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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,甲狀腺疾病與檢驗醫(yī)學(xué)5,國際甲狀腺聯(lián)盟-國際甲狀腺周,,甲狀腺疾病是內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病,,全球有超過3億人患有甲狀腺疾病，其中女性患者為男性患者的6～10倍，在40歲以上的女性中有10%～20%的人群患有甲狀腺疾病,,據(jù)統(tǒng)計中國至少有超過4000萬原發(fā)性甲減患者和1000萬原發(fā)性甲亢患

2、者。治療率在中國不到5%,,35歲以上的女性應(yīng)定期檢查、計劃懷孕的育齡婦女應(yīng)在受孕或妊娠前3個月檢測甲狀腺功能,,AITD（Autoimmune thyroid disease: 包括Graves’ disease 和,Hashimoto's thyroiditis,,) 影響了近2-5%普通人口,,,,甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)對甲狀腺激素測定的影響,凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響,TT,4,、,TT,3,的測定結(jié)果，可使而導(dǎo)致,TT,4,和,TT,3,測定結(jié)果假性增高或降低，尤其對,TT,4,的影響較大。有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清,FT,3,和,FT,4

3、,測定較,TT,4,、,TT,3,測定有更好的敏感性和特異性,,,TBG增高的情況：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、他莫昔芬等),,TBG降低的情況：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等),,甲狀腺激素的調(diào)節(jié),下丘腦,,TRH,,腺垂體,,TSH,,甲狀腺,,,T,3,T,4,,,,甲狀腺功能的調(diào)節(jié),甲狀腺的自身調(diào)節(jié),自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,,①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo),,②診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢和亞臨床甲減),,③監(jiān)測原發(fā)性甲減左旋甲狀腺素（LT4)替代治療的效果,,④監(jiān)測分化型甲狀腺癌(DTC)LT

4、4抑制治療,,⑤對正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的診斷,,⑥中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷,,⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病。,TSH測定的臨床應(yīng)用,,甲狀腺激素測定的合理組合,,一定要整體地，動態(tài)地 ，平衡地，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)來閱讀甲狀腺激素的測定結(jié)果,,一般都是同時測定甲狀腺激素（,TT,4,、,TT,3,、,FT,3,和,FT,4,）,和敏感促甲狀腺素（ s TSH,）,,不要只看絕對值在正常就說正常， 若下一級激素水平降低， 本級激

5、素正常說明其功能低下；若下一級激素水平升高， 本級激素正常則可能存在激素的抵抗,,常見甲狀腺疾病甲狀腺激素檢驗結(jié)果,,FT3低，F(xiàn)T4 低， TSH高（原發(fā)性甲減）,,FT3高，F(xiàn)T4 高， TSH低（原發(fā)性甲亢）,,FT3 低，F(xiàn)T4 低， TSH低或正常（繼發(fā)性甲減）,,FT3 高，F(xiàn)T4 高，TSH正常（甲狀腺激素垂體抵抗）,,FT3 高， FT4 高， TSH高（繼發(fā)性甲亢）,,與自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）有關(guān)的自身抗原,三類涉及到,AITD,的主要甲狀腺自身抗原：,,甲狀腺過氧化物酶（,TPO,）,,甲狀腺球蛋白（,Tg,）,,促甲狀腺素受體（,TSH-R,）,,甲狀腺疾病

6、相關(guān)抗體,甲狀腺球蛋白抗體（,TgAb,）；,,甲狀腺過氧化物酶抗體（,TPOAb,）；,,促甲狀腺素受體抗體（,TRAb,）；,,,,（一）TPO,TPO,位于甲狀腺上皮細(xì)胞的頂端細(xì)胞膜上，,是一種約為,107KD,的膜結(jié)合糖蛋白酶,,是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶,,作用：參與,TH,生物合成的兩個反應(yīng)，酪氨酸殘基的碘化，,Tg,上兩個碘酪氨酸殘基的氧化偶聯(lián),,,TPO刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生,針對不同抗原決定簇的多克隆抗體,屬IgG1或IgG4，隨病例不同而異,AITD中的一種重要的自身抗體,TPOAb,,老年人群陽性率有增高趨勢,正常健康人群也可能呈陽性,診斷患者是否患有AITD,其他自

