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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Department of,cardiology,Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou MedicalCollege,心絞痛的診治策略,

2、心絞痛的診治策略,心絞痛的定義,心絞痛是指急性暫時(shí)性心肌缺血，缺氧所引起的癥候群，臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。,心絞痛不等于冠心病,心絞痛的定義心絞痛是指急性暫時(shí)性心肌缺血，缺氧所引起的癥候群,對心絞痛定義理解的重要性,使診斷與鑒別診斷變得容易,對心絞痛定義理解的重要性使診斷與鑒別診斷變得容易,心絞痛疼痛原理,心肌缺血缺氧,所產(chǎn)生的致痛物質(zhì)有腺苷、乳酸、鉀離子、氫離子和血漿激肽類等。,這種物質(zhì)產(chǎn)生需要時(shí)間，去除也需要時(shí)間。,所以心絞痛通常持續(xù)數(shù)分鐘，不會數(shù)秒鐘或半小時(shí)以上（心肌梗死）,其他的疼痛有其他的致痛因子。,心絞痛疼痛原理心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的致痛物質(zhì)有腺苷、乳酸、鉀離,心絞痛缺血

3、原理,需氧與供氧的不平衡所致,正常冠脈的血流儲備,驅(qū)動(dòng)壓力與阻力的關(guān)系,心絞痛缺血原理需氧與供氧的不平衡所致,心肌缺血的二種形式,需氧量增加而供氧量達(dá)不到相應(yīng)要求,需氧量不增加而供氧量下降,心肌缺血的二種形式需氧量增加而供氧量達(dá)不到相應(yīng)要求,需氧量增加的評價(jià)方式,收縮壓與心率的乘積,注意運(yùn)動(dòng)確實(shí)會使需氧量增加，但有時(shí)不運(yùn)動(dòng)也會使需氧量增加。如某種臥位性心絞痛,所以問清楚疼痛在什么時(shí)候發(fā)生，與活動(dòng)的關(guān)系至關(guān)重要。,需氧量增加的評價(jià)方式收縮壓與心率的乘積,心絞痛的分型,一種是按需氧增加或供氧下降或兩者兼而有之分型的（按病理生理機(jī)制）：,勞力性心絞痛,自發(fā)性心絞痛,混合性心絞痛,一種是按危險(xiǎn)程度分型

4、（病理機(jī)制）：,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,每一種分型都有它的臨床意義，如它的發(fā)病機(jī)制，病理基礎(chǔ)，處理原則都不一樣。,心絞痛的分型一種是按需氧增加或供氧下降或兩者兼而有之分型的（,心絞痛分型,勞力性心絞痛,初發(fā)型、穩(wěn)定型、惡化型、臥位型,自發(fā)性心絞痛,夜間心絞痛、變異性心絞痛、梗死后,心絞痛、臥位型、中間綜合癥,混合型心絞痛,心絞痛分型勞力性心絞痛,二種分型的關(guān)系,除了穩(wěn)定型勞力性心絞痛屬于穩(wěn)定性心絞痛外，其他均為不穩(wěn)定性心絞痛。,二種分型的關(guān)系除了穩(wěn)定型勞力性心絞痛屬于穩(wěn)定性心絞痛外，其他,分型的意義,用藥的原則是不一樣的。,如勞力性的,B,受體阻滯劑效佳，而自發(fā)性的不能用,B,受體阻滯劑

5、。,不穩(wěn)定性心絞痛要加強(qiáng)抗血小板、抗凝和強(qiáng)化穩(wěn)定斑塊治療。,分型的意義用藥的原則是不一樣的。,加拿大心臟學(xué)會的勞力性心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（,CCSC,),_,分級 特點(diǎn),級 一般日常活動(dòng)例如走路，登樓不引起心絞痛，心絞,痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí),級 日常活動(dòng)輕度受限、心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、,餐后行走、冷空氣中行走，逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活,動(dòng),級 日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走,時(shí),級 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng),，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作,加拿大心臟學(xué)會的勞力性心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層,心絞痛類型 發(fā)作時(shí),ST,持續(xù)

6、肌鈣蛋白 下降幅度 時(shí)間,T,或,I ,低危 初發(fā)、惡化勞力型,=1mm 1mm 1mm 20mim,升高,心絞痛,B:,梗死后心絞痛,不穩(wěn)定性心,注意,1,、陳舊性心肌梗死患者起危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級，若心絞痛是由梗塞區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。,2,、左心室射血分?jǐn)?shù),(LVEF)40%,，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組,3,、若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心衰，二尖瓣返流，嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?(SBP=90mmHg),，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。,當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸,類,注意1、陳舊性心肌梗死患者起危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級，若心絞痛是,心絞痛的檢查方法,心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心臟,B,超,血管造影,核素

