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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),黃 疸,jaundice,1,這兩只手有什麼區(qū)別？,2,3,問題,：,圖片說明患者出現(xiàn)了什么,癥狀,、體征,？,此癥狀,、體征,由什么,原因,引起？,引起該癥狀,、體征,的,機(jī)制,是什么？,4,一、概述,1,、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏 膜發(fā)黃的癥狀和體征。它既是一種癥狀，又是一種體征。,2,、膽紅素的正常值：血清膽紅素,17.1mol/L,，為正常。,3,、膽紅素的異常值：,（,1,）,17.1mol/L,血清膽紅素,34.2mol/L,，為,“,隱性黃疸,”,（,2,）血清膽紅素,

2、34.2mol/L,，為,“,顯性黃疸,”,5,二、膽紅素的正常代謝：,1,、來源：,（,1,）主要：占,80%-85%,由體內(nèi)紅細(xì)胞分解后的血紅蛋白產(chǎn)生,（,2,）次要：占,15%-20%,由骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白及肝內(nèi)含有亞鐵血,紅蛋白的蛋白質(zhì)產(chǎn)生，稱,“,旁路膽紅素,”,。,2,、膽紅素的代謝示意圖：,4,、分類：,（,1,）病因?qū)W分類：,溶血性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）,先天性非溶血性黃疸,（,2,）按膽紅素性質(zhì)分類,：,以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸,以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸,6,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素,紅細(xì)胞,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),

3、循環(huán)血液,尿膽原,糞膽素,尿膽原,尿膽素,膽紅素的腸肝循環(huán),腎,肝,腸,門靜脈,膽 紅 素 的 正 常 代 謝示意圖,7,小結(jié)：,（,1,）血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,尿膽素,/,糞膽素,（,2,）由結(jié)合膽紅素尿膽原結(jié)合膽紅素尿膽原,的過程,稱為,“,膽紅素的腸肝循環(huán),”,（,3,）,血清總膽紅素,(TB),等于血清中非結(jié)合膽紅素,(UCB),與結(jié)合膽,素,(CB),之和,前者占,80%,后者占,20%,（,4,）非結(jié)合膽紅素,(UCB),：,不溶于水，不從尿液排出,結(jié)合膽紅素,(CB),：,溶與水，可從尿液排出,8,（,1,）機(jī)制：溶血性疾?。ㄏ忍?/,后天）為病因，如：海洋性貧血、

4、自身免,疫性溶血、新生兒溶血、蠶豆病、伯氨喹、蛇毒等。,病因紅細(xì)胞大量溶解產(chǎn)生大量,UCB,，超出肝臟代謝能力,血清,UCB,貧血、缺氧、溶解產(chǎn)物的毒性作用降低肝臟代謝能力,血清,UCB,（,2,）實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清,TB,增高,，,以,UCB,為主,，,CB,基本正常,；,尿中尿膽原,增高,，尿色,加深,，,CB,實(shí)驗(yàn)陰性,;,糞中糞膽素,增高,，糞色,加深,；,急性溶血時(shí)尿中可有血紅蛋白，隱血實(shí)驗(yàn)陽性，貧血等。,三、三種臨床常見的黃疸：,1,、溶血性黃疸,9,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),循環(huán)血液,尿膽原,糞膽素,尿膽原,尿膽素,腎,肝,腸,門靜脈

5、,溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖,大量溶解,紅細(xì)胞,10,（,1,）機(jī)制：使肝細(xì)胞廣泛受損的疾病為病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、,中毒性肝炎、敗血癥等。,病因肝細(xì)胞廣泛受損破壞肝臟對(duì),UCB,代謝力降低,血清,UCB,CB,返流入血,血清,CB,（,2,）實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清,TB,增高,，,UCB,增高,，,CB,增高,；,尿中尿膽原,增高,，尿色,加深,，,CB,實(shí)驗(yàn),陽性,；,血查肝功能有不同程度的損害。,2,、肝細(xì)胞性黃疸,11,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),循環(huán)血液,尿膽原,糞膽素,尿膽原,尿膽素,腎,肝,腸,門靜脈,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖,結(jié)合