7、身免疫性疾病會輕度升高,,70%的GD患者可陽性,,TPOAb的臨床意義,,（二）甲狀腺球蛋白,（,Tg）,是一種二聚體糖蛋白復(fù)合物，是甲狀腺的特異性合成產(chǎn)物,,是甲狀腺激素合成的基質(zhì)，在濾泡中以膠體形式貯存甲狀腺激素。,,能定量水平反映甲狀腺的最重要蛋白,,生理性釋放的刺激因子是,TSH,,,,,當(dāng)甲狀腺組織受破壞或甲狀腺濾泡功能亢進(jìn),,時大量Tg釋放入血，使機(jī)體產(chǎn)生大量TgAb,,是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）,,不同抗原決定簇的多克隆抗體,,以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體,,一般認(rèn)為對甲狀腺無損傷作用,TgAb,,TgAb的適用范圍,自身免疫性甲狀腺疾病的診斷,,分化型甲狀腺癌

8、（,DTC,）：血清,TgAb,測定主要作為血清,Tg,測定的輔助檢查,,缺碘地區(qū)，其測定對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，查出,AITD,可能有用,,監(jiān)測地方性甲狀腺腫的碘治療,,作為患者疾病復(fù)發(fā)的一個指征,診斷AITD,作為對血清Tg的一項輔助實驗,,20~40%GD患者可升高,TgAb的臨床意義,,TgAb檢測,與,TPOAb,發(fā)展歷程基本相近,,由于,Tg,轉(zhuǎn)譯后修飾差異（糖基化、碘化、硫酸化等），導(dǎo)致其具有高度異質(zhì)性,,血清,TgAb,可干擾,Tg,測定，,Tg,檢測方法不同，干擾不同,,甲狀腺刺激抗體（TSAb,）,甲狀腺阻斷抗體（TSBAb）,（三）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）,,,,

9、,患者體內(nèi)可同時存在TRAb的異質(zhì)性，且不斷,,變化，所以TRAb的診斷試驗一直以來是難點,,,TRAb,個別AITD患者TSAb與TSBAb交替出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也是甲亢與甲減交替變化。,,TRAb的適用范圍,甲亢的鑒別診斷,,內(nèi)分泌眼病的評估,,有,GD,病的孕婦隨訪,,GD,病治療隨訪,,是否有阻斷抗體存在時甲減的評估,,臨床現(xiàn)象變化的甲狀腺功能障礙的病人,,80-90%的初發(fā)Graves病陽性,識別TSBAb引起的一過性甲減,Graves病的診斷及治療有一定意義,,對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助,,于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性,預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā),TRAb的臨

10、床意義,,,,T,3,,T,4,對機(jī)能的影響,對機(jī)代謝影響,心血管系統(tǒng),血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),其他內(nèi)分泌腺體,產(chǎn)熱效應(yīng),蛋白質(zhì)代謝,糖代謝,脂代謝,維生素代謝,生長發(fā)育,甲狀腺激素的生理功能,,,甲狀腺激素的生理作用,(一) 對代謝的作用,,1.能量代謝 增加組織的耗氧量和產(chǎn)熱量，提高能量代謝水平。,,2.物質(zhì)代謝,,(1)糖代謝 可以升高血糖,,(2)蛋白質(zhì)代謝 生理劑量可以促進(jìn)肌肉、肝和腎的蛋白質(zhì)合成，分泌過多加速蛋白質(zhì)分解；,,(3)脂肪代謝 促進(jìn)膽固醇的合成, 又可加速膽固醇的降解, 分解速度超過合成。,,,（二）對生長發(fā)育的作用,,促進(jìn)機(jī)體的生長、發(fā)育，特別是對骨和嬰兒

