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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,Hypertensive disorders complicating pregnancy,陜西省人民醫(yī)院 產(chǎn)科,妊娠期高血壓疾病診療流程,秦 利,Hypertensive disorders complic,1,定 義,妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。我國發(fā)病率為5%-12%(9.4)。以高血壓、蛋

2、白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。,定 義 妊娠期高血壓疾病（hypertensive di,2,初產(chǎn)婦且受年齡影響,多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍,妊娠高血壓病史及家族史,慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史,抗磷脂抗體綜合征,營養(yǎng)不良,低社會經(jīng)濟狀況,BMI0.24,高危因素,初產(chǎn)婦且受年齡影響高危因素,3,1,2,3,4,1,1,病因?qū)W說,異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層,免疫機制,血管內(nèi)皮細胞受損,遺傳因素,營養(yǎng)缺乏,胰島素抵抗,5,6,123411病因?qū)W說 異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層免疫機制血管,4,病理生理,

3、全身小動脈痙攣,外周循環(huán)阻力增高 管壁損傷,高血,壓,蛋白,尿,水 腫,臟器缺血,病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高 管壁損傷高血壓蛋白,5,妊娠期高血壓,（gestational hypertension),血壓140/90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常,產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥,子癇前期,(pre-eclampsia),(輕度）基本標準：血壓140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24hr或+；,可伴有上腹不適，頭痛等癥狀,(重度）出現(xiàn)以下任一不良情況：血壓160/110mmHg；尿蛋白2.0g/2

4、4hr或+；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹部疼痛；肝功能異常；腎臟功能異常少尿或血肌酐106umol/L；低蛋白血癥伴胸水或腹水；血液系統(tǒng)異常：血小板持續(xù)下降,100*10,9,/L，LDH(乳酸脫氫酶)升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；孕34周以前發(fā)病。,子癇,(eclampsia),在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension),高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿300mg/24hr；高血壓孕婦妊,娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增

5、高或血小板,100*10,9,/L,妊娠合并慢性高血壓,妊娠前或妊娠20W前舒張壓90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。焉?期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,分類,妊娠期高血壓（gestational hypertensio,6,入院孕婦監(jiān)測,每日嚴密的醫(yī)療護理和臨床觀察，如有無頭痛、視物模糊、上腹疼痛、體重增加、病理神經(jīng)反射、液體出入量等；,每日系列的血壓監(jiān)測和尿蛋白定性，必要時進行動態(tài)血壓監(jiān)測，在血壓沒有平穩(wěn)前，需要嚴密的監(jiān)測，血壓平穩(wěn)后適當延長監(jiān)測時間；,24小時尿蛋白總量測定(依據(jù)病情變化增減頻率)；,包括肝腎功能和乳酸脫氫酶、血脂在內(nèi)的生物化學(xué)檢測；,入院孕

6、婦監(jiān)測,7,入院孕婦監(jiān)測,血象檢查(包括血紅蛋白、血小板、血細胞比容等)；,凝血功能檢測；,眼底、ECG、胸腹部超聲(肝臟、有無漿膜腔積液等)、超聲心動圖(UCG)檢查，必要時CT、MRI檢查；,對于早發(fā)型重度子癇前期的患者注意檢查抗心磷脂抗體、D一二聚體，有條件的可以做血漿抗凝血酶(AT111)等項檢測，必要時進行自身免疫系統(tǒng)方面的檢查。,入院孕婦監(jiān)測血象檢查(包括血紅蛋白、血小板、血細胞比容等),8,胎兒監(jiān)測,每日的胎心率和胎動計數(shù)；,胎心電子監(jiān)護(NST)，依據(jù)病情變化增減率，尤其是對于早發(fā)型子癇前期存在臍血流變化的孕婦應(yīng)加強胎心電子監(jiān)護，避免在發(fā)生胎兒窘迫以后才采取措施終止妊娠；,超聲

7、檢查胎兒發(fā)育、臍帶胎盤血流、胎盤內(nèi)部回聲變化、胎盤大小及厚度等情況。,胎兒監(jiān)測,9,早發(fā)型子癇前期,時限定義：34周/32周,早發(fā)型子癇前期有別于晚發(fā)型具有較高的復(fù)發(fā)風險。即使再次妊娠間隔年限長達年乃至年，復(fù)發(fā)風險依然存在。早發(fā)型重度子癇前期終末器官損害以胎盤和肝、腎損害為主，而晚發(fā)型重度子癇前期則在胎盤、心、肺和腦損害為多。,早發(fā)型子癇前期時限定義：34周/32周,10,早發(fā)型子癇前期,早發(fā)型重度子癇前期早產(chǎn)者存活子代冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等成人期系統(tǒng)性疾病發(fā)病風險增加。,早發(fā)型重度子癇前期中，母體的病理生理改變直接影響到胎兒的血管結(jié)構(gòu)功能發(fā)育，胎兒皮膚、心臟、大腦、胰腺等各個器官的

