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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,危重病人的營養(yǎng)支持,為什么要進行營養(yǎng)支持,嚴重創(chuàng)傷或感染等應激后 ，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，腫瘤壞死因子、白細胞介素1、白細胞介素6等細胞因子大量釋放，導致蛋白質(zhì)分解增加，亦導致能量代謝增加，表現(xiàn)為CO,2,生成增多，氧耗增多。營養(yǎng)支持能供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強危重癥患者抗病能力。,為什么要進行營養(yǎng)支持,應該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的

2、分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥。,為什么要進行營養(yǎng)支持,腸黏膜具有屏障功能, 能阻斷腸腔內(nèi)的細菌、內(nèi)毒素進入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時, 腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素等即進入至淋巴管、門靜脈, 甚至全身。這一現(xiàn)象稱為腸道細菌易位( enteric bacterial trans􀀁locat ion)。由此可繼發(fā)全身炎癥反應綜合征( SIRS), 以至膿毒癥( sepsis)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。同時, 腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細胞的60%, 是個重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應。腸是應激時的一個中心器

3、官。胃腸道是MODS 的發(fā)動機, 腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。,營養(yǎng)支持的適應癥,1高代謝的病人: 嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷、 敗血癥。,2 胃腸道不能進食超過5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。,3 肺部疾病應用機械輔助呼吸的病人。,4 胃腸道功能減退、食欲差、進食量不足超過1周。,危重病人營養(yǎng)支持時間,當病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正后，即應開始營養(yǎng)支持，一般在2448小時進行。,危重病人營養(yǎng)支持的原則,1；給予的營養(yǎng)量應計算。,2,；,腸內(nèi)營養(yǎng)應是首選，在胃無張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應限制腸內(nèi)營養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。,3,；,當

4、胃腸道功能紊亂或進食量不足，應及早應用腸外營養(yǎng)。,危重病人能量補充原則,重癥患者急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則，20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被認為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標。但低熱量營養(yǎng)供給的時間稍長后, 所產(chǎn)生的負平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。,臨床營養(yǎng)支持的金標準,應用全營養(yǎng)支持, 首選腸內(nèi)營養(yǎng), 必要時與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用,營養(yǎng)支持的應用程序,需要營養(yǎng)支持,胃腸功能？,無 有,PN EN,胃腸功能合適？ 熱量合

5、適,有 無 可 否,試EN 繼續(xù) PN補充,耐受？,可 否,EN PN,營養(yǎng)支持的途徑,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持途徑,胃造瘺,腸造瘺,鼻腸,鼻胃,口服,腸內(nèi)營養(yǎng),選擇合適的喂養(yǎng)途徑,管飼喂養(yǎng),預測6周,否,是,鼻胃（腸）管飼,高度肺吸入風險？,胃腸造口術(shù),高度肺,吸入風險？,否,是,否,是,鼻胃管飼,鼻腸管飼,胃造口術(shù),空腸造口術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,（醫(yī)療食品）,medical foods，MF,勻漿制劑,大分子聚合,物腸內(nèi)營養(yǎng),配方,預消化,腸內(nèi)營養(yǎng),配方,特殊,腸內(nèi),營養(yǎng)配方,單體,腸內(nèi)營,養(yǎng)配方,勻漿制劑,特點：1正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）

6、去刺和骨后，用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；2口感良好，滲透壓不高，對胃腸無刺激；3可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過過所致的腹脹、腹瀉等等反應；4含有較多粗纖維，可預防便秘；5在醫(yī)院或家庭中均可長期使用，且無不良反應。,大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方,以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養(yǎng)制劑，含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維 ，可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。,大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方,標準型：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通過小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管，含有完整的

7、蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸 ，適用于多數(shù)病人。主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞） 安素（Ensure，雅培） 瑞素（Fresubin，華瑞） 立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）,大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方,高能量、高氮型高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ1g，適用于需補充大量蛋白質(zhì)的病人。主要制劑：瑞高（Fresubin 750 MCT，華瑞）倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）,大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方,含膳食纖維型特點：在標準型中加入從肉

8、、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。主要制劑：能全力（Nutrison Multi Fibre，紐迪希亞） 瑞先（Fresubin Energy Fibre，華瑞,預消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方,含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養(yǎng)素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來源的 MCT和LCT，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。這類配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。,預

9、消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方,1、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方特點:（1）蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨基酸； （2）糖來源于多聚糖或雙糖； （3）脂肪來源于植物油； （4）組成分子量最小，滲透壓高。主要制劑：維沃（Vivonex TEN，北京諾華） 愛倫多（Elental，日本味之素）,預消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方,2、以肽類為基礎(chǔ)的配方特點:（1）氮源為雙肽或三肽； （2）脂肪主要來源于植物油； （3）糖主要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞） 百普力（Peptison，紐迪希亞） 立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）,特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方,為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機體對

