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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,綜合性腎臟保護措施,腎臟疾病進展到終末期腎病,(ESRD),階段給患者和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)，主要,ESRD,的治療費用高昂，所以如何防治腎臟疾病慢性進展受到全社會的關(guān)注。,ESRD,發(fā)病率：,糖尿病,(,增加最高,),占,50%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,急性腎臟病及其它,10%,國外報導(dǎo),腎小球腎炎,49%,糖尿病,25%,高血壓腎臟,9%,急性腎臟病及其它,10%,多囊腎,3%,馬兜鈴酸腎病,14%,(,國外稱中草藥腎病,),上海報導(dǎo),一、干預(yù)治療減慢腎臟病進展,推薦級別的治療方法,1,級,

2、(,最高級,),：基于一項或多項前瞻、隨機、,對照的大型臨床實驗的初步,分析。,2,級,(,中 級,),：基于對提供,1,級推薦的一項或,多項實驗再次分析，高質(zhì)量,病例對照研究或病人數(shù)相對,較少的隨機對照實驗。,3,級,(,最低級,),：基于觀察資料或腎病模型研,究。,1,、控制血壓,高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其一種結(jié)局。腎實質(zhì)病變合并高血壓，會引起腎動脈硬化，蛋白尿時，高血壓產(chǎn)生惡性循環(huán)，促進疾病進展，所以不論是高血壓引起腎臟疾病，還是腎臟疾病引起高血壓，顯然，高血壓是加重腎臟疾病的重要決定因素，是最終引起腎功能衰竭的危險因素。,腎臟病飲食限制,(MDRD),研究結(jié)果。,MDRD,試

3、驗結(jié)論,尿蛋白,1g/24h,平均動脈壓,(MAP),應(yīng),控制在,92(125/75mmug),以下,尿蛋白,1g/24h,，,目標(biāo)血壓控制在,125/ 75mmug,，對延緩腎臟病進展優(yōu)于常規(guī)目標(biāo)血壓,(135/85mmug),，所以降低目標(biāo)血壓，明顯延緩進展性腎病蛋白尿的增加。,（,3,）先天性多囊腎,(ADPKD),病人的,GFR,下降并不因血壓目標(biāo)值低而延緩，但在,GFR,喪失,50%,前開始治療會減慢疾病進展。,2,、評定血壓控制的方法,于早晨服降壓藥后，用血壓計測量坐位血壓。,3,、血壓分類,成人,(,18,歲,),血壓分類,JNC-,標(biāo)準(zhǔn),JNC-,標(biāo)準(zhǔn),1.,與,JNC-VI,

4、比較，增加高血壓前期的分類，將,2,和,3,高血壓合并,2.,慢性腎臟疾病，糖尿病的目標(biāo)血壓應(yīng),130/80mmug,4,、降壓治療,（一）非藥物治療,（,1,）限制鹽的攝取,（,2,）減肥,（,3,）飲酒者每日不超過,2,口,（,4,）避免鼻腔或眼滴入血管收縮藥,（,5,）避免用合成類固醇，大劑量雌激素,4,、降壓治療,（二）藥物治療,A,、現(xiàn)代第一線降壓藥,ACEI,、,ARB,、,CCB,、利尿劑、,受體阻斷劑、,a,受體阻斷劑（歐洲指南不放在第一線）,B,、聯(lián)用方法,ACEI,CCB,ACEI,利尿劑,ARB,利尿劑,受體阻斷劑利尿劑,4,、降壓治療,C,、美國（,JNC7,）,200

5、3.5,噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓，可單獨使用或聯(lián)合用藥；存在高危因素，應(yīng)選用,ACEI,、,ARB,、,CCB,、,受體阻斷劑。,2,種或,2,種以上降壓藥聯(lián)用以達到目標(biāo)血壓,140/90mmug,，糖尿病或慢性腎病,目標(biāo)水平,20,、,10mmug,以上（即,160/100mmug),，應(yīng)聯(lián)合用藥。,具體治療方案：,A,、初始降壓治療,低劑量,ACEI,飲食中限鹽,中劑量,ACEI,（起始劑量,2,4,倍）限鹽,中劑量,ACEI,限鹽利尿劑,ADPKD,應(yīng)避免使用利尿劑，因會促進囊泡生長，加劇腎功能惡化。,4,、降壓治療,B,、三聯(lián)治療（在上述治療未達到目標(biāo)值）,ACEI,利尿