8、毛細血管網(wǎng)發(fā)育均有可能受累，很可能是早發(fā)型子癇前期后代心腦血管病及代謝病等系統(tǒng)性疾病風險升高的發(fā)病機制之一。,早發(fā)型子癇前期早發(fā)型重度子癇前期早產(chǎn)者存活子代冠心病、高血壓,11,早發(fā)型子癇前期,早發(fā)型重度子癇前期子代的自發(fā)性追趕生長，使得這部分人群在兒童期即可能存在內(nèi)臟脂肪過多，進入這種發(fā)病過程的兒童在早期即使沒有肥胖，也有發(fā)生高胰島素血癥和體脂增多的傾向，使成年期心血管疾病、代謝病發(fā)病風險增加。,早發(fā)型子癇前期早發(fā)型重度子癇前期子代的自發(fā)性追趕生長，使得這,12,早發(fā)型子癇前期,期待治療時限和處理是一個驚險的醫(yī)療過程，期待療法是在力爭保證母體安全的情況下盡可能延長孕齡，以減少因胎兒不成熟而導(dǎo)

9、致的圍生兒死亡。,選擇期待療法不得盲目，應(yīng)注意以下幾點：監(jiān)控和防范嚴重并發(fā)癥發(fā)生；視救治條件而定的及時轉(zhuǎn)診；恰當?shù)牟±x擇；及時有效的醫(yī)患溝通；嚴密的病程監(jiān)測和處理及動態(tài)的病情評估；及時干預(yù)和阻斷病程進展；選擇最佳終止妊娠時機。,早發(fā)型子癇前期期待治療時限和處理是一個驚險的醫(yī)療過程，期待療,13,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎臟功能障礙,單純性蛋白尿,又稱孤立性蛋白尿(isolatedproteinuria，IP)，大約有10%的孕婦會在妊娠期間出現(xiàn)該疾病，臨床表現(xiàn)為妊娠20周或以后出現(xiàn)的尿蛋白(0.3g/d)，并且在產(chǎn)后12周消失 臨床上僅有蛋白尿而沒有高血壓表現(xiàn)，該癥狀被認為是由正常妊娠發(fā)展為子癇

10、前期進程中的一個階段。大約有50%的IP患者最終會發(fā)展為子癇前期或子癇。,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎臟功能障礙單純性蛋白尿,14,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征,(nephrotic syndromeof pregnancy，NSP)是妊娠期高血壓疾病的特殊類型。該病除妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)外，還具有腎病綜合征大量蛋白尿、高度水腫、高膽固醇血癥及低蛋白血癥的三高一低典型癥狀，并且病情發(fā)展快，呈進行性加重，容易造成嚴重的母嬰并發(fā)癥。,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征,15,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征,發(fā)病機制 由于胎盤和腎臟有著相同

11、的抗原，滋養(yǎng)細胞抗體與腎臟發(fā)生交叉反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，在NSP中，免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上，通過一系列的免疫反應(yīng)致使出現(xiàn)腎小球腎炎樣改變，基底膜通透性增加，大量蛋白尿漏出。NSP的患者大量蛋白經(jīng)腎臟丟失，且肝細胞缺血功能受損，蛋白合成能力低下，加之胃腸血管痙攣使得蛋白吸收障礙，從而引起嚴重的低蛋白血癥，組織水腫，嚴重者出現(xiàn)胸腔積液和腹水。血漿蛋白降低，刺激肝臟脂質(zhì)及脂蛋白合成增加，分解降低，故血脂升高，從而造成腎病綜合征典型的三高一低表現(xiàn)。,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征發(fā)病機制 由于胎盤和腎臟有著相,16,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征,NSP的診斷標準,除妊娠期高血壓疾病的特點外，還

12、應(yīng)符合腎病綜合征的診斷標準，包括大量蛋白尿(3.5g/24h)，高膽固醇血癥(7.77mmol/L)，高度水腫及低蛋白血癥(血漿白蛋白30g/L)。,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征NSP的診斷標準,17,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征,NSP的治療,(1)補充白蛋白，提高膠體滲透壓，改善低蛋白血癥，降低血脂,(2)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定細胞膜，減少滲出，減輕水腫蛋白尿，在晚孕期可以促進胎肺成熟,(3)進食高質(zhì)量蛋白質(zhì),(4)靜脈輸注免疫球蛋白，抑制免疫反應(yīng)，減少腎小球濾過膜損傷，補充血漿總蛋白含量,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征NSP的治療,18,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征

