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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,內(nèi)二病區(qū),中醫(yī)護(hù)理查房,便 血 中 醫(yī) 疾 病 查 房,病史匯報,床號：,10,姓名：,姚小明,性別：,男,年齡：,56,歲,民族:漢族,籍貫：,湖州長興,住址：,雉城鎮(zhèn)曹家橋,供史者：本人,病史可靠程度:可靠,入院日期：201,5,-03-,07,1,4,:0,7,:00,記錄日期：201,5,-03-,13,1,0,:,26,:,00,病史,主訴:患者，,男,，,56,歲，因“,反復(fù)黑便三年，再發(fā)半月,”由,急,診以“,上消化道出血,”收

2、住入院。,現(xiàn)病史：患者,3個月來反復(fù)黑便在本院住院治療，最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治療,。,住院期間診斷為“1.上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血首考）2.肝硬化失代償期3.重度貧血（失血性）4.脾切除術(shù)后”，住院期間給予“抑酸護(hù)胃、止血及輸血治療”，病情好轉(zhuǎn)后出院?；颊哂诎雮€月前再次出現(xiàn)黑便，顏色呈柏油樣，量中等，每日約1-2次左右，伴有乏力、納差、頭暈、胸悶，無惡寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血，為進(jìn)一步治療來本院急診就診，查“血常規(guī)：血紅蛋白48g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.15*1012/L，紅細(xì)胞比積20.5%，血小板計數(shù)484*109/L.

3、電解質(zhì)正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L，直接膽紅素14.8umol/L，間接膽紅素23.5umol/L，胸片：兩肺紋理增多增粗，請結(jié)合臨床?！焙蠹痹\給予“泮托拉唑80mg靜脈抑酸、蛇毒血凝酶1ml靜脈止血”，急診擬,“,上消化道出血,”收住入院,。既往10年前因“外傷”行“脾臟切除”時發(fā)現(xiàn)“乙肝”，并給予輸血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心醫(yī)院行“食管靜脈曲張?zhí)自敝委煛?自患病以來，,神清，,精神,軟,，,納可,，,夜眠欠佳,，,小便尚調(diào),，,大便如上述，近期,無明顯體重,增減。,既往史：既往,體質(zhì)良好,，,既往10年前因“外傷”行“脾臟切除”時發(fā)現(xiàn)“乙肝”，并給予輸血。

4、有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心醫(yī)院行“食管靜脈曲張?zhí)自敝委煛?否認(rèn)糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病病史，否認(rèn)肺結(jié)核等傳染性疾病病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。,無長期用藥史；無可成癮藥物；疫苗接種史不詳。,個人史：出生生長于原籍，,居住較長地區(qū)：長興 時間”55年。,否認(rèn)疫水疫源接觸史，,無疫區(qū)居留史。,否認(rèn)冶游史，預(yù)防接種隨社會。,有飲酒習(xí)慣，酒類：白酒，每天100ml，已飲20余年，已戒。有吸煙習(xí)慣，種類：香煙，每天10支，已吸30余年，未戒。,職業(yè)：退休,婚育史：適齡結(jié)婚，育一子，配偶及兒子均體健。,家族史：父母,無重大病,，,已故。,一兄一妹均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史、傳染病史。,發(fā)病節(jié)

5、氣：,驚蟄,輔助檢查,體格檢查：T：,37.3,P:,87,次/分 R:,20,次/分 BP:1,19,/,64,mmHg實驗室檢查：,實驗室檢查：,201,5,-03-0,6,本院,急診血常規(guī)：血紅蛋白48g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.15*1012/L，紅細(xì)胞比積20.5%，血小板計數(shù)484*109/L.電解質(zhì)正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L，直接膽紅素14.8umol/L，間接膽紅素23.5umol/L,特殊檢查：,201,5,-03-0,6,本院,胸片：兩肺紋理增多增粗，請結(jié)合臨床。,?？魄闆r：,平車,入科。,神志清，精神軟，貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，皮疹、斑點瘀斑，頸軟

6、，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率87次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部見2處手術(shù)疤痕，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾下未及，麥?zhǔn)宵c無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫。舌淡苔薄白，脈弱。,補(bǔ)充及?？魄闆r,概述,便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與糞便混雜而下的病證。常因飲食勞倦、情志所傷、感受濕熱之邪等，導(dǎo)致胃腸積熱，熱傷脈絡(luò)；或瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)；或氣虛不攝，血液外溢下滲而成。,【范圍】西醫(yī)學(xué)中消化系統(tǒng)疾病，如消化性潰瘍、出血性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂、食管與胃底靜脈曲

7、張破裂、胃癌、應(yīng)激性潰瘍、結(jié)腸息肉、腸套疊等病，以及某些血液病、急性傳染病、腸道寄生蟲病等出現(xiàn)便血時，均可參照本篇辨證論治。,病因,病機(jī),飲食所傷飲食不節(jié)，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡(luò)受損，或恣食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)胃腸，灼傷胃腸血絡(luò)，或饑飽無度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾氣虛弱，失于統(tǒng)攝?？傊?，熱灼血絡(luò)或氣不攝血，均可致血溢脈外，下滲大腸而成便血。,情志失調(diào)憂思惱怒，情志過極，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，久則氣滯血瘀，瘀血阻滯，脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，下滲腸道而為便血；或氣郁日久化熱，橫逆犯胃，灼傷胃絡(luò)以致血溢腸中而為便血。,勞倦過度勞倦傷脾，或久病體虛，脾胃虛弱，氣虛不能攝血，血無所歸，離于脈道，