6、劑,CCB,同樣血壓水平,ACE,CCB,降蛋白尿比單用一種好，優(yōu)點增加降血壓作,用，增加腎臟保護作用。,ND,CCB,（,合心爽、異搏定）擴出球小動脈擴入球小,A,CCB,D,CCB,：,a,、降低系統(tǒng)高血壓,降低腎小球內(nèi)高壓，對腎臟,有益。,b,、擴張入球小,A,擴張出球小動脈,增加腎小球,內(nèi)壓，對腎臟有害。,D,CCB,將血壓控制達目標(biāo)位，腎小球內(nèi)高壓改善，發(fā)揮腎臟保護效應(yīng)。,ACEI,利尿劑,阻滯,劑聯(lián)用有利于冠心病患者,ACEI,利尿劑,1,阻滯,劑，除降壓有利于治療前列腺肥大,ACEI,利尿劑可樂寧，推薦用于接受胰島素治療者（可樂寧不影響糖代謝）,4,、降壓治療,C,、,四聯(lián)治療,

7、ACEI,利尿劑,阻滯,劑,D,CCD,D,CCB,比,ND,CCB,降壓更有效,ACEI,利尿劑,阻滯,劑長壓定,長壓定可促進毛發(fā)生長，可使女性難接受，可加重蛋白尿，所以，僅用于獲得目標(biāo)血壓。,ACEI,利尿劑,阻滯,劑,1,阻滯,劑,加入,D,CCB,可增加這一組合的療效,ACEI,利尿劑,阻滯,劑可樂寧,阻滯,劑、可樂寧合用可引起心動過緩，但通常能耐受，加入,D,CCB,有增加組合的有效性。,4,、降壓治療,D,、首選,ACEI,（或,ARB,）利尿劑,未達標(biāo),CCB,血壓,目標(biāo)值,15/10mmHg15/10mmHg,scr,1.8mg/dl,ACEI(ARB)+HCTACEI(ARB

8、)+,速尿,血壓不達標(biāo),增用長效,CCB,（加至中等劑量）,用利尿藥目的利鈉,不要脫水，因,scr,會異常升高,5,于預(yù)治療區(qū)別,（一）,ACEI,治療（,1,級）,（,1,）,ACEI,有腎保護作用，并不依賴于它的降壓作用，主要與減少蛋白尿的作用有關(guān)。,（,2,）,ACEI,治療目的，,MDRD,研究，除多囊腎,患者外，病人蛋白尿控制目標(biāo)是,1g/24h,，,此時,GFR,下降最慢。,（,3,）腎功能損害時,ACEI,治療對腎功能障,礙的病人（,Scr,2.5mg/dl),，,ACEI,仍有,保護作用，因此,ACEI,在腎功能不全時,不是禁忌癥，但用藥量謹(jǐn)慎。,（,4,）,ACEI,治療出現(xiàn)

9、高鉀血癥，經(jīng)處理后,仍持續(xù)，最好停用，改,ARB,。,（,5,）,ACEI+,低蛋白飲食，可增強降蛋白尿,作用及延緩,GFR,下降。,（,6,）,ACEI+ARB,治療蛋白尿有效。,（二）糖尿病患者及血糖控制（,1,級）,1. 1,型糖尿病人糖化血紅蛋白目標(biāo)值是正常高限值的,2,個百分點以內(nèi),2. 2,型糖尿病病人糖化血紅蛋白的目標(biāo)值是正常的血糖化血紅蛋白值,（三）飲食治療,蛋白攝入（,1,級）,A,限制蛋白質(zhì)攝入可延緩腎病進展約每年,0.5ml/min,，,MDRD,研究表明低蛋白飲食的好處是對,GFR,在,12.555ml/min,的病人,B,低蛋白飲食可延緩蛋白尿的增加,C,低蛋白飲食可

