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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,原發(fā)性肝癌,(n i),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一,(dy),醫(yī)院,消化內(nèi)科 楊麗萍,第一頁，共三十五頁。,定義,(dngy),是指肝細胞,(xbo),或肝內(nèi)膽管細胞,(xbo),發(fā)生的癌,第二頁，共三十五頁。,世界各地有上升,(shngshng),趨勢，任何年齡均可發(fā)病，但

2、以40-49歲居多，男女之比約為25/1。,本病為我國常見惡性腫瘤之一，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。,第三頁，共三十五頁。,病因和發(fā)病,(f bng),機制,多種因素綜合作用的結(jié)果。,病毒性肝炎：,亞州肝癌,(n i),患者7090為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌,(n i),患者HBV攜帶者超過85。,肝硬化,化學(xué)致癌劑,第四頁，共三十五頁。,病毒性肝炎,肝硬化,7085%的肝癌,(n i),發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上。,化學(xué)致癌劑,第五頁，共三十五頁。,病毒性肝炎,肝硬化,化學(xué)致癌劑,在肝癌高發(fā)地區(qū),(dq),，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AF

3、B1能導(dǎo)致肝細胞損害，肝細胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。,第六頁，共三十五頁。,其他,(qt),化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等，另外，嗜酒、遺傳等因素,第七頁，共三十五頁。,病理,(bngl),分型,分型,大體形態(tài)分型,塊狀型,最多，直徑在5cm以上。大于10cm者-巨塊型，容易發(fā)生壞死，引起肝破裂；,結(jié)節(jié)型,直徑一般不超過5cm,多發(fā)生在右肝，常伴有肝硬化；,彌漫型,米粒到黃豆大小的結(jié)節(jié)散布,(snb),全肝，最少見；,塊狀型,孤立的小于3cm的癌結(jié)節(jié)，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者。,第八頁，共三十五頁。,細胞,(x

4、bo),分型,肝細胞型 約占90%。,膽管細胞型,混合型 最少見,第九頁，共三十五頁。,轉(zhuǎn)移,(zhuny),途徑,血行轉(zhuǎn)移,肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移,發(fā)生最早，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。,肝外轉(zhuǎn)移,中，肺轉(zhuǎn)移最多，其次腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)等。,淋巴轉(zhuǎn)移,肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見,種植轉(zhuǎn)移,種植在腹膜、膈肌、胸腔,(xingqing),等，引起血性腹水、胸水；種植在卵巢，可形成較大的腫塊。,第十頁，共三十五頁。,臨床表現(xiàn),亞臨床肝癌,：患者無任何,(rnh),癥狀和體征，但AFP達到診斷水平；,第十一頁，共三十五頁。,肝區(qū)疼痛,(tngtng),：持續(xù)性脹

5、痛或鈍痛（腫瘤增大肝包膜受牽拉），可牽涉到右肩（侵犯膈），有的表現(xiàn)為全腹痛（肝癌結(jié)節(jié)破裂引起腹膜炎），類似急腹癥。,惡性腫瘤的全身表現(xiàn),：消瘦、乏力、納差、消化不良、惡病質(zhì),轉(zhuǎn)移灶癥狀,：肺、骨、胸腔、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 等,第十二頁，共三十五頁。,肝大,：進行性肝臟腫大，質(zhì)地堅硬、凹凸不平、有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍、不整齊，可有不同程度的壓痛。,黃疸,：多出現(xiàn)在晚期，主要為肝細胞性黃疸（腫瘤組織破壞肝細胞），也有阻塞性黃疸（癌塊壓迫或侵犯,(qnfn),膽管、癌組織或血塊脫落阻塞膽道等）。,第十三頁，共三十五頁。,肝硬化征象,：脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)的建立與開放。腹水多為漏出液，生長快，難消退。,

6、血性腹水,癌組織侵犯肝臟包膜或向腹腔內(nèi)破潰，偶因腹膜轉(zhuǎn)移,(zhuny),癌所致,第十四頁，共三十五頁。,并發(fā)癥,肝性腦病,：,肝癌的終末期并發(fā)癥，1/3的肝癌患者因此死亡。,上消化道出血,：,約占肝癌死亡原因的15%,肝癌因常有肝硬化基礎(chǔ)或門靜脈,(jngmi),、肝靜脈,(jngmi),癌栓而發(fā)生門靜脈,(jngmi),高壓，嘔血、黑糞。,晚期尚可發(fā)生廣泛的出血,第十五頁，共三十五頁。,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血,：,約10%的患者因此死亡。腫瘤增大、壞死或液化時可自發(fā)破裂，或因外力破裂。,破裂后，可表現(xiàn)為局部疼痛、急性,(jxng),腹痛和腹膜刺激征，大量出血可導(dǎo)致休克和死亡。,小破口可表現(xiàn)為血性

7、腹水。,繼發(fā)感染,：,長期消耗、放化療所致白細胞減少、長期臥床等-肺炎、敗血癥、腸道感染等。,第十六頁，共三十五頁。,實驗室或其他,(qt),檢查,腫瘤標記物檢測：,腫瘤標記物是癌細胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì),(wzh),，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細胞內(nèi)或宿主的體液中，根據(jù)期生化和免疫特性可以識別或診斷腫瘤。,理想的腫瘤標志物應(yīng)具有高特異性，識于人群普查。,就肝癌而言，,甲胎蛋白,仍是特異性最強的標記物和診斷肝癌的主要指標。,第十七頁，共三十五頁。,甲胎蛋白（AFP）：,現(xiàn)已廣泛用于肝細胞癌的普查、診斷、判斷治療效果和預(yù)測復(fù)發(fā)。,肝細胞癌AFP的陽性率為70-90%,AFP的濃