13、,NSP的治療,(5)適當利尿，需與白蛋白配合使用，減少體腔積液 利尿劑應(yīng)慎用，以免血容量進一步減少而影響胎盤灌注,(6)監(jiān)測胎盤功能及胎兒情況，及時終止妊娠,(7)產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測患者尿蛋白及腎功能，如持續(xù)蛋白尿或合并腎功能不良，轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療,妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征NSP的治療,19,妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病,胎盤早剝、FGR以及胎兒窘迫,胎盤是子癇前期的發(fā)病起源，胎盤異常是導(dǎo)致胎兒疾病的主要原因。比正常血壓婦女的子宮胎盤灌注減少23倍，造成胎盤功能減退，胎兒慢性缺氧。胎盤血管重鑄受阻，血管內(nèi)皮損傷等多因素共同引起胎盤功能障礙。,妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病胎

14、盤早剝、FGR以及胎,20,胎盤功能障礙的監(jiān)測,胎兒循環(huán)多普勒血流監(jiān)測,重度子癇前期臍動脈血流指標顯著異常，可以評估胎兒健康狀況及預(yù)后。不同孕周臍動脈有不同的搏動指數(shù)(PI)正常值。缺氧時首先出現(xiàn)舒張末期血流降低，PI 升高。在出現(xiàn)嚴重的舒張末期血流缺失或反流時，阻力指數(shù)(RI)大于1，胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡的風險增加410.6倍,胎盤功能障礙的監(jiān)測胎兒循環(huán)多普勒血流監(jiān)測,21,胎盤功能障礙的監(jiān)測,大腦中動脈也是監(jiān)測胎兒循環(huán)常用的監(jiān)測指標,妊娠1112周后出現(xiàn)舒張末期血流，PI恒定不變，直到妊娠的最后68周，PI開始下降 缺氧時血液重新分配，腦血供增加，腦血管擴張，阻力降低舒張末期流速增加，PI 下

15、降 以大腦中動脈血流收縮期峰值流速和舒張末期流速比值(S/D)4 PI1.6 RI0.6預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧具有明顯的臨床實用價值。,胎盤功能障礙的監(jiān)測大腦中動脈也是監(jiān)測胎兒循環(huán)常用的監(jiān)測指標,22,胎盤功能障礙的監(jiān)測,利用大腦中動脈和臍動脈的RI比值預(yù)測子癇前期胎兒的預(yù)后，大腦中動脈與臍動脈搏動指數(shù)比值在正常妊娠平均為1.81.9，比值顯著減低提示胎兒酸中毒和胎兒窘迫。當比值1.0時胎兒發(fā)生酸中毒Apgar 評分6分或需要進入ICU的風險增加1.4倍。,胎兒如出現(xiàn)嚴重羊水過少胎心監(jiān)護異?；蚨嗥绽瞻l(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反流等明確提示胎兒窘迫，應(yīng)及時終止妊娠。,胎盤功能障礙的監(jiān)測利用大腦中

16、動脈和臍動脈的RI比值預(yù)測子癇前,23,胎盤早剝,早發(fā)型重度子癇前期由于終末器官以胎盤功能障礙為主，因此胎盤早剝發(fā)病率高達4.1%22.9%。早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝即使胎兒存活，預(yù)后也很差，約20%患有殘障，包括腦癱。,胎盤早剝早發(fā)型重度子癇前期由于終末器官以胎盤功能障礙為主，因,24,胎盤早剝,診斷胎盤早剝主要依靠臨床表現(xiàn),中重度患者癥狀和體征很明確。表現(xiàn)為陰道流血(常為暗紅色的血液)，腹痛和子宮收縮 子宮收縮是特征性的高頻但低幅度(10min內(nèi)大于5次鋸齒波模式)合并升高的宮壓基線，但利用外置宮縮探頭并不可靠。而輕型患者診斷胎盤早剝，癥狀往往并不典型。,胎盤早剝診斷胎盤早剝主要依靠臨床表現(xiàn),25,胎盤早剝,超聲在某些特殊患者可以用于排除前置胎盤，但用于胎盤早剝的診斷或鑒別診斷都不可靠。超聲沒有發(fā)現(xiàn)并不能排除胎盤早剝。,胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常往往是胎盤失血已經(jīng)影響胎兒血流動力學(xué)的重要表現(xiàn)，在早發(fā)型子癇前期可能是惟一提示。,因此，早發(fā)型子癇前期無誘因出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常需要高度警惕胎盤早剝。此外，妊娠期高血壓患者突然出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，也應(yīng)警惕胎盤早剝。,胎盤早剝超聲在某些特殊患者可以用于排