10、某一營養(yǎng)素的需求增加或機體限制某一營養(yǎng)素的攝入，而設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)配方稱為疾病特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方。,特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方,1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持。如Hepatic- Aid，Travasorb Hepatic等。,特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方,2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人

11、。目的是通過提供適合腎衰竭代謝特點的營養(yǎng)物質(zhì)，使體內(nèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產(chǎn)物的負荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專用），Amin-Aid，Travasorb Renal等。,特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方,3、糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng)配方主要涉及碳水化合物來源和脂肪構(gòu)成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養(yǎng)液在胃內(nèi)的排空速度。如：瑞代（Fresubin diabetes，華瑞） 安素益力佳（GLUCERNA，雅培） 立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）,特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方,4、肺疾患用腸內(nèi)

12、營養(yǎng)配方特點是脂肪含量較高，糖類含量很低，蛋白質(zhì)含量應足以維持瘦體組織（lean body mass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。5、高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)配方適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。6、癌癥病人營養(yǎng)配方這種配方添加了-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。如：瑞能（Supportan，華瑞）7、嬰兒腸內(nèi)營養(yǎng)配方仿造人乳設(shè)計，以確保嬰兒正常的生長發(fā)育。如Nutramigen，Pregesti

13、mil等。,單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方,由單一營養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營養(yǎng)配方稱為單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方。臨床上，常用以增加某一營養(yǎng)素的含量或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)配方進行個體化設(shè)計。1、蛋白質(zhì)配方氮源為氨基酸混合物、蛋白質(zhì)水解物或整蛋白，適用于創(chuàng)（燒）傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-Mix RDP，Pro Mod，Gerval等。,單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方,2、脂肪配方原料包括長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如 Microlipid，Lipomol 等。MCT的熱值為8.4

14、kcal/g，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。3、糖類配方原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、Nutrisouse CHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。4、維生素及礦物質(zhì)配方如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質(zhì)）等。,吃哪個呢？,百普力,能全力,瑞能,瑞素,瑞代,瑞先,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,1）短腸綜合癥：空腸1m、回腸200,10）增加腹部并發(fā)癥風險,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,1）,管道堵塞 7）急性鼻竇炎,2） 腹瀉 8）腹脹

15、,3） 惡心嘔吐 9 ）喂養(yǎng)管周圍瘺或感染,4） 胃潴留 10 ）食物固化,PH5.0,5) 代謝紊亂 11 ）腸梗阻,6）急性中耳炎 12 ）誤吸或吸入性肺炎喂 養(yǎng)管粗細和放置位置 體位 量,腹瀉,腹脹,腸蠕動亢進,1.纖維攝入不足,2.快速灌注,3.微生物污染,4.高滲配方,5.碳水化合物吸收不良,6.不耐受乳糖,7.脂肪吸收不良,8.胃排空迅速,9.冷的配方,與管飼,喂養(yǎng)有關(guān),應用含纖維配方,灌注速度由低到高,衛(wèi)生規(guī)范的操作,盡可能用等滲配方,應用水解程度更高的配方,應用不含乳糖的配方,應用低脂配方,延緩胃排空,將配方稍加溫,腹瀉,腹脹,腸蠕動亢進,與管飼,喂養(yǎng)無關(guān),1.同時進行的藥物治

16、療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等,2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。,3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等,停用可能會引起腹瀉的藥物,應從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。,3.,必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng),惡心,嘔吐,1.胃滁留,2.快速灌注高滲配方,3.配方脂肪成分過高,4.不耐受乳糖,5.腸內(nèi)配方的氣味,灌注速度由低到高,用低脂配方,脂肪熱量2周,預計時間2周,中心靜脈,外周靜脈,腸外,營養(yǎng)制劑,（,糖類,蛋白質(zhì),（氨基酸),脂肪,維生素,微量元素,礦物質(zhì),腸外營養(yǎng)制劑的種類,葡

17、萄糖溶液,葡萄糖是人體主要供能物質(zhì)，它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質(zhì)合成代謝所必須的物質(zhì)。是紅細胞、白細胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)所必所必需的能量物質(zhì)，配方中應用高濃度葡萄糖一般占總能量的60%-70%，補充100g/d可起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，一般情況6-8g/kg.d 。由于機體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快，即可發(fā)生高血糖。超量補充葡萄糖，多余的糖可能轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積在組織內(nèi)，引起脂肪變性。,蛋白質(zhì)（氨基酸）,包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，維持正氮平衡，促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織愈合及合成酶和激素，也可提供能量。補充氨基酸必須注意氨基酸的成分與含氮

