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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),胸腔積液,1,內(nèi)容,概述,發(fā)病機(jī)制和病因,診斷,治療,重點(diǎn),重點(diǎn),2,概 述,胸腔積液（,Pleural effusion）,是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過(guò)多。,正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤(rùn)滑的液體（約0.3,ml/kg，,即1,20,ml），,液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來(lái)重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。,3,概 述,壁層胸膜,臟層胸膜,靜水壓30 胸腔負(fù)壓5 靜水壓11,膠滲壓34 膠滲壓8 膠滲壓34,19,cmH,2,

2、O,4,概 述,過(guò)去觀點(diǎn)：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點(diǎn)：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。,正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200,ml,液體通過(guò)（遠(yuǎn)低于過(guò)去認(rèn)為的每天0.5,1,L）。,任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。,5,發(fā)病機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；,胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；,壁層胸膜淋巴引流障礙；,胸腔組織損傷。,6,病 因,滲出液,漏出液,結(jié)核,腫瘤,肺炎（肺炎旁積液）,肺栓塞,結(jié)締組織病,病毒感染,心功能不全,腎功能不全,肝硬化,低蛋白血癥,上腔靜脈阻塞綜合

3、征,Meigs,綜合征,7,診 斷,確定胸腔積液的診斷方法：,臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（,0.5,L）,胸腔積液體征,胸部,X,線,檢查,胸部,CT：,少量、包裹性積液和腫塊；,超聲波檢查（,B,超）：探查和定位；,胸穿抽液和胸膜活檢；,胸腔鏡檢查。,8,診 斷,胸部,X,線,檢查,少于200,ml,難以作出診斷；,200500,ml,時(shí)僅顯示肋膈角變鈍；,積液增多時(shí)呈外高內(nèi)低弧形陰影：,第4前肋以下為少量積液；,第4至第2前肋之間為中量積液；,第2前肋以上為大量積液。,9,診 斷,胸部,X,線：右側(cè)胸腔積液,10,診 斷,大量胸腔積液,11,診 斷,肺底積液,12,診 斷,液氣胸,13,診 斷,

4、胸部,CT,：右側(cè)胸腔積液,14,診 斷,胸水檢查,常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi),生化檢查：,pH、,葡萄糖、蛋白質(zhì)、類(lèi)脂,酶學(xué)測(cè)定：,LDH、ADA、,淀粉酶,腫瘤標(biāo)記物,：CEA、NSE,免疫學(xué)檢查：,CH50、C3、C4、IFN-,細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞,病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌,15,診 斷,漏出液和滲出液的確定：,兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。,漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、,Meigs,綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；,滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。,16,診 斷,漏出液,滲出液,病 因,心

5、衰、肝硬化、腎病等,結(jié)核、腫瘤、膠原病等,外 觀,清晰或透明,清晰或渾濁,凝固性,一般不凝固,常自行凝固,比 重,1.016,1.018,Rivalta,試驗(yàn),+,蛋白含量,30,g/L,30,g/L,葡萄糖含量,常,60,mg%(3.3mmol/L),60,mg%（3.3mmol/L）,細(xì)胞計(jì)數(shù),0.5,10,9,/L,0.5,10,9,/L,細(xì) 菌,無(wú),有可能找到,胸水,LDH,200,IU/L,200,IU/L,胸水,LDH/,血清,LDH,0.6,0.6,胸水蛋白/血清蛋白,0.5,0.5,17,診 斷,滲出性胸腔積液病因的確定：,我國(guó)最常見(jiàn)病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、

6、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。,美國(guó)常見(jiàn)病因依次為細(xì)菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；,約有20%的胸腔積液無(wú)法得出病因。,18,診 斷,結(jié)核性胸膜炎,和,癌性胸腔積液,發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%,60%和20%,40%，鑒別診斷也最為困難。,結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽(yáng)性率極低，胸水培養(yǎng)陽(yáng)性率不到30%，多次胸膜活檢陽(yáng)性率僅約50%；癌性胸腔積液的脫落細(xì)胞（總陽(yáng)性率約40%,87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽(yáng)性率也不高。,兩者治療和預(yù)后完全不同，鑒別診斷極為重要。,19,診 斷,結(jié)核

7、性胸腔積液,惡性胸腔積液,年 齡,青少年多見(jiàn),中老年多見(jiàn),發(fā) 熱,多見(jiàn)且呈規(guī)律性,少見(jiàn)且不規(guī)則,胸 痛,隨胸水增加而減輕,多持續(xù)性或進(jìn)行性加重,PPD,試驗(yàn),多（+）,多（,）,胸水量,少至中等，多為單側(cè),大量或雙側(cè)，多增長(zhǎng)快,胸部,CT,可能有肺結(jié)核灶,可能有腫瘤病變,胸水外觀,多為草綠色，偶見(jiàn)血性,血性多見(jiàn)，也可草綠色,20,診 斷,結(jié)核性胸腔積液,惡性胸腔積液,胸水,pH,常,7.30,常,7.40,胸水葡萄糖含量,60,mg%(3.33mmol/L),60,mg%(3.33mmol/L),胸水,LDH(,乳酸脫氫酶),500,IU/L,500,IU/L,胸水,CEA（,癌胚抗原）,20