6、膽紅素,肝細(xì)胞廣泛受損,紅細(xì)胞,12,（,1,）機(jī)制：可造成肝內(nèi)、肝外膽道阻塞的疾病為病因，如：寄生蟲、,結(jié)石、膽汁分泌障礙等,病因,CB,經(jīng)膽管出肝受阻，經(jīng)膽管破裂處返流入血,血清,CB,（,2,）實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清,TB,增高,，,CB,增高,，,尿中,CB,實(shí)驗(yàn),陽性,腸肝循環(huán)途徑阻斷，尿膽原及糞膽素,減少或缺如,；,血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。,3,、膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）,13,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),循環(huán)血液,尿膽原,糞膽素,尿膽原,尿膽素,腎,肝,腸,門靜脈,膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖,結(jié)合膽紅素,紅細(xì)胞,14,4,、,先

7、天性,非溶血性黃疸,由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素,攝取,、,結(jié)合,和,排泄,缺陷引起的黃疸，本病較少見。,1）,Gilbert,綜合征：,攝取,障礙，微粒體內(nèi)葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，血,UCB，,癥狀不多，肝功正常。,15,2）,Crigler-Najjar,綜合征：,結(jié)合,障礙，微粒體內(nèi)葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，,UCB，,可產(chǎn)生核黃疸(,nuclear jaundice)，,見于新生兒，預(yù)后極差。,3）,Rotor,綜合征：,攝取,和,排泄,障礙，使血中膽紅素增高。,4）,Dubin,-Johnson,綜合征：,排泄,障礙，,CB,增高。,16,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素,紅細(xì)胞,單核

8、巨噬細(xì)胞系統(tǒng),循環(huán)血液,尿膽原,糞膽素,尿膽原,尿膽素,膽紅素的腸肝循環(huán),腎,肝,腸,門靜脈,膽 紅 素 的 正 常 代 謝示意圖,17,綜上所述，黃疸可根據(jù)血生化及小,便檢查作出初步分類，再根據(jù)臨床表現(xiàn),及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。三種黃疸,實(shí)驗(yàn)室檢查的,區(qū)別,見,表,。,18,四、三種黃疸鑒別,項(xiàng)目,溶血性,肝細(xì)胞性,膽汁淤積性,TB,CB,CB/TB,尿膽紅素,尿膽原,正常,15%,20%,30%,40%,+,輕度,50%,60%,+,減少或消失,ALT,、,AST,ALP,GGT,正常,正常,正常,可,PT,對(duì),VitK,的反應(yīng),膽固醇,血漿蛋白,正常,無,正常,正常,延長,差,輕度或,

9、AlbGlob,延長,好,正常,1,、實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別,19,2,、臨床表現(xiàn)的區(qū)別,項(xiàng)目,溶血性,肝細(xì)胞性,膽汁淤積性,膚色,尿色,糞色,其它,淺檸檬色,加深,加深,急性溶血者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛及貧血、血紅蛋白尿；,重者可有急性腎衰；,慢性者可有貧血及,脾大。,淺黃至深黃色,加深,疲乏、食欲減退；,嚴(yán)重者可有出血傾向,暗黃色或黃綠色,加深,變淺或,白陶土色,皮膚瘙癢及心動(dòng)過速,20,3,、輔助檢查：,1,）,B,型超聲波檢查（肝膽）,2,）,X,線腹部平片及膽道造影,3,）,經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（,ERCP,）,4,）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（,PTC,）,5,）上腹部,CT,掃

10、描,6,）,磁共振胰膽管造影,(MRCP),7,）放射性核素檢查（,198,金或,99,锝,-,肝占位；,131,碘玫瑰紅掃描鑒別肝細(xì)胞性黃疸與肝外阻塞性黃疸）,8,）肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查,21,4,、伴隨癥狀,1,）黃疸伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥等,2,）黃疸伴腹痛：夏科三、五聯(lián)征,3,）黃疸伴肝腫大：病毒性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝硬化等,4,）黃疸伴膽囊腫大：膽總管梗阻,5,）黃疸伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血癥、淋巴瘤、瘧疾、肝硬化等,6,）黃疸伴腹水：失代償肝硬化，肝癌、重癥肝炎等,22,問題,：,圖片說明患者出現(xiàn)了什么,癥狀,、體征,？,此癥狀,、體征,由什么,原因,引起？,引起該癥狀,、體征,的,機(jī)制,是什么？,23,小結(jié),-,臨床思路,1),確定是否高膽紅素血癥,2,）再確定高膽紅素血癥類型,3,）再確定黃疸的病因,24,謝謝,!,25,