8、溢于腸中而成便血；若脾胃虧損較甚，或由氣損及陽，則不僅脾胃氣虛，而且陽氣虛弱以致成脾胃虛寒，統(tǒng)攝無權(quán)之便血。,感受外邪感受濕熱之邪，或濕濁蘊(yùn)積，日久化熱，蘊(yùn)結(jié)腸道，腸道脈絡(luò)受損，血液外溢而致便血。,病因,病機(jī),發(fā)病熱邪灼傷胃腸脈絡(luò)及瘀血阻絡(luò)所致之便血，一般發(fā)病較急；因氣虛、陽虛所致便血，則發(fā)病多較緩慢。,病位主要在胃腸，與肝、脾有關(guān)。,病性有實有虛。實證以胃中積熱或肝胃郁熱為多，瘀血阻絡(luò)亦常見。虛證則多為脾胃虛弱。也有虛實并見者。,病勢 因?qū)崯峄蚱⑽柑撊跛轮阊?，多呈急性過程，但均易反復(fù)發(fā)作。反復(fù)出血不止者，可導(dǎo)致氣血虧虛，甚則氣隨血脫之危候。,病機(jī)轉(zhuǎn)化便血屬實證、熱證者，若遷延不愈，耗血傷

9、氣，則可成虛實夾雜之證。脾胃虛弱之便血，可因氣損及陽，而致脾胃虛寒。諸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻絡(luò)，從而致熱、濕、虛、瘀相兼為犯，纏綿難愈。出血量大者，可導(dǎo)致氣隨血脫之危象。,回病房后點評和討論,護(hù)理評估：是否全面？如何評估,護(hù)理措施符合率,健康教育落實情況,護(hù)理書寫符合率,病人滿意度,問題一：中醫(yī)護(hù)理評估方法？,四,診,-,望神,靈樞,天年篇,“,失神者死,得神者昌”,.,藉由,觀,察病人的精神,可以概括得知,五臟精氣,的盛衰和疾病的,輕,重,從,而,預(yù),知吉兇,.,得神,:,目光明亮,面色,瑩潤,言,語,清亮,反應(yīng)靈敏,意識,清楚是精,氣,充足神旺的表,現(xiàn),.,失神,:,眼神呆,滯,

10、面色枯萎,言,語,含混不清,反,應(yīng)遲鈍,是精,氣損,耗,患病或,體,弱,.,假神,:,病危患者突然出現(xiàn)精神短,暫,好,轉(zhuǎn),的假象,此,為臨終,之兆,.,四,診-,望 色,觀,察病人的,氣,色,中,醫(yī)認(rèn)為,十二,經(jīng)脈,三百六十五,絡(luò)氣,血皆上注於面,.,面色,:,青紫,:,肝,驚風(fēng),氣,血阻,滯,.,萎黃,:,脾,寒,濕,黃疸,脾胃,虛,弱,.,紅,赤,:,心,虛弱,濕熱,.,蒼,白,:,肺,虛,寒,氣虛,.,暗黑,:,腎,腎虧,陽氣,不振,.,四,診-,望舌,苔色,白苔,表,證,寒,證,黃苔,里證,熱證,灰苔,濕,.,熱證,黑苔,熱盛,寒,證,苔質(zhì),厚薄,：,疾病初起,舌苔多薄,病邪,傳里,或

11、內(nèi)有痰,濕,食,滯,者,舌苔多厚,潤,燥,：,燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多,見熱,盛,傷,津或,陰,液耗,損,的病,證,.,滑苔,是水,濕,內(nèi)停所致,.,膩苔,：,多,為濕,重的,證,象,.,白膩苔為寒,濕,黃膩苔為,濕熱,光苔,：,正,氣虧虛,或脾胃薄弱的,證,象,淡白舌,主,虛癥、,寒,證、,氣,血不足或,陽虛,四診-,切 診,正常脈象,:,一息,(,一呼一吸,),四至,(,每分鐘,60-80,次,).,不浮不沉,柔和有力,節(jié)律一致,.,切診部位,:,橈動脈處,分為寸,.,關(guān),.,尺三部份,左手,:,寸,-,心,關(guān),-,肝,尺,-,腎,右手,:,寸,-,肺,關(guān),-,脾,尺,-,腎,(,

