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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,門靜脈系統(tǒng)超聲診斷,1,門靜脈的解剖概要,門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。,在肝門處門靜脈分為左右兩支，分別進(jìn)入左、右半肝，進(jìn)肝后再逐漸分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。所以門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇。,肝臟的血液供應(yīng),70,80,來自門靜脈,2,門靜脈高壓,門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因

2、不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門,-,體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。,3,4,門靜脈高壓,通過側(cè)枝靜脈通道實(shí)現(xiàn)分流有兩種側(cè)枝類型：,1.,門靜脈與體靜脈之間的固有靜脈,:,冠狀靜脈的擴(kuò)張及反流,2.,胚胎時(shí)的交通支，出生后閉塞再重開：附臍靜脈。,5,門靜脈高壓,形成最為嚴(yán)重，也是最為早期的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，（食管胃底靜脈叢曲張）。,一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。,6,診斷依據(jù),1.,門靜脈內(nèi)徑,13

3、mm,2.,腸系膜上靜脈，脾靜脈從平靜呼吸到深吸氣的內(nèi)徑增加小于,20%,3.,門,-,體靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,4.,門靜脈離肝血流,5.,門靜脈血流波動(dòng)頻譜消失,6.,門靜脈血流量減少,7.,脾腫大,7,8,確診條件（具備其一）,1.,肝門靜脈雙向或離肝血流,2.,確認(rèn)有門,-,體靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,9,提示條件（具備其一）,1.,肝門靜脈血流速度,10cm/s,2.,肝門靜脈狹窄或閉塞，門靜脈海綿樣變,3.,附臍靜脈再通，,D2.5mm,，并見出肝血流。,4.,胃左靜脈曲張，,D5mm,。,5.,肝門靜脈隨呼吸運(yùn)動(dòng)頻譜改變現(xiàn)象消失,6.,脾大，脾靜脈,D10mm,。（排除肝外疾?。?10,側(cè)枝靜

4、脈,1.,胃冠狀靜脈增寬，胃底靜脈曲張,2.,附臍靜脈開放,3.,膽囊壁和膽囊床的曲張靜脈,3.,胰尾部周圍脾,-,腎和胃,-,腎靜脈增寬。,11,側(cè)枝靜脈：,冠狀靜脈,1.,冠狀靜脈：探頭在腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處稍向左縱掃，內(nèi)上方出現(xiàn)的靜脈就是。內(nèi)徑,5mm,為擴(kuò)張。冠狀靜脈,-,食管胃底側(cè)枝循環(huán)最為常見，易破裂出血,。,12,側(cè)枝循環(huán)：附臍靜脈,2.,正常附臍靜脈完全閉塞呈肝圓韌帶。門脈高壓時(shí)附臍靜脈數(shù)量及內(nèi)徑增加，,D3mm.,13,側(cè)枝循環(huán)：附臍靜脈,3.,探查附臍靜脈時(shí)沿門靜脈左支走行至鐮狀韌帶附近可發(fā)現(xiàn)。,14,側(cè)枝循環(huán)：,膽囊壁和膽囊床,4.,膽囊壁和膽囊床的曲張靜脈。,15

5、,側(cè)枝循環(huán)：,胃左靜脈,5.,沿肝臟左葉縱掃，肝后表面尋找胃左靜脈。,16,側(cè)枝循環(huán)：,脾胃，脾腎,6.,右側(cè)臥位，尋找脾胃，脾腎側(cè)枝循環(huán)。,17,側(cè)枝靜脈：后腹膜,7.,后腹膜多個(gè)液暗區(qū)，應(yīng)注意后腹膜側(cè)枝循環(huán)建立。,18,觀察及報(bào)告書寫的內(nèi)容,1.,肝門靜脈管腔內(nèi)情況觀察，下腔靜脈前方測(cè)量門靜脈主干內(nèi)徑測(cè)量。,2.,近脾門部,1-2Cm,測(cè)量脾靜脈內(nèi)徑。,3.,腸系膜上靜脈匯合處近端,1Cm,測(cè)量腸系膜上靜脈內(nèi)徑。,4.,在胰頭右前方測(cè)量胃左靜脈。,5.,門靜脈左右分支及三級(jí)血管走行的觀察。,19,觀察及報(bào)告書寫的內(nèi)容,6.,觀察血管的充盈狀態(tài)，血流方向，呼吸及心動(dòng)周期對(duì)血流的影響，有無異常

6、血流及出現(xiàn)的部位。,7.,觀察門靜脈及脾靜脈的頻譜，測(cè)量最大，最低，平均血流速度。,8.,異常分流進(jìn)行肝門靜脈端（入口），體靜脈端（出口）的最大與平均血流速度。,20,注意事項(xiàng),1.,應(yīng)確定門靜脈走行與探頭掃查的位置關(guān)系。,2.,脾靜脈反流的判定在脾靜脈主干的位置。,3.,嚴(yán)重的充血性心力衰竭也可引起門靜脈擴(kuò)張，但門靜脈血流波動(dòng)明顯，下腔靜脈同事擴(kuò)張。,4.,僅有冠狀靜脈的存在不能診斷。,5.,肝圓韌帶內(nèi)顯示一條血管不能診斷附臍靜脈開放，需有離肝血流存在。,6.,門,-,體側(cè)枝循環(huán)形成也可由脾靜脈阻塞引起，注意鑒別。,21,門靜脈阻塞,超聲檢出門靜脈癌栓有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)