7、掃描,特異性心肌酶學(xué),心絞痛的檢查方法心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖,心電圖,未發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn),心電圖正常,有,ST,段和,T,波的異常及陳舊性心肌梗塞的心電圖表現(xiàn),發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn),心電圖正常,ST,段壓低有,T,波低平或倒置,變異型心絞痛發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為,ST,段的抬高,心電圖未發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn),心電圖,有,ST,段和,T,波異常問題,有,ST,段和,T,波的異常無心絞痛病史有以下幾種可能：,是冠心病癥狀不典型,不是冠心病但是其他心臟病,即不是冠心病又不是其他心臟病,心電圖有ST段和T波異常問題有ST段和T波的異常無心絞痛病史,理論上講，心絞痛的,ST,與,T,波改變是不可能持續(xù)存在的，因心絞痛是一過性

8、的缺血所致，當(dāng)缺血恢復(fù)了心電圖也應(yīng)恢復(fù)，但缺血時(shí)間稍長，心肌會頓抑，心電圖就會較長時(shí)間恢復(fù)不了；還有本身是冠心病由于存在心肌損害或冬眠也會出現(xiàn)心電圖改變。,理論上講，心絞痛的ST與T波改變是不可能持續(xù)存在的，因心絞痛,Wellens,綜合癥,T,波兩種不同的表現(xiàn)形式,Type 1,Type 2,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou MedicalCollege,Wellens 綜合癥 T波兩種不同的表現(xiàn)形式 Type 1,應(yīng)對方法,查心超 看有無心臟器質(zhì)性改變,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或評價(jià)他的運(yùn)動(dòng)能力,造影,在沒有造影條件的時(shí)候，做到前二點(diǎn)就夠了，退一步說就是冠

9、心病他也沒危險(xiǎn)性，米只要處理他的危險(xiǎn)因素就夠了。,應(yīng)對方法查心超 看有無心臟器質(zhì)性改變,心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖“正常”,確實(shí)正常 可能缺血的血管小，供血范圍小于心電圖探查的局限性造成的。,有異常你以為在發(fā)作時(shí)查心電圖，其實(shí)不是。,心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖“正?！贝_實(shí)正常 可能缺血的血管小，供血范,動(dòng)態(tài)心電圖,優(yōu)點(diǎn)，能看到缺血總負(fù)荷,缺點(diǎn)，探查的范圍有限,注：無心絞痛病史的,ST,段或,T,波改變要結(jié)合臨床，除非,ST,段壓低很明顯,動(dòng)態(tài)心電圖優(yōu)點(diǎn)，能看到缺血總負(fù)荷,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),適應(yīng)癥,懷疑有冠狀循環(huán)機(jī)能不全，,臨床癥狀不典型或無臨床癥狀，,平靜心電圖無,STT,改變，,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)癥,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥,近期

10、內(nèi)心絞痛頻繁發(fā)作及不穩(wěn)定心絞痛；,休息心電圖已有明顯缺血性改變或有心肌梗塞改變者；,急性心肌梗塞；,心臟明顯擴(kuò)大并有心力衰竭者；,嚴(yán)重心律失常及心動(dòng)過速；,高血壓患者，血壓,160,180,100,110mmHg,者；,急慢性心瓣膜病，心肌病及其它器質(zhì)性心臟病患者；,妊娠、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肺氣腫及患有其它嚴(yán)重疾病者；,年齡,65,歲、體弱及活動(dòng)不便者；,電解質(zhì)紊亂或服用強(qiáng)心甙類藥物者。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥近期內(nèi)心絞痛頻繁發(fā)作及不穩(wěn)定心絞痛；,心臟,B,超,能看到節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常或室壁瘤以及心功能狀態(tài)等。,有參考價(jià)值但這不能作為冠心病的診斷依據(jù),心臟B超能看到節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異?；蚴冶诹鲆约靶墓δ軤顟B(tài)

11、等。,心絞痛診斷,典型癥狀,心電圖依據(jù),核素檢查,造影,心絞痛診斷典型癥狀,心絞痛鑒別診斷,急性心肌梗死,心臟神經(jīng)官能癥,食道下端痙攣,其他,心絞痛鑒別診斷急性心肌梗死,心絞痛的治療,是什么性質(zhì)的心絞痛,危險(xiǎn)性評價(jià)如何,心絞痛的治療是什么性質(zhì)的心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛的治療,抗血小板抗凝,阿司匹林,+,波利維,+,肝素（低分子）,穩(wěn)定斑塊,他汀類藥、,ACEI,緩解癥狀藥,B,受體拮抗劑、硝酸酯類、鈣離子阻滯劑、萬爽力,不穩(wěn)定心絞痛的治療抗血小板抗凝,穩(wěn)定性心絞痛,一種抗血小板藥，不用抗凝藥,穩(wěn)定性心絞痛一種抗血小板藥，不用抗凝藥,改善預(yù)后的藥,阿司匹林,他汀類藥,ACEI,B,受體拮抗劑,改善預(yù)后的藥阿司匹林,改善癥狀的藥,B,受體拮抗劑,硝酸酯類,鈣離子阻滯劑,萬爽力,中藥,改善癥狀的藥B受體拮抗劑,