8、ug/L,20ug/L,胸水,ADA（,腺苷脫氨酶）,45U/L,45U/L,胸水沉渣,可見(jiàn)細(xì)菌,可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,胸膜活檢,干酪樣肉芽腫,腫瘤組織,抗結(jié)核治療,有效,無(wú)效,21,診 斷,結(jié)核性胸膜炎,診斷多在排除其他疾病后作出；,臨床難以確定診斷時(shí)可作抗結(jié)核治療并觀察；,約20%患者難以確定病因。,22,診 斷,肺炎旁積液（,parapneumonic effusions）,急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和,X,線特征；,早期（4872小時(shí)）為無(wú)菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞,，,胸水葡萄糖和,pH,正常；,后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和,pH,下降（胸水與血

9、清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖絕對(duì)濃度2.22,mmol/L,）,。,23,診 斷,結(jié)締組織病合并胸腔積液,多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（,SLE）、,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（,RA）,；,胸水呈滲出性特點(diǎn)，但,ADA,常不升高；,胸水,C3、C4、CH50,低下；,RA,胸水,pH,7.30，,但,SLE,胸水常,7.40,；,RA,胸水葡萄糖含量常,1.96,mmol/L，,甚至,1.10,mmol/L，,但,SLE,含量常正常；,RA,可有,RF(+)，SLE,可有,ANA(+),及狼瘡細(xì)胞。,24,診 斷,腎性胸腔積液,漏出液：嚴(yán)重低蛋白血癥（,30,g/L）,或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低

10、所致，為全身性水腫的一部分；,滲出液：見(jiàn)于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān)，可呈血性。,25,治 療,病因治療：是胸腔積液治療的根本。,結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；,肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；,結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；,腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；,對(duì)漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。,26,治 療,糖皮質(zhì)激素,可改善癥狀，促進(jìn)胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見(jiàn)；,主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結(jié)締組織?。?一般病人無(wú)須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；,通常應(yīng)用強(qiáng)的松，開(kāi)始劑量30,mg/

11、d，2,周后減量，療程約4周；,胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素?zé)o明確意義。,27,治 療,胸穿抽液：,目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長(zhǎng)期積聚，可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細(xì)胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對(duì)滲出性胸腔積液者，盡早抽出。,漏出性胸腔積液：,主要在于控制原發(fā)病，若無(wú)呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。,28,治 療,29,治 療,胸腔閉式引流：,主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。,血胸與血?dú)庑兀?應(yīng)放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時(shí)輸血、補(bǔ)液等。,膿胸,：

12、,盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(25萬(wàn),),或鏈激酶(510萬(wàn),),，減少粘連。,30,治 療,惡性胸腔積液：,目前多采用細(xì)硅膠管引流，引流速度維持在每小時(shí)50100,ml，,一日引流量不超過(guò)1500,ml，,爭(zhēng)取在2448小時(shí)將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑4080,mg，,以生理鹽水4050,ml,稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松1020,mg）,或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如香菇多糖、白介素-1、干擾素），每周12次，以減少?gòu)?fù)發(fā)，有效率約25%90%。,31,治 療,胸膜粘連術(shù)：,主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等，其原理是應(yīng)

13、用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促進(jìn)兩層胸膜的牢固粘連。常用2%利多卡因510,ml（100200mg）,加硬化劑（如四環(huán)素0.51,g、,滑石粉24,g、,博萊霉素4060,mg）,與50100,ml,生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并反復(fù)變換體位，鉗夾引流管46小時(shí)后，繼續(xù)引流至24小時(shí)引流液少于50,ml,后拔除引流管。,32,治 療,手術(shù)治療：,對(duì)血胸患者若閉式引流觀察，引流的血液每小時(shí)超過(guò)100,ml，,應(yīng)緊急手術(shù)處理，結(jié)扎出血灶，剝離纖維粘連帶，清除積血。對(duì)頑固性惡性胸腔積液，特別是有胸液壓迫引起呼吸困難癥狀者，可施行胸膜腔-腹腔分流術(shù)。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理：,胸腔積液者因反復(fù)胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會(huì)使大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)予以補(bǔ)充，并注意糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)支持治療。對(duì)有呼吸困難或胸痛者應(yīng)給予吸氧、止痛及利尿處理。,33,