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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2019/12/5,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,LOGO,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí)

2、,第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,

3、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,LOGO,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,LOGO,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí)

4、,第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,LOGO,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2019/12/5,#,2024/10/18,2,2024/10/18,3,一、病原學(xué),禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感,RNA,病毒。依據(jù)其外膜血凝素,(H),和神經(jīng)氨酸酶,(N),蛋白抗原性不同，目前可分為,16,個(gè),H,亞型,(H1,H16),和,9,個(gè),N,亞型。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑?H5N1,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,

5、H7N3,，此次報(bào)道的為人感染,H7N9,禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于,H9N2,禽流感病毒。,禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，,65,加熱,30,分鐘或煮沸,(100)2,分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活,1,周，在,4,水中可存活,1,個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在,pH4.0,的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力,1,年以上。,2024/10/18,4,二、流行病學(xué),(,一,),傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶,H7N9,禽流感病毒的禽類(lèi)及其分泌物或排泄物。,(,二,),傳播途徑。

6、經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。,(,三,),易感人群。目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類(lèi)對(duì),H7N9,禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。,(,四,),高危人群?，F(xiàn)階段主要是從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前,1,周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者。,2024/10/18,5,三、臨床表現(xiàn),根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有,H7N9,禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為,7,天以內(nèi)。,2024/10/18,6,(,一,),一般表現(xiàn),患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適,。重癥患者病

7、情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在,39,以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。,2024/10/18,7,2024/10/18,8,(,二,),實(shí)驗(yàn)室檢查。,1.,血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。,2.,血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，,C,反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,3.,病原學(xué)檢測(cè)。,(1),核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本,(,如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞,),采用,real

8、 time PCR(,或,RT-PCR),檢測(cè)到,H7N9,禽流感病毒核酸。,(2),病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離,H7N9,禽流感病毒。,。,2024/10/18,9,(,三,),胸部影像學(xué)檢查。,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生,ARDS,時(shí)，病變分布廣泛。,2024/10/18,10,四、診斷與鑒別診斷,2024/10/18,11,(,一,),診斷。,根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染,H7N9,禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從

9、患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出,H7N9,禽流感病毒，或,H7N9,禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷。,1.,流行病學(xué)史。發(fā)病前,1,周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史。,2.,診斷標(biāo)準(zhǔn)。,(1),疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。,(2),確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出,H7N9,禽流感病毒或,H7N9,禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。,重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。,2024/10/18,12,(,二,),鑒別診斷。,應(yīng)注意與人感染高致病性,H5

10、N1,禽流感、季節(jié)性流感,(,含甲型,H1N1,流感,),、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎,(SARS),、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,2024/10/18,13,五、治療（一）,(,一,),對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。,(,二,),對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。,(,三,),抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。,2024/10/18,14,HA,和,NA,這兩種糖蛋白,均為抗病毒治療的作用靶點(diǎn),是一種屬于正粘病毒科的,RNA,病毒,目前已知的,3,種流感病毒類(lèi)型分別為：甲型、乙型和丙型,流感病毒的

11、結(jié)構(gòu),血凝素,(HA),和神經(jīng)氨酸酶,(NA),是兩種體積較大的糖蛋白，位于病毒顆粒表面。,HA,：,使病毒得以粘附至細(xì)胞表面并啟動(dòng)感染過(guò)程,NA,：使新生成的病毒離開(kāi)宿主細(xì)胞,血凝素,神經(jīng)氨酸酶,M1,蛋白,病毒,RNA,=,活性位點(diǎn),流感病毒,2024/10/18,15,抗病毒治療,抗病毒（如奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等）和抗細(xì)菌及病毒及真菌，但強(qiáng)調(diào)臨床的治療時(shí)機(jī)要“早、快、準(zhǔn)”。尤其是，抗病毒藥物在使用之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本，并應(yīng)盡量在發(fā)病,48,小時(shí)內(nèi)使用，對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò),48,小時(shí)亦可使用。,2024/10/18,16,抗病毒藥物使用原則,甲型流感病毒

12、抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,A.,有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在,1,周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例；,B.,有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；,C.,病情快速進(jìn)展臨床上認(rèn)為需要抗病毒藥物的流感樣病例；,D.,其他不明原因肺炎病例。,對(duì)于臨床認(rèn)為需要抗病毒的病例，發(fā)病超過(guò),48,小時(shí)亦可使用。,2024/10/18,17,抗病毒藥物使用原則,.,未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)或,H7N9,禽流感核酸檢測(cè)的：對(duì)有發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸,H7N9,禽流感患者或近期有禽類(lèi)接觸史者，要及時(shí)使用

13、；對(duì)高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無(wú)明顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。,2024/10/18,18,抗病毒藥物使用原則,在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本,抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病,48,小時(shí)內(nèi)使用,足量、規(guī)范使用,臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò),48,小時(shí)亦可使用。,2024/10/18,19,磷酸奧司他韋膠囊的用法,成人,每次,75mg,（,1,粒）每日,2,次，重癥者劑量可加倍，療程,5-7,天。,兒童,體重,用法,15kg,一次,30mg,，每日,2,次,1523kg,一次,45mg,，每日,2,次,2340kg,一次,60mg,，每日,2

14、,次,40kg,一次,75mg,，每日,2,次,2024/10/18,20,特殊人群用藥,孕婦,只有在預(yù)期利益大于潛在危險(xiǎn)時(shí)才可服用。,哺乳期婦女,使用時(shí)停止哺乳,不推薦磷酸奧司他韋用于肌酐清除率小于,10,毫升,/,分鐘的患者和嚴(yán)重腎功能衰竭、需定期進(jìn)行血液透析的患者。,預(yù)防流感及其并發(fā)癥的最有效方法是注射當(dāng)年的流感疫苗，不能用奧司他韋替代每年一次的流感疫苗預(yù)防接種。除非臨床需要，在使用減毒活流感疫苗,2,周內(nèi)不應(yīng)服用奧司他韋，在服用奧司他韋后,48,小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用減毒活流感疫苗。,2024/10/18,21,預(yù)防用藥,用于與流感患者密切接觸后的流感預(yù)防。每次,75,毫克，每日,1,次，至少

15、,7,天。,應(yīng)在密切接觸后,2,天內(nèi)開(kāi)始用藥。,2024/10/18,22,人感染,H7N9,禽流感臨床工作指引,2024/10/18,23,五、治療,1.,神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋,(Oseltamivir),或扎那米韋,(Zanamivir),，臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒,H5N1,和,H1N1,感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染,H7N9,禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量,75mg,每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程,5-7,天。扎那米韋成人劑量,10mg,，每日兩次吸入。,2.,離子通道,M2,阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺,(Amantadine),和金剛乙胺,(Rimantadin

16、e),耐藥，不建議單獨(dú)使用。,2024/10/18,24,加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。,注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。,2024/10/18,25,重癥患者的治療。,重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,1.,呼吸功能支持：,(1),機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征,(ARDS),。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照,ARDS,機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。,無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和,(,或,),低氧血癥患者，早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。但重癥病例無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。,有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用,ARDS,保護(hù)性通氣策略。,(2),體外膜氧合,(ECMO),：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和,(,或,),通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用,ECMO,。,(3),其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣,(HFOV