11、腦的發(fā)育尤為重要。,,,先天性甲狀腺功能不全的嬰兒，身體矮小，智力低下，稱為呆小癥（克汀?。?。,甲狀腺激素的生理作用,,甲狀腺激素的生理作用,（三）對神經(jīng)系統(tǒng)的作用,,興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。,,（四）對心血管活動的作用,,,增加心肌的收縮力, 增快心率, 使心輸出量增加。小血管舒張，外周阻力降低，但心輸出量增加，所以收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。,,常見的甲狀腺疾病,,甲狀腺疾病可以分為四大類：,,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）,,甲狀腺功能減退癥（甲減，甲低）,,甲狀腺炎,,甲狀腺結(jié)節(jié),,,甲狀腺疾病的臨床診斷,臨床醫(yī)師,B,E,C,D,A,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素檢測,甲狀腺抗體檢測,B超或E

12、CT,細(xì)胞病理檢查,,實驗室,正確診斷,,甲亢只是一種綜合征，多種原因可以導(dǎo)致甲亢,一、甲狀腺性甲亢,,二、垂體性甲亢,,三、伴瘤綜合征伴甲亢,,四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢,,五、醫(yī)源性甲亢,,六、暫時性甲亢,,,甲亢的病因(1),一、甲狀腺性甲亢,,,1.彌漫性毒性甲狀腺腫(格雷夫斯病，,Graves’ disease, GD)，,占所有甲亢的70%-85%,,,2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(,Toxic multinodular goiter),,3.毒性腺瘤(,Toxic adenoma),,4.多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢,,5.甲狀腺癌(,Thyroid carcinoma),,6.新

13、生兒甲亢,,7.碘甲亢(,Iodine-induced hyperthyroidism),,,8. 生物治療導(dǎo)致甲亢：例如干擾素治療,,9.TSH受體基因突變致甲亢,,10.McCune-Albright綜合征：甲狀腺細(xì)胞增生,,甲亢的病因(2),二、垂體性甲亢,,,⒈,垂體TSH瘤(,TSH-secreting pituitary adenomas),,,⒉,垂體型TH不敏感綜合征(,Pituitary resistance to TH),,三、伴瘤綜合征,,,⒈,惡性腫瘤伴甲亢,,,⒉,HCG相關(guān)性甲亢（,choriocarcinoma,絨毛膜癌、葡,,萄胎,hydatidiform mo

14、le,、多胎妊娠）,,,甲亢的病因(3),四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢(,Struma ovari),,五、醫(yī)源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia),,六、暫時性甲亢(Transient hyperthyroidism),,,1.亞急性甲狀腺炎(,Subacute thyroiditis),,2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(,Hashimoto thyroiditis),,,,,,,甲減也是一個綜合征,,原發(fā)性甲減,,繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）,,甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征）,,甲減的病因（1）,,原發(fā)性甲減,,,獲得性,,,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺

15、炎）,,亞急性甲狀腺炎（一般屬暫時性）,,Reidel甲狀腺炎,,甲狀腺全切或次全切除術(shù)后,,甲亢,131,I治療后,,頸部放療后,,甲狀腺內(nèi)廣泛病變（如甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核或淀粉樣變）,,缺碘性地方性甲狀腺腫,,碘過多,,藥物誘發(fā)（碳酸鋰，硫脲類，咪唑類，保泰松，硫氫酸鹽等）,,致甲狀腺腫物質(zhì)（長期大量食用卷心菜、甘藍(lán)、木薯等）,,,,甲減的病因（1）,,,先天性,,孕婦缺碘或口服過量抗甲狀腺藥物的嬰兒,,先天性甲狀腺不發(fā)育,,異位甲狀腺,,TSH不敏感綜合征,,甲狀腺激素合成障礙,,,甲減的病因（3）,,繼發(fā)性甲減（垂體或下丘腦病變）,,垂體或下丘腦腫瘤,,垂體或下丘腦手術(shù)或放療后,,垂

16、體或下丘腦慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫,,Sheehan綜合征,,TRH 受體基因突變,,,,甲減的病因（4）,,甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素不敏感綜合征）,,垂體和周圍組織聯(lián)合不敏感型,,選擇性外周對甲狀腺激素不敏感型,,,,,,先天性甲狀腺功能減退癥，呆小癥（克汀?。?,地方性甲狀腺腫,,,甲狀腺炎,,,,,急性甲狀腺炎：,,化膿性甲狀腺炎,,病毒性甲狀腺炎,,亞急性甲狀腺炎：,,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎,,亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎，無痛性甲狀腺炎）,,慢性甲狀腺炎：,,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：,,橋本氏甲狀腺炎,,萎縮性甲狀腺炎,,慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedel’s 甲