18、量及患者的耐受程度。一般為0.15-0.2g/(kg.d)。,18AA,普通氨基酸,包括除谷氨酰胺和天門冬酰胺之外的其他18種氨基酸。,15AA(肝胺),其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）較少。支鏈氨基酸能直接在骨骼肌中代謝。,3 氨基酸1L輸注速度1012小時,9AA（腎胺）,包括8種必需氨基酸和組氨酸，,用于治療腎功能不全病人。機理：使腎衰病人體內(nèi)潴留的BUN被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥。,3AA,支鏈氨基酸，用于嚴重肝功能損害，肝性腦病,谷氨酰胺,Gln是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用

19、：,1.它是人體蛋白質(zhì)與氨基酸的重要來源，對不能進食的患者尤為重要；,2.它是腸黏膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，是防止胃腸道衰竭的重要營養(yǎng)素，對避免及恢復腸絨毛萎縮、增強免疫功能有顯著作用；,3.它是迄今為止用來判斷機體是否發(fā)生胃腸功能衰竭唯一可靠的指標，機體發(fā)生胃腸功能衰竭時，血中谷氨酰胺水平下降。,Gln在水溶液中不穩(wěn)定，通常需現(xiàn)配現(xiàn)用。,脂肪乳,脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）。,脂肪供能應占總熱量比例15，非蛋白質(zhì)能量的30 50%。成人需要量11.5g/kg. 脂肪乳劑1.5L,2.最終葡萄糖濃度5.0，PH5.0脂肪乳劑穩(wěn)定性破壞,

20、4.鈉+鉀總濃度150mmol/L 鈣+鎂4,5.含有足夠的氨基酸,腸外營養(yǎng)適應癥,胃腸道功能障礙或衰竭的患者，凡患者存在營養(yǎng)不良，或估計2周內(nèi)無法正常飲食者，都有腸外營養(yǎng)的指證。許多外科情況，例如營養(yǎng)不良者的圍手術(shù)期、癱瘓、大面積燒傷、炎性腸道疾病、克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎，重癥胰腺炎等病程多長達1月以上，過早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)可能時病程加重。,腸外營養(yǎng)禁忌癥,嚴重循環(huán)、呼吸功能衰竭，嚴重水、電解質(zhì)平衡紊亂，肝腎功能衰竭者,確為不可治愈，盲目拖延時間者,有腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥者，及早過渡,一般情況好，估計需腸外營養(yǎng)少于5天者,需急診手術(shù)者,預計腸外營養(yǎng)并發(fā)癥危險性大于其益處者,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及對策,1.

21、置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、血腫、損傷胸導管、動脈、神經(jīng)、空氣栓塞，導管脫出、折斷、堵塞。技術(shù)問題,2.感染并發(fā)癥：常見：導管性敗血癥。導管置入，營養(yǎng)液配置，輸入中是否足夠無菌，營養(yǎng)液本身是良好的培養(yǎng)基。嚴格無菌操作，根據(jù)導管培養(yǎng)，血培養(yǎng)運用抗生素。,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及對策,3.代謝性并發(fā)癥,液體量超負荷-心肺衰竭,糖代謝紊亂：低血糖反應(停用高滲葡萄糖后發(fā)生-用等滲溶液過渡)；高血糖反應（治療前胰島素不足狀態(tài)，輸入過快過多，患糖尿病，感染-速度逐步遞增，補充外源性胰島素）高滲性非酮性昏迷（高血糖未及時發(fā)現(xiàn)及控制，大量利尿，脫水，最后昏迷-立即給于大量低滲鹽水糾正高滲環(huán)境，同時加用適量胰島素以降低

22、血糖，防止過量造成腦水腫）,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及對策,肝臟損害：長期大劑量應用可損害肝臟去除誘因，護肝治療，運用支鏈氨基酸和中鏈甘油三脂,酸堿平衡失調(diào)，主要是代酸，腎衰者可能代堿,電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低磷-監(jiān)測補充,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及對策,4.腸黏膜萎縮，細菌移位-運用谷氨酰胺，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。,總結(jié),選擇腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或者兩者聯(lián)合應用，在很大程度上取決于患者胃腸道功能和對營養(yǎng)供給方式的耐受程度。腸內(nèi)外營養(yǎng)最關(guān)鍵和最重要的原則是嚴格控制適應癥，精確計算營養(yǎng)支持的時間和量，合理選擇營養(yǎng)支持的途徑。,In the end of the class, Id like to share a piece of aphorism with you,這周六開會：各位員工，開會之前我先說說藥家鑫這個案子，今天上午他被判處了死刑，這就是藥家鑫的下場，好了，再回到會議中來，昨天有誰提出要加薪(藥家鑫)，今天再確認一下，有木有，有木有，此刻所有員工鴉雀無聲！ 馬加爵，已斃了！藥加鑫，判死刑！加爵、加薪都是要不得的，只有加班是最安全,