12、命門,),病,態(tài)脈,的,種類,.,狀態(tài),及常,見,病,證,浮,脈,淺,浮,輕觸,即得,表,證,外感病初期,沉,脈,深沉,重按始得,里證,臟腑,疾病,內(nèi),傷,數(shù)脈,脈,搏速率快,一息超,過,五次,(,每分,鐘,超,過,90,次,),熱證,遲脈,脈,搏速率慢,一息不足四次,(,每分,鐘,少,于,60,次,),寒,證,洪,脈,脈,形粗大,充盛有力,熱,盛之,證,細(xì),脈,脈,形細(xì)小如,線,久病,虛證,弦,脈,脈,搏硬而有力,如按琴弦,肝,陽,亢盛或肝,氣郁,結(jié),疼痛,澀脈,脈,搏,艱澀,不利,氣,滯,血淤,血少或,傷,精,滑,脈,脈,搏流利,圓,滑有力 痰盛,食滯,發(fā)熱,結(jié)代脈,脈,搏或快或慢,時,有

13、停止,搏動,氣,血,虛衰,血淤,氣滯,問題二,如何進(jìn)行中醫(yī)辯證？,實證體質(zhì),虛證體質(zhì),中醫(yī)辨證,實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔厚蒼老，脈實有力等,寒證：怕冷喜暖，手足不溫，舌淡苔白，脈遲等,熱證：口渴喜冷，身熱出汗，舌紅苔黃，脈數(shù),病位在脾胃，病性屬虛?；颊咭蛳忍旆A賦不足，加之飲食不節(jié)出現(xiàn)脾氣受損，脾氣虧虛，脾不攝血，血溢脈外，故而解黑便；氣血生化乏源故而乏力，氣血虧虛，胃腸失卻濡潤，不容則痛，且氣虛氣機(jī)不暢均可見胃脘部不適，故辨證為“脾不攝血”。舌淡苔薄白，脈弱，皆屬此象。因無下痢赤白膿血、里急后重感，故與“痢疾”有別。無嘔血，故與“吐血”有別。,辨證要點,辨便血的顏色及性狀

14、根據(jù)便血的顏色及性狀，?？蔀楸鎰e便血病性、病位提供重要依據(jù)。關(guān)于這方面，證治匯補(bǔ)下竅門便血所言甚詳：“純下清血者，風(fēng)也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頓發(fā)者，內(nèi)傷元氣也；后重便溏者，濕毒蘊(yùn)滯也；后重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也”。此外，便血顏色黯紅，或黑而量多，與大便混雜而下，其病位多在胃及小腸；便血顏色鮮紅，或大便中帶有血液，病位多在大腸、直腸。,辨病位一般主要在胃、腸，與肝、脾有密切關(guān)系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼熱，苔黃，病位在胃；便血黯黑甚或紫紅，伴脘脅脹痛，心煩易怒，苔黃，脈弦數(shù)或脘腹脹痛，脅下癥塊，脈弦細(xì)澀，病位在肝胃；便血鮮

15、紅，肛門灼熱，大便干結(jié)，苔黃或黃膩，病位在大腸；便血紫黯或黑如柏油樣，伴神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細(xì)，病位在脾胃。,辨病性便血色黯或紫紅或鮮紅，伴胃脘灼痛或脘脅脹痛，口苦口干或心煩易怒，或大便干結(jié)，苔黃或黃膩，脈弦或弦數(shù)者，病性屬實證、熱證；便血紫黯，伴脘腹脹痛，面色晦黯，脅下瘕塊，舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)而干澀者，病性屬實證，為瘀血阻絡(luò)；便血紫 黯或黑如柏油樣，脘腹隱隱作痛或不適，喜溫喜按，神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細(xì)者，病性屬虛寒。,辨危急重癥大量便血，傾盆盈碗，色紫紅或鮮紅，或色黑如柏油樣，量多，次數(shù)多，兼見面色及口唇蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸氣短甚或昏厥，脈細(xì)數(shù)無力

16、或微細(xì)欲絕，為氣衰血脫之象，屬危重證候，當(dāng)采取急救措施；便血量多，呈赤豆樣或黯 紅、鮮紅色，伴劇烈腹痛、發(fā)熱、起病急驟者，應(yīng)考慮可能為急性出血性壞死性腸炎，采取急救措施；患者中年以上，反復(fù)便鮮血或大便帶血與粘液，或大便次數(shù)增多，或便秘腹瀉交替，或有里急后重，除考慮痢疾及痔瘡?fù)?，還應(yīng)高度警惕結(jié)腸或直腸的癌腫。,治,則,治病求本,、,正治反治,、,標(biāo)本緩急,、,扶正袪邪,、,因時因地制宜,便血之治療以止血為首要。引起便血的原因有“熱”與“虛”之分。凡因熱所致者，應(yīng)以涼血止血為主；因虛引起者，以益氣攝血為主，酌加溫澀之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在涼血止血或益氣攝血同時，均應(yīng)適當(dāng)加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。,調(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)脾攝血為治則，“歸脾湯”加減，目前患者禁食故方藥暫緩。,結(jié)合該病例辯證及施護(hù)過程報告,辨證分型,（l）腸道濕熱,癥狀便血鮮紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黃膩，脈濡數(shù)。證候分析濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，腸道脈絡(luò)受損，以致便血。腸道傳化失常則大便不暢或稀溏，腸道氣機(jī)阻滯，則腹痛。苔黃膩，脈濡數(shù)為內(nèi)有濕熱之象。,治法清化濕熱，涼血止血。,方藥地榆散或槐角丸加減。地榆