17、狀腺炎）,,,甲狀腺結(jié)節(jié)：近年有增多趨勢,甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。,,良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括：,,增生性甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性）,,毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,,甲狀腺腺瘤,,甲狀腺囊腫,,局灶性甲狀腺炎等,,惡性甲狀腺結(jié)節(jié),,分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌、髓樣癌）占,,絕大多數(shù)（99%），處理及時得當(dāng)，預(yù)后良好,,未分化甲狀腺癌,,甲狀腺轉(zhuǎn)移癌（極為罕見）,,甲狀腺激素抵抗綜合征,,甲狀腺激素抵抗綜合征（SRTH）又稱甲狀腺激素不敏感綜合征，本病多數(shù)以家族性發(fā)病為特點，少數(shù)呈散發(fā)性。其病因可能為甲狀腺激素受體或受體后缺陷使甲狀腺激素作用減低，產(chǎn)生一系列的病理生理和臨床表

18、現(xiàn)。,,由于激素抵抗的范圍不同，可以分成三類：,全身性甲狀腺激素抵抗綜合征：垂體和周圍組織皆抵抗。,,選擇性外周組織對甲狀腺激素抵抗綜合征：本病為外周組織對甲狀腺激素抵抗，但垂體對甲狀腺激素不抵抗。,,選擇性垂體對甲狀腺激素抵抗綜合征：本病特征為垂體對甲狀腺激素不敏感，而周圍組織對甲狀腺激素反應(yīng)正常。,,,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS),是非甲狀腺疾病引起的伴有T,3,降低的綜合征，它是人體為適應(yīng)嚴(yán)重或消耗性疾病的一種生理保護(hù)反應(yīng)，并不是甲狀腺疾患。常表現(xiàn)為,低T,3,綜合征,。,,低T,3,綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別,低T,3,綜合征與原發(fā)性

19、甲減（TSH的升高明顯）的鑒別較簡單，但低T,3,綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別診斷是非常困難的。繼發(fā)性甲減是指垂體疾病引起TSH分泌異常或效能異常引起的甲減，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此測rT,3,非常必要。通過病史詢問和其他垂體激素的測定也可以有所幫助，必要時可行垂體的MRI檢查以發(fā)現(xiàn)垂體的腫瘤、壞死、空蝶鞍綜合癥等。,,低T,3,綜合征和繼發(fā)性甲減的鑒別,低T,3,綜合征與繼發(fā)性甲減的處理方式是不同的，低T,3,綜合征應(yīng)用甲狀腺激素替代治療后，癥狀不會改善反而使病情惡化，這也可以給予一定的提示。,,妊娠期甲狀腺激素水平的特點,,正常妊娠時，由于腺垂體生理性肥大和胎盤激素分泌，可有

20、高代謝表現(xiàn)。另外，由于雌激素水平升高， TBG增高而導(dǎo)致,TT,4,和,TT,3,測定結(jié)果假性增高，凡此均易與甲亢混淆。但是F,T,4,和,FT,3,正常，TSH正常，密切觀察即可。,,由于HCG與TSH的α–亞基相同，兩者的受體分子結(jié)構(gòu)類似。當(dāng)HCG分泌顯著增多時，例如妊娠劇吐，多胎妊娠，外源注射HCG時，可因大量HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢，血清F,T,4,和,FT,3,升高，TSH降低。因為甲亢癥狀較輕，予以支持治療，密切觀察，暫不抗甲狀腺治療。,,,橋本氏甲狀腺炎患者的甲功及抗體情況,臨床病例,,亞臨床甲減患者的甲功及抗體情況,臨床病例,,甲功正常個體TPOAb抗體升高,臨床病例,,Graves病患者的甲功及抗體情況,臨床病例,,甲功正常個體TRAb抗體升高,臨床病例,,甲功正常TRAb及TPOAb升高,臨床病例,,,謝謝大家！,,,,