10、減慢糖尿病腎病的,GFR,下降，延緩,1,型糖尿病大量蛋白尿的出現(xiàn)并延緩其進展,（,2,）鹽（,Nacl,）攝入（,2,級）,A Nacl,目標(biāo)值為,80120umol/d,，有研究：高鈉飲食可削弱,ACEI,或,CCB,的降蛋白的作用，高鹽攝入和利尿劑聯(lián)用可導(dǎo)致明顯低鉀血癥，促進腎病進展,B,當(dāng)病人不依從低鹽攝入可用利尿藥,（,3,）液體攝入（,2,級）,A MDRD,研究：大量液體攝入（高平均,24h,尿量和低平均滲透壓資料隨防）與腎病快速進展明顯相關(guān)，,CFR,下降與腎病進展一致。,B,有資料顯示：,24h,尿量,2.85L,的病人,CRF,下降為每年,1.01.5ml/min,高于,2

11、4h,尿量,4mg/dl,可開始,EPO,治療,（,6,）糾正低鉀血癥（全身有益,1,級，腎臟有益,3,級）,長期嚴(yán)重低鉀血癥病人 ，小管間質(zhì)疾病可引起進展性腎衰竭，長期低鉀血癥可能促進囊泡生長,（,7,）控制高磷血癥（全身有益,1,級，腎臟有益,3,級）,維持血磷在正常水平，可延緩腎病進展,（,8,）小劑量塞寧治療（全身有益,1,級，腎臟有益,3,級）,A,、促凝物質(zhì)增加可促進腎病進展，塞寧可削弱這一作用，但,ADPKD,病人可引起囊泡出血，或增加出血性中風(fēng)的危險性。,B,、塞寧不會削弱,ACEI,治療對心血管的益處。,C,、潘生丁,+,塞寧聯(lián)合治療在中風(fēng)預(yù)防可能比單用塞寧有有效。,二、腎保

12、護治療的指征,任何慢性腎病，而且有病情進展危險的病人，都有綜合治療措施。,推薦早期開始治療，尤其是腎保護治療，因為在蛋白尿或,GFR,下降出現(xiàn)前進行腎保護治療可能有效。,ACEI,、,ARB,、他汀類降脂藥或低蛋白飲食不適于孕婦。,二、腎保護治療的措施,原發(fā)性膜性腎病或狼瘡性腎炎必須采用綜合治療，在免疫抑制劑基礎(chǔ)上，要采取減少蛋白尿的其它輔助治療措施,先天性孤立腎或兒童期獲得孤立腎必須進行腎保護治療，因其蛋白尿進展和腎功能下降的危險性高。,三、不推薦腎保護治療措施,對很少或無腎臟病進展危險因素的腎臟,病患者，不推薦腎保護策略。,激素敏感微小病變（,MCD,）,孤立腎功能正常和成人獲得性孤立腎（

13、如腎移植捐獻者）,成人遺傳性腎炎，僅有鏡下血尿的臨床表現(xiàn)且血壓正常者。,三、不推薦腎保護治療措施,引起急性腎衰預(yù)計腎功能完全或接近完全恢復(fù)的腎臟病，如急性腎小球腎炎，慢性感染性腎小球腎炎（如心內(nèi)膜炎），梗阻性腎病，中毒或缺血引起的急性腎小管壞死，如,SCR,未恢復(fù)正?；虍惓５鞍啄虺掷m(xù)，推薦進行綜合治療。,以上不推薦的措施內(nèi)，最好作定期檢測。,WHO-ISH,高血壓治療指南,選擇抗高血壓藥物的原則,藥物,分類,強適應(yīng)癥,可能,適應(yīng)癥,禁忌癥,可能禁忌癥,利尿劑,心力衰竭，老年患者，收縮期高血壓,糖尿病,痛風(fēng),血脂異常，性功能旺盛男性,阻滯劑,心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常,心力衰竭，妊娠，糖尿病,哮喘和慢性阻塞肺部疾患、心臟傳導(dǎo)阻滯,血脂異常，運動員和體力充沛的患者，周圍血管病等,ACEI,心力衰竭，左心室功能異常，心肌梗死后，糖尿病腎病。,妊娠，高鉀血癥,雙側(cè)腎動脈狹窄,CCB,心絞痛，老年患者，收縮期高血壓,周圍血管疾病,心臟傳導(dǎo)阻滯,充血性心力衰竭,阻滯劑,前列腺肥大,糖耐量異常,血脂異常,直立性低血壓,ARB,ACEI,引起咳嗽,心力衰竭,妊娠，雙側(cè)腎動脈狹窄，高鉀血癥,