sofosbuvir+RBV,或,sofosbuvir+ledipasvir,或,sofosbuvir+daclatasvir+RBV,，療程,12,周。肝移植超過,3,月的患者也可以,Peg-IFN-+RBV,，療程,24-48,周或,Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV,，療程,12,周。,九、特殊人群抗病毒治療推薦意見,4,、肝硬化患者,推薦意見,20,：代償肝硬化（,Child-Pugh A,級），根據(jù)不同基因型應(yīng)用標準劑量,Peg-IFN-,聯(lián)合,RBV,的治療方案，療程,48-72,周，,Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV,，療程,12-24,周；,sofosbuvir+daclatasvir,，療程,12-24,周，優(yōu)先推薦無,IFN,的治療方案。,推薦意見,21,：失代償肝硬化（,Child-Pugh B/C,級），選擇無,IFN,和無,RBV,的治療方案，所有基因型均可以采用,sofosbuvir+daclatasvir,聯(lián)合治療，療程,24,周。選擇,sofosbuvir+ledi