7、方法。,順著門靜脈及其分支走向清晰地顯示門靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門靜脈內(nèi)血栓鑒別。,22,非肝病性門靜脈高壓癥,病理改變?yōu)椋?門靜脈管壁增厚，狹窄或閉塞。,主要病因：,1.,門靜脈血栓；,2.,門靜脈硬化癥；,3.,門靜脈內(nèi)膜炎癥；,4.,發(fā)育畸形。,23,非肝病性門靜脈高壓癥,診斷要點(diǎn)：,1.,無明確肝炎病史,2.,發(fā)生年齡早,3.,肝功化驗(yàn)正常,4.,聲像圖顯示：肝臟背景正常,5.,門靜脈管壁，彩流顯示異常,6.,常伴有門靜脈海綿樣變性,24,非肝病性門靜脈高壓癥,門靜脈管壁增厚，管腔狹窄或閉塞也可常見于肝硬化患者，并進(jìn)一步

8、加重門靜脈高壓癥，同時(shí)并發(fā)，預(yù)后非常差。,非肝病性門靜脈高壓癥最佳治療方案：門,-,體靜脈分流術(shù)。,肝病性門靜脈高壓癥最佳治療方案：脾切除。,25,26,門靜脈阻塞,門靜脈血栓,1.,病史,:,多有肝硬化病史,2.2-D,：附著門靜脈管壁清晰,3.CDFI,：檢測(cè)栓子內(nèi)存在無血流信號(hào),門靜脈癌栓,1.,病史：多有肝癌病史,2.2-D,：附著門靜脈管壁不清，有浸潤(rùn),3.CDFI,：能檢測(cè)出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓,27,門靜脈癌栓,28,門靜脈血栓,29,30,門靜脈海綿樣變,1.,肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支慢性部分性或完全性阻塞后，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，,2.,引起門靜脈壓力增高，,

9、3.,為減輕門靜脈高壓，在門靜脈周圍形成側(cè)支循環(huán)或阻塞后的再通。,31,門靜脈海綿樣變,1.,正常門靜脈結(jié)構(gòu)消失，為不規(guī)則的彎曲狀血管或呈蜂窩狀，其內(nèi)見血液流動(dòng)，血流方向無規(guī)律；,2.,血管壁增厚回聲增強(qiáng)，可見血管內(nèi)血栓。,3.CDFI,：顯示靜脈頻譜。,32,33,布加氏綜合征,是由于各種原因所致的肝靜脈和鄰近的下腔靜脈狹窄閉塞，肝靜脈和下腔靜脈血液回流障礙，產(chǎn)生肝大及疼痛、腹水，肝臟功能障礙等系列臨床表現(xiàn)。病因主要是發(fā)育異常。,肝組織形態(tài)學(xué)改變病程：充血性肝腫大，充血性肝纖維化，充血性肝硬化。,超聲檢查可以對(duì)多數(shù)病人作出正確診斷，常作為本病的首選檢查方法，現(xiàn)按本病所累及血管描述如下。,34

10、,正常下腔靜脈,1.,二維：管徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)及心動(dòng)周期而變化,2.,脈沖多譜勒：三相波形，吸氣時(shí)高，呼氣時(shí)低，,Vmax1.5m/s,。,部分呈單向血流頻譜。,35,36,布加氏綜合征,1.,靜脈膜性阻塞：肝靜脈，肝段下腔靜脈內(nèi)或入右心房處見“線樣”及“等號(hào)，隔膜，篩孔”強(qiáng)回聲。,2.,肝靜脈血流信號(hào)消失，提示有阻塞存在。,3.,肝靜脈呈逆向血流，提示下腔靜脈入口處有阻塞,37,布加氏綜合征,4.,肝靜脈多普勒波型變化，正常時(shí)，肝靜脈血流是時(shí)相性的，血流頻譜隨心動(dòng)周期而變化，最大血流速度和最小血流速度之比常大于,4.0,，若這種時(shí)相性變化消失，表現(xiàn)為平流或穩(wěn)流，則提示下腔靜脈或肝靜脈入口處的阻塞

11、，受阻遠(yuǎn)段下腔靜脈有不同程度擴(kuò)張，內(nèi)徑,2.4cm,。,5.CDFI,：閉塞段內(nèi)無血流信號(hào)，狹窄處血流束變窄，充盈缺損，失去正常三相波形態(tài)，代之以高速的湍流。,38,1.,隔膜型或篩孔型,1.,39,2.,狹窄型或閉塞型,40,3.,梗阻型（血栓或瘤栓）,41,42,注意事項(xiàng),1.,下腔靜脈肝下段由于受探測(cè)條件的限制，往往顯示不清和難以顯示。下腔靜脈肝后段一般顯示較清楚，但遇體型肥胖、大量腹水等超聲圖像顯示質(zhì)量差，診斷下腔靜脈阻塞性病變時(shí)應(yīng)慎重。,2.,檢查時(shí)，綜合采用下列措施可提高下腔靜脈圖像的顯示質(zhì)量，如探頭適當(dāng)施壓，做,Valaslva,動(dòng)作，取坐位和立位檢查等，但對(duì)下腔靜脈血栓或瘤栓患者，進(jìn)行,Valaslva,動(dòng)作需特別慎重。,3.,一部分受檢者，下腔靜脈瓣（入右房處），顯示清楚，但無梗阻征象，不能診斷布加綜合征。,43,注意事項(xiàng),4.,如遇大量腹水，下腔靜脈多普勒影響時(shí)，應(yīng)以灰階作為標(biāo)準(zhǔn)。,5.,注意肝小靜脈閉塞癥，,（梗阻水平在肝竇）超聲，血管造影難以確診，需與其他病因的肝病改變相鑒別。,44,45,