8、度通常與肝癌大小呈正相關(guān),(xinggun),診斷標準,：,AFP大于500g/L持續(xù)4周；,AFP由低濃度到高濃度持續(xù)不下；,AFP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周；,第十八頁，共三十五頁。,假陽性,：,妊娠、生殖腺胚胎瘤、活動性肝炎、肝硬化病例有20-45%的AFP呈低濃度陽性，多不超過200g/L。,常先有血清轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高，AFP呈同步關(guān)系，一般在1-2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。,如AFP呈低濃度陽性持續(xù)達2個月或更久，ALT正常，應(yīng)特別警惕,亞臨床,(ln chun),肝癌,的存在。,第十九頁，共三十五頁。,-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同功酶II（-GT2）,:,在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌

9、,(n i),中的陽性率可達90%,非癌性肝病和肝外疾病假陽性率低于5%,與 AFP無關(guān)，在低濃度 AFP肝癌和假陰性肝癌中也有較高的陽性率。,在小肝癌的陽性率可達78.6%,第二十頁，共三十五頁。,超聲顯像,可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。,結(jié)合AFP測定，可用于肝癌,(n i),普查。,超聲多普勒可以測定進出腫瘤的血流，判斷病灶的血供情況，有利于判斷病變的良惡性。,第二十一頁，共三十五頁。,CT,可顯示直徑為2cm的腫瘤,結(jié)合,(jih),肝動脈造影，可顯示1cm的腫瘤。,第二十二頁，共三十五頁。,血管造影,肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，肝癌的血供豐富，約90%來自

10、肝動脈，選擇性腹腔動脈和肝動脈造影能顯示直徑,(zhjng),在1cm以上的癌結(jié)節(jié),第二十三頁，共三十五頁。,放射性核素肝顯像,MRI,：能顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。,肝穿刺活檢：病理診斷,(zhndun),有一定的局限性和危險性,近年來在超聲和CT引導(dǎo)下用細針穿刺癌結(jié)節(jié)吸取癌組織進行活檢，陽性者即可確診，比盲目穿刺提高了安全性和準確性。,第二十四頁，共三十五頁。,治療,(zhlio),要點,手術(shù)切除：,仍是目前根治原發(fā)性肝癌最好,的方法,手術(shù)適應(yīng)癥,：,診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；,肝功能代償好，凝血酶原時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者；

11、,心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)。,如剖腹探查,(tn ch),已不適合手術(shù)，可在術(shù)中行肝動脈插管進行局部化療。,第二十五頁，共三十五頁。,介入,(jir),治療-肝動脈化療栓塞治療（TACE）,療效較好,已成為,肝癌非手術(shù)療法中的首選方法,步驟：,經(jīng)皮穿刺股動脈-在X線透視下插管到肝固有動脈或其分支-注射抗腫瘤藥物和栓塞劑（碘化油和顆粒明膠海綿）,一般每6-8周重復(fù)一次,第二十六頁，共三十五頁。,化療,：氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等,放療,：,60,C0,125,I粒子,(lz),生物和免疫治療,：干擾素、白介素等,中醫(yī)中藥治療,：改善癥狀，調(diào)節(jié)免疫，減少不良反應(yīng),第二十七頁，共三十五

12、頁。,護理,(hl),診斷,疼痛,：肝區(qū)痛 與腫瘤增長迅速，肝包膜被牽拉,(qin l),或肝動脈栓塞術(shù)后綜合征有關(guān),營養(yǎng)失調(diào),：低于機體需要量 與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān),有感染的危險,與長期消耗及化療、放療而致白細胞減少、抵抗力下降有關(guān),第二十八頁，共三十五頁。,潛在并發(fā)癥,上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血,恐懼,與疾病劇烈疼痛或擔(dān)心,(dn xn),預(yù)后有關(guān),第二十九頁，共三十五頁。,護理,(hl),措施,飲食護理,向病人解釋飲食的重要性、鼓勵病人進食；,安排好進餐環(huán)境,做好口腔護理，保持口腔清潔；,高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,惡心,(xn),、

13、嘔吐、疼痛嚴重時，應(yīng)暫緩進食；,有肝性腦病傾向時，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；,遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng),根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃,第三十頁，共三十五頁。,病情觀察,注意觀察疼痛的特點、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀,觀察病人有無,(yu w),感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等,第三十一頁，共三十五頁。,用藥,(yn yo),護理,觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。,第三十二頁，共三十五頁。,肝動脈,(dngmi),化療栓塞的護理（TACE）,術(shù)前護理,向病人及家屬解釋治療的必要性、方法,(fngf),和效果。,做好各種檢查,做碘過敏試驗，備皮。,術(shù)前6小時禁食禁水,第三十三頁，

14、共三十五頁。,術(shù)后護理,禁食,2-3天后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食。,穿刺部位,(bwi),壓迫止血,15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時，,保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時,，并觀察穿刺部位有,無血腫及滲血,密切觀察病情變化，,鼓勵深呼吸，有效排痰，必要時吸氧。,記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑；,第三十四頁，共三十五頁。,內(nèi)容,(nirng),總結(jié),原發(fā)性肝癌。7085%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上。血性腹水癌組織,(zzh),侵犯肝臟包膜或向腹腔內(nèi)破潰，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同功酶II（-GT2）:。MRI：能顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。介入治療-肝動脈化療栓塞治療（TACE）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān)。向病人解釋飲食的重要性、鼓勵病人進食。記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑,第三十五頁，共三十五頁。,